眼科临床带教的实践经验总结

　　临床实习，是一个医学生踏上从医之路关键的一步，是将理论与实践相结合的重要环节，也是培养对医学感性认识及临床思维的重要阶段。眼科学是一门实践性较强的临床课程，其专业性强，局部解剖精细，临床操作精巧细腻，在临床诊疗过程中还需要特殊的仪器.对于眼科实习生来说，想获得很好的实习效果，除了自己的努力，与带教老师的指导息息相关，现将眼科带教的体会报道如下。

　　1 横式教学与纵式教学相结合
　　
　　所谓横式就是让学生对某一项检查有一个全面的学习，如裂隙灯检查。首先让学生了解仪器的原理，基本使用方法，及使用过程中的注意事项，然后在临床工作中，让学生练习使用裂隙灯，如患者的姿势，裂隙灯先后左右的移动，光带宽窄的使用等，在掌握基本使用方法后，向其讲授所见到的典型体征，例如翼状胬肉：即球结膜的异常增生、肥厚，并延入角膜缘，伴充血或不伴充血，多数位于鼻侧，也有少数位于颞侧；白内障：即晶体的浑浊，在学生能认识是否是白内障之后，再教其辨别晶体浑浊的类型，如皮质混或者核混或者后囊混，老年性、外伤性或者代谢性等。通过此种方法，可以让学生对某一检查，某一阳性体征有比较全面的认识，达到宽度上的理解。

　　纵式就是对于某一具有典型特征的病例，让学生从患者的主诉，所述的所有症状，及临床中表现出的阳性体征，辅助检查的阳性结果，诊断名称，鉴别诊断，治疗，预后情况，及预防措施有一种深入的了解。如临床中常见的中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central screw liquid chorioretinopathy,简称中浆CSC）：是由于视网膜色素上皮层功能损害引起的黄斑部疾病，多见于25~45岁的男性青壮年，90%为单眼发病。患者主诉为视物变形或视力下降，眼底镜下会有强反光轮，OCT图象黄斑会有典型的色素上皮层的隆起，一般该病具有自限性，部分患者易复发，病程迁延.实习生遇见这样一个典型患者就会印象深刻，从其发病特点一直到预后，会有比较系统的掌握，达到了深度上的学习。通过对各种疾病系统的深层次的积累，眼科实习结束时，每个实习生对眼科基本疾病都有了较深的认识，能进行常见病、多发病的简单诊断及治疗，能圆满地完成眼科实习任务。

　　在这种结合方式中，安排学生门诊实习一段时间，即所谓的横式教学，让学生对眼科基本检查，如眼底镜、眼底照相、OCT、血管造影等有基本的了解，对某一体征如角膜后KP、房水浑浊、白内障有一种宽面的理解，再安排病房一段时间，即所谓的纵式教学。跟随带教老师查房，询问病史，可以2~3人一组，相互补充，修改医嘱，对某一个特定疾病的发生发展变化及诊断治疗的过程有比较深刻的认识。在这种横式纵式相结合的教学模式中，使实习同学对眼科的理论知识有较好的掌握，尤其是对常见病，多发病的学习有很大的帮助，实习同学能较好的完成在眼科这一特殊科室的实习任务。

　　2 学习与练习相结合
　　
　　眼科属于外科系列，有许多的临床小操作，如泪道冲洗，结膜囊冲洗，角膜异物剔除术，霰粒肿、麦粒肿切除术等。首先让实习生集中观看操作录像，在临床中带教老师先现场示范，并详细讲解步骤要领，实习同学观、听、问，观看带教老师的操作方法，聆听带教老师的讲解，不明白的可以直接询问；一定时间学习后，实习学生边操作边解释，带教老师观、听、问，观摩实习学生的操作是否准确到位，听实习学生的讲解是否正确合理，还可以现场发问，能得知同学对该操作的掌握程度，也起到督促的作用。在这种放手不放眼、相互交流的学习过程中，使学生操作规范、正确，提高了学生学习的效率，也提高了对临床眼科学习的积极性，在出科考核中，学生对眼科的基本小操作都有了很好的掌握，取得了较好成绩。

