后路内固定病灶清除椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核

　　近年来，随着人口急剧增长及流动性增加，受生活习惯的影响以及耐药结核(尤其是耐多药结核)的出现与扩散，目前全球结核病患者每年新增 800万 ～1 000 万。骨结核中脊柱结核发病率居首位，占全身骨与关节结核 50% 左右。随着对脊柱结核研究的不断深入，手术方法以及内固定技术的不断提高，脊柱结核的外科治疗发展迅速。2006 年 1月 ～2011 年 6 月，我科采用一期后路内固定、病灶清除、椎体间植骨融合治疗 58 例胸、腰椎结核患者，取得良好的效果，报道如下。

　　1 材料与方法

　　1． 1 病例资料 本组 58 例，男 34 例，女 24 例，年龄 22 ～58(37. 5 ±6. 5)岁。术前均行 X 线、CT、MＲI检查并进行评估。其中单节段胸椎结核 22 例，多节段胸椎结核 6 例(T5 ～ 61 例、T9 ～ 102 例、T11 ～ 122例、T8 ～ 121 例)，单节段腰椎结核 24 例，多节段腰椎结核 6 例(L1 ～ 21 例、L4 ～ 52 例、L3 ～ 51 例、L5～ S11例、L4～ S11 例) 。病程 3 ～ 28 (9. 56 ± 6. 74) 个月。

　　所有患者均以腰背部疼痛为首发症状。32 例有不同程度的神经功能障碍及后凸畸形，其中 22 例后凸角 ＞30°。30 例有椎旁冷脓肿，其中 16 例合并有巨大腰大肌、骼窝冷脓肿。

　　1． 2 术前准备 常规进行血常规、血沉、C-反应蛋白及影像学检查，患者均排除活动性及急性粟粒性肺结核。均予异烟肼 300 mg、利福平 450 mg、乙胺丁醇 750 mg、吡嗪酰胺 750 mg 晨起空腹顿服，四联联合强化用药 2 ～ 6 周，同时口服或静滴护肝、维生素类及营养支持药物。待结核中毒症状减轻、一般状况改善、体温正常或仅有低热、抗结核后血沉 ＜40mm /1 h 或明显下降、合并糖尿病或高血压经治疗控制在允许范围内，再进行手术。

　　1． 3 手术方法 胸段脊柱结核患者取俯卧位，结合影像学资料，以病变椎体为中心作后正中切口，暴露病变节段上下各 1 ～2 个节段，根据病灶位置经一侧小关节突或椎弓根进入椎体前方行病灶清除。为了便于病灶清除，可适当增加肋骨内侧切除长度，必要时切断入路侧 T11以上的神经根，以利于术野的显露(术中切忌牵拉胸髓)。全椎板切除显露椎管者，先经椎弓根做一侧临时固定，防止由于脊柱不稳导致脊髓进一步损伤。椎旁有脓肿形成者，用硅胶管吸出脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除干酪样坏死组织及结核性肉芽组织。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状，再将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上，并同时注入异烟肼和链霉素。腰段脊柱结核患者取俯卧位，以病变椎体为中心作腰椎后正中切口，于上下正常椎节置入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻重从一侧或两侧进入，切断横突基部，紧贴椎体侧面骨膜下剥离，如果上下椎间盘有破坏，则应显露相应的神经根后牵开，将椎体前缘及破坏的椎间盘切除，同时潜行清除椎体中央病灶。对病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊，则切除一侧椎弓根，刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质，用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出，如果合并椎旁脓肿可同时清除。病灶清除后反复冲洗，对后凸畸形者通过内固定系统矫正。椎体内病灶用刮匙搔刮至肉眼正常骨面。生理盐水反复冲洗伤口并注入异烟肼、链霉素行局部化疗，椎体间植入修整后的自体骨或同种异体骨，后路锁紧钉棒，必要时行椎板间、横突间植骨。椎体间植骨融合大部分取自体髂骨移植，一部分使用钛笼融合固定。

　　1． 4 术后处理 所有患者术后继续抗结核治疗 12个月，卧床 3 个月，定期复查生化指标，并摄片了解植骨融合和内固定情况。半年内避免过度弯腰活动。

　　1． 5 观察指标 手术时间，术中出血量，植骨融合情况，后凸畸形矫正度数;并根据 JOA 评分标准评价临床疗效。

　　2 结果

　　手术时间平均(190 ± 15. 24)min，术中出血量平均(380 ± 19. 88) ml。术中无主要血管、神经损伤，无严重并发症发生。所有患者均安全度过围手术期。JOA 评分:优 39 例，良 11 例，可 7 例，差 1例，优良率为 86. 2%。后凸 Cobb 角从术前 8° ～48°矫正到 0° ～ 14°。1 例出现结核脓肿复发，再次清创、持续负压引流后治愈。患者均获随访，时间 6 ～48(25. 14 ± 6. 40)个月，一般情况明显改善，血沉于首次随访期间 56 例恢复正常，植骨融合及内固定良好。无结核病变复发、内固定松动、断裂及明显矫正度丢失等严重并发症发生。58 例植骨全部确定融合。典型病例见图 1、2。【图略】

