车险反欺诈的对策

　　第 4 章 车险反欺诈的对策-以 DB 保险公司为例

　　4.1 应对被保险人实施欺诈

　　4.1.1 加大骗赔宣传力度

　　中国普通公民的法律意识不强，自我保护能力弱，助长了保险欺诈的嚣张气焰。众多的保户对保险欺诈的认识程度不够，他们认为只要按期缴纳保费就能得到保险公司的赔偿，因此对保险欺诈采取消极宽容的态度。保监会及保险机构缺乏对保险欺诈知识的宣传，更不会教投保人如何来保护自己。因此，必须加强投保人对保险欺诈危害性的认识，鼓励全社会的民众积极参与到反欺诈的工作中。首先，可以通过新闻媒体、覆盖面广的报纸、各大网站等，进行保险基础知识、保险法相关内容、保险品种的宣传，也可以制作公益广告进行保险欺诈知识的宣传，还可以通过案例分析增加宣传的乐趣，让民众积极参与，在当前信息严重不对称的条件下弥补投保人的劣势。其次，加大保险欺诈危害和处罚的宣传力度，让民众意识到欺诈行为是一种严重的犯罪行为，不仅危害他人的合法权益，更触及到切身的利益，让民众对欺诈处罚表示认同，坚定全社会共同开展反欺诈工作的决心，同时对欺诈者起到警示作用，形成震慑力。最后，通过法律专栏节目对典型案例做详细的报道，做到全程跟踪，突出保险公司在反欺诈中发挥的重要作用，树立保险公司在民众中的威信。总之，普法知识的宣传有利于反欺诈工作的顺利开展，遏制了欺诈行为的发生。

　　4.1.2 加强承保及理赔风险管理

　　车险承保理赔工作作为保险中的重要环节，能有效防止道德风险、杜绝欺诈行为的发生，必须引起保险公司的高度重视，因此完善的保险承保理赔制度的建立就显得尤为重要。在承保时，应加强核保验险工作，对投保人所提出的投保申请进行审核，审查保险标的与投保人是否具有保险利益。譬如，在财产保险的核保中，需要对某些因素进行重点风险分析和评估，并实地查勘。主要的核保要素有：保险标的所处的环境、保险财产的占用性质、投保标的物的主要风险隐患和关键防护部位及防护措施情况、有无处于危险状态中的财产、检查各种安全管理制度的制定和实施情况、查验被保险人以往的事故记录等。在人寿保险的核保中，保险人要对被保险人的年龄和性别、体格及身体状况、个人病史和家族病史、职业、习惯嗜好及生存环境等基本要素进行核查，更要注重审核购买高额人身意外伤害险的情况，调查投保人投保需求和意图。在理赔工作中，应加强理赔环节的管控，实行理赔监督。

　　高水平的理赔人员应在通过主管领导或上级公司的审批下，按照规定的程序和权限进行现场查勘，了解损失情况及造成保险事故的原因，审核投保人提交的证明和相关资料，并经过专家论证作出是否承担保险责任的核定，并将结果通知给投保人，最后完成赔付工作。

　　典型案例分析：

　　2012 年 3 月 15 日凌晨 3 时许，刘某驾驶标的车在辽宁葫芦岛某公路行驶时撞树，造成标的车右前部受损。无人伤，无物损，该案损失 2.1 万元（包含施救费）。

　　此次事故出险为 2012 年 3 月 15 日凌晨 3 时许，从出险的日期及时间看，刚加保车辆损失险不久，且出险又在凌晨，引起了保险公司核赔人的高度注意，于是将案件回退要求出具加保时保前验车照片，并核实标的车出险驾驶员是否有酒后或换驾的风险。提取保前验车照片后，将加保前验车照片与出险车辆做对比，发现加保前验车照片中车辆与出险时车辆有所不同，发现有疑点，核赔人立即会同分公司重案岗一同再仔细对比保前验车照片和出险照片，对比如下：