　　3 中文英文相结合
　　
　　医学科研的每一个成果，临床工作的每一步跨越，都是全世界医者共享的资源，医学无国界，经济全球化的今天，医学全球化也早已在医界盛行。与此同时医学英语便是一名医生获取最新知识、了解最新进展必不可少的工具。英语是大学的必修课，实习生在走出校园之后往往会忽略英语的学习。在我们眼科带教中，我们将医学英文杂志、英文刊物、英文论文及一些学习价值较高的论文的英文摘要推荐给实习同学。日常带教中我们更注重眼部结构、常见疾病名称、典型症状、体征英文翻译的教学，并现场模拟英文诊疗场景。一名同学扮演患者，一名实习学生扮演医生，全程英文就诊；一个用英文表述病情，另一个用英文进行简单诊疗，以此锻炼实习同学医学英语的听说读写能力，延伸实习生课堂英语的学习，更是对医学英语学习习惯的培养，为以后从医生涯中文献阅读、文献检索、论文撰写、科研学术的钻研打好基础。

　　4 学习与考核相结合
　　
　　考试对于学生并不陌生，但是走出校园踏上临床，少了专职教师的监督，部分学生可能会有放松心理。我们每周五下午组织一次理论考核，从出科考试题库中随机抽取一套题，让学生在规定的时间内交卷，当然成绩的多少不是主要的，重要的是起到督促学习的作用。除此之外，我们还组织眼科专科检查比赛，让学生接诊患者，并进行眼科专科检查，最后由带教老师评阅，看谁查的正确、谁查的详细、谁查的全面。还有病例书写比赛，病例具有明确的格式及书写规范，在医疗环境异常严峻的今天，一份正确、规范、全面、实事求是的病例，是对医生自己负责，也是对患者负责的表现。通过带教老师对病例的点评，实习生都会养成良好的病例书写习惯，在经过2~3次点评后，学生病例基本一次性通过病例质量检测，也为以后临床中严谨、规范、实事求是的行医作风奠定基础。

　　5 眼科与全科相结合
　　
　　眼科属于五官科的分支，一些疾病的容易被内外科误诊，例如，患者某，女，58岁，因为头疼、恶心、呕吐，就诊于我院急诊科，被消化内科收住院。住院治疗7天后，症状没有好转，眼科会诊后诊断为急性闭角型青光眼，转入眼科治疗。青光眼作为眼科的常见致盲性眼病具有不可逆性，而此时患者视力已下降为光感，大大延误了青光眼的诊疗时机。

　　也有些全身疾病可以引起眼部并发症。眼底视网膜动脉是人体唯一可以在活体上用肉眼看见的动脉，这一特点对于高血压患者来说尤其明显。高血压可以造成全身小动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官发生缺血、缺氧，功能受损；形成动脉粥样硬化，容易造成血管出血、血栓，还可形成动脉瘤，一旦血压骤升，血管瘤就有破裂出血的危险,所以眼底动脉的异常表现不仅仅表示眼底的病变，更重要的是反应全身血管的健康状况。

　　糖尿病也是一种全身性疾病，某患者，女，45岁，农村人，因视物不清两年来诊，否认高血压、糖尿病史，双眼视力0.1,矫正不提高，眼底检查发现大量的微血管瘤，硬性、软性渗出，黄斑水肿明显，黄斑周围新生血管芽形成，遂即内科会诊血糖结果为 23.0mmol/L,像这种首诊于眼科的糖尿病患者并不在少数，但是往往此时糖尿病病程已较长，对全身各器官已造成了不可逆的影响，增加了治疗难度，也大大影响了病人往后的生活质量。

　　通过这些特殊病例的学习，实习生会更加深刻的体会到眼科与其他学科的联系。实习眼科的同学可能在以后只有极少数成为眼科医生，大部分还是就职于临床其他科室，通过这些非常典型，非常难忘的眼科病例的学习，让他们在以后的工作中，最大限度的减少与眼科相关的疾病的误诊率，更好的执行会诊制度，能更加注重各个学科之间的联系，更加注重各个科室之间团结协作，以良好的临床思维服务每一位患者。

　　参考文献：

　　[1] 郭长梅，胡丹，王雨生，等。眼科学临床实习带教体会[J].西北医学教育，2007,6（15）：558-560.
　　[2] 朱新民。中医眼科实习生临床带教体会[J].中医药临床杂志，2012.
　　[3] 赵堪兴，杨培增。 眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008:206-207.
　　[4] 叶任高，陆再英。 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006,247-251.