　　3 讨论

　　近年来我国脊柱结核发病率居高不下，胸腰椎结核因并发症多、致残率高而备受关注。多数专家认为，在正规化疗基础上对有适应证的脊柱结核患者进行积极的手术治疗，可以有效地缩短其治疗周期，促进结核病灶治愈，降低致残率，提高患者生活质量。胸腰椎结核的手术治疗基于脊柱的三柱理论，脊柱前后路病灶清除加植骨及内固定术式是治疗脊柱结核较常用术式，但前后路联合手术需时长、创伤大、术中需更换体位，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可导致结核感染的扩散。一些学者认为单纯后路术式破坏了脊柱的前中后三柱，植骨不融合进一步加重了脊柱的不稳，不利于病灶的愈合，且后方入路显露局限，视野及操作空间狭小，病灶清除不彻底，造成后部结构的破坏，加重脊柱不稳。后凸畸形者后路植骨受到张力作用，植骨不融合致假关节的发生率较高，仅适用于后柱结核并伴有截瘫的病例。但随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，后方入路在脊柱结核的治疗中，取得了良好的效果。

　　自 2006 年我们进行了单纯后路术式的尝试，通过多年的随访并没有出现传统观点所担心的并发症，所以手术例数逐渐增多。相关文献发现，后路术式能在同一切口内完成病灶清除、植骨融合以及钉棒内固定，节约了手术时间、减少了伤口感染概率以及患者术中出血量，并缩短了住院时间。后路术式之所以未导致脊柱失稳，可能因为后路置入修整后的骨块，椎板、小关节间及棘突间植骨本身重建了脊柱三柱，同时保留的亚健康骨组织经正规抗结核治疗后转为正常骨组织，为脊柱的稳定提供基础。但需要注意的是，该术式由于是从后路经小关节突行病灶清除，脊髓不可避免地会暴露于术野，对于胸髓一定要避免牵拉，即使轻微的牵拉也可能出现下肢的运动功能障碍。同时应防止硬脊膜破裂，病灶内毕竟有大量的结核杆菌，硬脊膜破裂后很容易导致结核杆菌的扩散，出现如结核性脑膜炎等严重的并发症，甚至会出现结核杆菌的全身播散。

　　此外对于椎旁脓肿较大患者由于椎体前方的血管与脓肿壁粘连，在病灶刮出时需谨慎。该术式对术者要求较高，术者必须具备前后路联合术式的能力以及后凸畸形矫形的能力，需精确掌握脊柱解剖结构。

　　对于多椎体病变(非跳跃性)目前一期前后路联合手术应用较为广泛，但我们亦进行了单纯后路一期病灶清除、椎体间植骨融合内固定术的尝试，发现单纯后路手术对多节段前方病灶的清除无技术障碍，且具有创伤小、手术时间短、一期可有效固定并矫正畸形的优点，不过这种效果是在严格的病例选择基础上取得的，因为对多节段结核该术式不能象前路手术一样在直视下清除病灶，彻底清除病灶较困难。因此我们认为单纯后路手术对多椎体病变(非跳跃性)主要适用于以下情况:①病变主要位于后方者，周围脓肿较少者，尤其椎管内有肉芽肿者;②有后凸畸形者;③后方植骨能够达到目的者。

　　本研究由于样本量较小，只是有限的经验总结，仍需更多的样本量及大量的随访资料来探讨此术式的适应证。

　　参考文献:

　　［1］ Chhabria M，Jani M，Patel S． New frontiers in the therapy of tuber-culosis:fighting with the global menace［J］． Mini Ｒev Med Chem，2009，9(4) :401 － 430．
　　［2］ Mukhtar A M，Farghaly M M，Ahmed S H． Surgical treatment ofthoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion andposterior instrumentation［J］． Med Princ Pract，2003，12(2):92 －96．
　　［3］ 金大地． 化疗和外科干预并重，进一步提高脊柱结核治疗水平［J］． 中华骨科杂志，2005，25(2):65 －67．