　　保前后部字标为：广州 HONDA,出险车辆后部字标为：广州本田 如图一、图二所示：

　　从照片上拍摄时间看拍摄保前验车照片时从车辆内部照片到拍车辆车架号照片用了 3 分钟，从车架号照片到仪表行驶里程照片中间恰巧又隔 3 分钟，其他照片均是连续时间拍摄。较为蹊跷，如下图九、图十所示：

　　保前验车照片车座椅上是座垫，像是皮座椅，出险后车辆座椅不像是皮座椅，为座套。如图十三、图十四所示：

　　保前验车照片的拍摄属性与照片中显示的一致。出险现场照片的实际相机拍摄属性显示相片拍照日期为 2012-03-02 03:39 与照片中显示的时间 2012-03-15 完全不一致。综合以上取证，判定此案为倒签单案件。该赔案确定虚假成分主要是承保照片的调取，故在理赔流程中对于承保信息留存及比对可以识别虚假案件。

　　4.1.3 加大与调查机构和警方合作力度

　　典型案例：2012 年 7 月 19 日，烟台某保险公司分支机构联合刑警成功拒赔了一起酒后换驾骗保案件，事故经过：2012 年 6 月 6 日凌晨 1 点 15 分，被保险人即车主曲某驾驶鲁牌索纳塔轿车在烟台某菜市场附近停放中被一辆黑色奥迪撞到左前侧，后奥迪车失控，又撞上一行人及三者货车，致使三者人伤，多方车辆受损。事故发生后，保险公司查勘定损员正常到达现场查勘，到达出险地点后发现交警已介入，清障公司人员正在清理现场。鉴于车主描述的事故经过，推断为奥迪车辆全责。

　　6 月 7 日被保险人曲某电话告知保险公司交警认定标的车为全责，原因是：“经交警调查落实标的发生事故时是缓慢行驶状态，并非停放。曲某解释当时标的车逆向行驶，为逃避责任报交警为停放发生事故，当晚是和朋友吃烧烤时恰巧遇到郝某，因在座人员都已喝酒，遂请郝某帮忙开车送大家回家，发生事故时是郝某驾车，曲某坐副驾驶，事故发生后曲某为逃避责任让郝某先行离开现场，故意造成车辆停放受损无人驾驶的假象。”

　　因案情前后明显不符，遂由查勘员与保险公司调查员一起对郝某和曲某分别做询问笔录，经对比记录两人陈述基本一致。为核实情况，曲某协助提供了出险时通话清单显示：零时 56 分时至 1 点 05 分之间，曲某和郝某通话 4 次。因该案涉及多方车损及人员损失，损失金额高达 15 万元左右，保险公司重案岗解案情后认为案件可疑，要求重新调查。因该案前期已做调查笔录，且交警证明也显示标的驾驶员未涉及酒后驾驶，不容易寻找着手点。经保险公司相关人员反复查阅本案卷宗商讨案情，确认从出险时间到报案时间的间隔段入手调查。该案事故认定书记载的报案时间为凌晨 0 点 51 分，通话清单第一次通话时间为 0 点 56 分，郝增华对 4 次通话内容的解释都是交警赶到现场后让其打电话找回驾驶员。根据当地交警夜晚出警时间，判定 5 分钟到达现场存在可疑。保险公司立即联系曲某，告知案件存在的问题和疑点，并告知继续索赔的后果和严重性。但曲某态度坚定，坚称此事故绝无问题。考虑到该案损失金额较大，疑点未排除，决定上报保监局并移交刑警队立案调查。

　　经刑警调查取证，确定该案为曲某酒后驾车，出险后换驾，并将当事人曲某拘留处理。曲某父母代表儿子与保险公司取得联系表示愿意放弃索赔，最终曲某本人在拒赔通知书上亲自签字放弃索赔。

　　该案夜间出险，首先应该怀疑的就是酒驾换驾嫌疑。但因客户报案时谎称停放受损，模糊了查勘员视线，造成第一现场取证不足，给客户提供了充足串供时间。

　　因本车被交警判定全责，我司查勘员才认为该案有疑点，但经做询问笔录、调取电话清单以及根据根据交警出具责任认定书，轻易排除了酒驾和换驾可能。等重案岗发现疑点重新调查取证时，在时间上有了一定的延后性，加大了调查取证的难度。

