重症监护室患者CRBSI预后危险因素分析

　　中心静脉导管在危重症患者的治疗与抢救中得到广泛应用，是安全输液，特别是血液透析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗方法的重要依赖途径[1].目前，中心静脉导管相关性血行感染（ central venous catheter related bloodstream in-fection,CRBSI） 是造成院内感染的因素之一。CRBSI增加了患者的病死率，对患者的预后构成严重威胁。

　　积极寻找降低 CRBSI 发病率以及死亡率的方法是医学界关注的热点[2].本组研回顾性我院重症监护室患者 CRBSI 的临床资料，分析 CRBSI 预后的危险性因素，以期为增加 CRBSI 治愈率提供参考依据。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 基本资料： 纳入病例为 2011 年 1 月至 2013 年 1月我院重症监护室收治且确诊为 CRBSI 的 51 例患者。其中男性 37 例，女性 14 例，年龄 48~72 岁，平均年龄为 61.7 岁，入住重症监护室时的 APACHE II 分数为 11~39,平均 APACHE II 分数为 22.98.以上患者均满足美国感染病协会以及疾病控制预防中心制制定的《血管内导管相关感染处理指南》中关于 CRBSI 的诊断标准[3].

　　1.2 研究方法： 采用回顾性研究的方法采集与分析患者的以下资料： ①导管内血培养、外周血培养以及导管尖端培养结果； ②总住院时间与重症监护室时间； ③导管留置时间、留置部位、感染症状出现至导管拔出时间； ④CRBSI 患者的各种临床症状以及各项检查参数。

　　1.3 统计学方法： 所获数据应用 SPSS17.0 版统计软件予以分析，计数资料的分析采用 t 检验，计量资料的分析采用 t 检验，以 P<0.05 为结果具统计学差异，将单因素分析中 P<0.05 的数据纳入多因素 Logistic 回归模型，分析与筛选预后的高危因素。

　　2 结 果
　　
　　2.1 导管留置位置： 本组病例所应用的静脉导管均为双腔抗菌型导管（ 美国 ARROW 公司生产） .留置位置： 锁骨下深静脉 23 例，占 45.10%; 颈内静脉 22 例，占 43.14%; 骨静脉 5 例，占 9.80%; 轴静脉 1 例，占 1.96%.

　　2.2 病原菌培养结果： 革兰阴性菌 34 例（ 66.67%） ,其中主要为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌； 革兰阳性菌 17 例（ 33.33%） ,主要为金黄色葡萄球菌。见表 1.【1】

　　
　　2.3 CRBSI 患者分组情况与高危因素分析
　　
　　2.3.1 分组： 51 例 CRBSI 患者的主要临床表现为高热，其中 8 例高热且合并血流动力学不稳定，占总例数的 15.69%.51 例患者中，其中存活 39 例，死亡 12 例，死亡率为 23.53%,依据最终转归将患者分作存活组39 例与死亡组 12 例。2.3.2 存活组与死亡组基本情况对比： 死亡组患者平均年龄（ 75.91±21.31） 大于存活组患者平均年龄（ 56.82±16.21） 岁，可见统计学差异（ χ2= 5.298,P < 0.05） ,死亡组感染症状出现至导管拔除时间间隔明显长于存活组（ χ2= 7.872P<0.05） 两组患者的性别构成、APCHEII 分数、总住院时间、重症监护室入住时间等基本情况未见统计学差异（ P>0.05） ,见表 2.【2】

　　
　　2.3.3 两组患者临床生化检查指标比较： 存活组与死亡组在在谷草转氨酶、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异（ P<0.05） ,其余检测指标未见统计学差异（ P>0.05） ,见表 3.2.3.4 CRBSI 高危因素分析： 将以上具统计学差异的因素即高年龄、导管拔除时间延长、血小板水平低、低血清蛋白、高谷草转氨酶、高乳酸脱氢酶、高肌酐以及高尿素氮纳入 Logistic 多元回归模型，分析结果显示，高年龄、导管拔除时间延长、低血清蛋白是 CRBSI 预后死亡的高危因素。见表 4.【3】

　　
　　3 讨 论
　　
　　中心静脉导管在危重症患者的救治中得到广泛应用，特别是应用于血液透析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗方法，其为临床治疗活动必不可少的主要医疗器械。但是，中心静脉导管相关性血行感染（ CRBSI） 是导致医源性感染的因素之一。美国疾病控制与预防中心统计数据显示，全国每年大概有 150,000 例 CRBSI 患者，占医源性感染的第 3 位，其中重症监护室就有 80000 例 CRBSI.

　　本组研究发现，存活组与死亡组在年龄、静脉导管拔出时间以及部分生化指标之间存在统计学差异（ P<0.05） ,且对患者的最终预后产生严重影响。本组病例的平均年龄在为 60 岁左右，其中年龄超过 60 岁的患者超过 50%,死亡组中高龄患者占比更多。因高龄患者机体防御能力低下，疾病的抵抗能力弱，治疗效果欠佳，为预后不良的一种高危因素。Logistic 回归分析也显示，高龄是 CRBSI 患者预后死亡的高危因素，针对高龄患者，如发现血行感染的迹象，应立即得到高度重视。

　　导管关联性感染为感染性休克的主要因素，本组死亡的 12 例患者中就有 8 例血流动力学不稳定，且最终演变为严重感染性休克，导致多器官功能衰竭。静脉血乳酸除了可作为反映组织器官缺氧程度的一种指标，也可用于判断休克是否得到纠正。大量研究结果证实，感染性休克的严重程度、纠正效果以及转归与乳酸浓度与之间相关。本组研究结果显示，存活组与死亡组在在谷草转氨酶、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异（ P<0.05） ,说明肝功能与肾功能受到损害时 CRBSI 患者预后状况不良的有关因素。肝脏是合成与分解代谢的代谢主要器官； 合成功能减弱将引起低蛋白血症，继而引起呼吸功能不全与急性呼吸窘迫综合征，有文献报道，低蛋白血症为脓毒症患者出现死亡的独立危险性因素。肾脏对机体缺血非常敏感，肾功能损害在重症监护室患者中较为常见，急性肾损害在重症监护室内的发生率约为12%.休克与感染引起的肾脏低灌注均为导致急性肾功能损害的危险性因素，此外，肾功能不全还会使得乳酸等代谢产物进一步堆积，对预后产生影响。

　　血小板显著减少与凝血功能异常是本组发现的同患者 CRBSI 相关的另一指标。血小板在形成血栓、止血以及伤口愈合等生理病理过程中发挥重要机制。急性感染造成血小板水平下降，近些年来的临床研究成果表明，血小板数目减少是评判重症感染疾病的严重程度的主要指标之一，同时也是导致患者的一种高危因素[4].血小板下降、肝脏功能受损导致的凝血因子水平下降以及炎症介质均会引起凝血功能障碍加重。

　　因而，可将早期监测凝血功能紊乱作为评价预后的一项指标。

　　参考文献：

　　[1] 陈亚萍，周萍萍，王聪。血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014,24（ 6） : 1432 ~ 1434.
　　[2] 姜琦，朱波，姜利。集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用[J].现代预防医学，2011,38（ 17） : 3623~3624.
　　[3] 周宏，姜亦虹，沈黎，等。综合医院 ICU 中心静脉导管相关性血流感染发生率及危险因素[J].中华医院感染学杂志，2012,22（ 12） : 2512~2514.
　　[4] 李莉，龚浩。B 超引导下改良塞丁格技术在肿瘤患者 PICC置管中的应用[J].临床和实验医学杂志，2013,12（ 10） :766 ~ 767.