　　但能从蛛丝马迹中排查出相应疑点，抓住疑点深究 ,在不能给客户压力使其放弃索赔的情况下果断移交刑警立案侦察，从而迫使被保险人放弃索赔，成功挽回了损失，打击了骗保行为。从这个案例中我们意识到第一现场查勘取证的重要性，意识到不能盲从客户，遇到问题时要学会抽丝剥茧，不能独立解决问题时要学会求助。

　　遇到存在疑点案件时，我们感情上要相信客户，但理智上要保持怀疑的态度，在实际行动中要用真实的证据逐步证明客户的可信度和案件的真实性。要充分重视第一现场查勘的重要性，不能盲从客户，要根据现场情况积极调查取证并现场做调查询问笔录还要询问路人或目击者以采集第三方证据。遇到疑点时，要深度挖掘，不能流于表面，认真根据案件情况调查取证。因为即使移交刑警，刑警方面也是需要保险公司先期将相关笔录等证据材料准备齐全后才会根据案情决定是否立案侦查。对于疑点明显，但证据不充足的案件，要学会联合第三方，不能单靠保险公司的力量。由于保险公司没有相应权利，在调查过程中阻力比较大，往往很难对这种案件直接处理，而有的客户对我们掌握的一定证据也不以为然，仍然要求索赔。通过刑警参与可以起到一定的威慑作用，给保险诈骗嫌疑人以有力打击。再通过案件的对外宣传将对这种保险骗赔诈骗行为予以扼杀，为保险人挽回不必要经济损失。

　　4.2 对于内外勾结骗保对策

　　4.2.1 充分关注利用监管部门资源共享

　　目前，保险公司在反欺诈工作中仍属于孤军奋战，自成体系面对数量庞大到惊人的骗赔案件，财产保险公司无论是从技术资源、物力资源还是人力资源上，都显得力不从心，仅凭财产保险公司保险公司的有限的岗位和有限的物力，不可能及时发现每一笔被虚假掩盖的真相。财产保险公司已经在多次反欺诈案件调查中与公安经侦部门开展过一些合作，但这种合作还有待进一步密切且还缺乏长效机制。

　　通过建立信息共享平台、开展联合打骗活动、案情通报机制等方式，实现反欺诈信息共享、资源共享和成果共享。

　　通过加强与公安经侦部门协作，和定期的相互交流，建立沟通管道，形成长效机制，对于构成犯罪的骗赔行为，加大打击力度，对骗赔者形成强大震慑力。

　　另外，保险公司完善内部制度，强化理赔人员法律意识，严格依法办事，对于查处的骗赔案件只要构成犯罪的坚决移交公安部门依法处理，不给骗赔者留下侥幸心理。

　　财险保险公司要联合主管部分，张贴打假标语与招贴，设立举报信箱、电话，并向社会公示，为公众举报保险欺诈提供方便，降低打假成本。冀保协秘〔2014〕114 号《关于河北省车险反欺诈信息共享平台上线的通知》明确指出：“为防范和打击车险欺诈违法犯罪，维护保险消费者和保险经营主体合法权益，经第四届产险工作委员会主任委员会议审议通过，省保协在官方网站建立了车险反欺诈信息共享平台。车险反欺诈信息共享平台建立初期先提供高风险三者车辆查询功能（其他功能陆续增加）。通过共享高风险三者车信息来防范打击利用机动车辆（三者车），故意制造或伪造对方（标的车）全责事故，达到骗赔目的的保险欺诈行为。”目前，系统中已有 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 4 月 1 日的高风险三者车辆及相关信息共 1 万余条。登录时，系统会将动态密码发至该邮箱。登陆后，可通过录入完整车牌号，检索该车牌号作为三者车车牌号在数据库中一年内出现五次以上的记录，并返回三者车及标的车相关信息。

　　4.2.2 加强内部管控与风险排查

    首先，在继续开展各类打假保险诈骗活动的同时，继续在分公司层面开展竞赛活动，严格按照分公司对应打击虚假案件所制定的考核办法奖优罚劣。同时，分公司理赔服务中心及各三级机构需要进一步加强虚假案件的管控，定期筛查此类案件。

　　其次，严格规范操作，严格遵循总分公司下发的规章制度，坚持执行有关规定，不打折扣，不准缩水，堵塞漏洞，消除隐患。

　　最后，对虚假赔案的各种类型进行定期汇总，并分析各类型虚赔案的特征，要求查勘人员在查看此类案件时要特别注意。

　　酒后驾驶的案件一般出现在午饭后或晚饭后的 1-3 个小时内在此段时间进行案件查勘的时候要特别注意是否存在酒后驾驶的行为，观察驾驶员的行为是否异常，一旦有可疑情况立即要求客户报交警处理，在等待交警到达现场时我司查勘人员会提醒交警需要对该驾驶员进行血液酒精检测。

　　典型案例调查过程：

　　2012 年 8 月中旬，保险公司在清理未决的过程中，通过缜密的调查，成功拒赔一起无证换驾案件，挽回经济损失 3 万余元。2012 年 3 月 27 日早上 6 点 15 分，被保险人即车主荆某向保险公司报案，称其鲁 FXXXXX 在开发区富士康附近撞到石头，导致车辆侧翻，标的车受损，车上两人受伤，已经报交警。保险公司查勘员王某接受调度派工后立即赶赴现场，到达出险地点后发现交警已介入，清障公司人员正在清理现场。标的车已经被放到拖车上，现场石头有碰撞痕迹，且路边及车内有血迹。王某拍照后告知车主理赔事宜并且去医院对伤者进行了调查和拍照。

　　4 月份上旬，接到荆某通知，标的车已经被停车场放行，已开至协议蓝星修理厂，我司查勘员进行了定损。

　　5 月，王某因个人原因离职。

　　8 月，烟台中支查勘员在清理未决时，清理至此案，因为此前不是他处理的，他对此案不甚了解，看过现场照片之后，发现存在疑点，当时便约见了驾驶员，也就是被保险人荆某。

　　在与荆某交谈过程中，其对事实描述清晰，回答问题冷静且有条理，但是在查勘员问及伤者受伤相关情况时，却表现出对伤者的无奈和愤怒。当他用“被要挟”

　　来形容他的处境的时候，调查人员对此案有了巨大怀疑。在跟客户谈话过程的同时，通过 QQ 跟重案岗进行了汇报，重案岗告知应结合出险时的电话记录清单做详细询问笔录，进一步找寻疑点，找出矛盾所在，并由此打开突破口。

　　在调查员要求被保险人提供通话记录的时候，其表示自己的手机有问题，无法查询通话记录，于是调查员开始自己动手给他的手机设置密码，有服务密码才能查询，但是设置密码需要身份号。经过多次尝试，系统均提示所提供的身份证号不符。

　　调查员通过在移动公司同学关系，找到了他的身份证号码，设置了密码，原来因为想提前结婚，荆某修改了生日，有一个错的身份证号码，而他，就利用这一点，企图阻挠我司调查通话记录。通话记录中，很可能有问题。

　　打开通话记录，如图二十所示：

　　调取通话记录后发现，荆某当天拨打事故交警电话 122 之前只有 4 个电话，第一个电话比较早，接着有一个 139 的电话呼入之后又呼出，后面是一个 134 的，接着就是 122 和 95586（保险公司保安电话）了。

　　经询问，139 的电话是当事人的弟弟的，没有驾照，134 是他们老板的电话，他拨打这个电话就是为了告诉老板车翻了。

　　当时调查员对他说：“你给你老板打电话是 6:38,我假设你跟你弟弟电话一挂断，车就撞上了石头，这期间你的车翻了，你要从全是人的车厢里爬出来，然后把没出来的人救出来，检查下伤者，然后你可能还要经历一阵恐慌，打电话给你老板，5 分钟的时间够吗？”

　　面对调查员的质问，荆某的心理防线彻底崩溃了，承认了是他无证的弟弟开车的，并且在交警到达事故现场之前调换了驾驶员。

　　之后调查员将政策法规对他进行了宣导，客户称回去考虑一下，一周后荆某致电保险公司最终放弃索赔。

　　有些案件的疑点是比较明显的，有些案件的线索，往往来源于当事人的一通电话，一个表情，或者对一件事情的表述。当事人对这个事情的态度是很重要的，他的情绪可以伪装，但是最终他要向你表达他的诉求，你就能知道他对此事的态度。

　　在本案中，为什么伤者对自己漠不关心，为什么被保险人总感觉自己有苦难言。有些事情，不要替客户去解释，叫客户自己陈述。在本案中，驾驶员有没有受伤的问题，正常人都能想到，驾驶员有方向盘，可以在侧翻的情况下保护自己，但是不要因为你想到这里了，就把这个问题忽略掉。当我问道这个问题的时候，他的口误，直接导致了事情的明朗。（调查员员在讲为什么驾驶员一侧两个人都受伤了，但是荆某没有事，说此案驾驶员肯定受伤了，荆某激动之下说，他弟弟真的没受伤。）想好要做什么事，然后想办法去做，而不是简单的说做不了。通话记录不查，整个案子就进行不下去，也无从谈拒赔，本案的被保险人又正好有变更身份证这一特殊情况。也许有人会想，正好你在移动有熟人而已，不是这样，我要做，无论如何都要做，之前我已经告知被保险人，没有通话记录，这个案子没法解释。

　　另外，拒赔要趁早。事发 3 月份，直到 8 月份清理未决才发现，虽然有人员调动的因素，但应做好案件交接工作，一旦到了 9 月份，因为移动的通话记录只能保存 6 个月，3 月份的记录就会自动删除，到时候，这最最重要的证据就没有了，到时候也会有别的证据来指认，但是，那些证据的取证代价就太大了。

　　对于夜间发生的损失较大的单方事故，需仔细查看现场碰撞痕迹，询问驾驶员及成员对每一个现场人员进行走访逐一做调查笔录，询问事故发生的经过，事故成因等一些细节问题。

　　对于双方事故的案件，我们要求查勘人员仔细记录三者车的承保信息，查看完现场后与承保公司联系，看三者车是否在该承保公司报案索赔。

　　对于车龄较高的中高档车，单独或相连的主要部件造成损坏的（含自燃车辆），除了要在现场仔细查勘，认真分析事故成因外，还要对该车辆近期的维修情况及维修项目进行了解，有针对性的进行取证。

　　4.2.3 理赔业务流程平台中加入车险反欺诈操作

　　以 DB 系统为例，车险理赔业务流平台提供疑案调查、重案调查、审计等功能、未决案件信息备忘录 将疑案调查纳入系统管理，规范疑案调查流程，充分发挥疑案调查在杜绝虚假赔案，降低理赔水分上的重要作用；将重案调查纳入系统管理，规范重案调查流程，从而加大对重案的管理力度，提高对重大案件的管控。

　　新增重案是在现场查勘、本车、三者车、财物、人伤/复勘定损发起重案上报操作的案件。才能在此处查询出案件信息，进行重案调查信息录入。如图二十一所示：

　　通过点报案号进入相应重案处理界面，通过填写重案调查说明及选择是否重大赔案对案件进行处理，点击【暂存】按钮会对当前的案件状态保存为暂存状态，可以进入修改重案进行修改，点击【提交】按钮就会完成对重案调查的处理，操作界面如上图所示。

　　4.3 针对典型案例对策实施

　　4.3.1 针对假发票、假交警证明典型案例

　　由于造假风气的猖獗，伪造交警证明，篡改事故责任等现象屡屡发生。很多虚假事故，通过伪造交警证明从而蒙混过关。如何识别伪造的交警证明，成了让保险公司头痛的一个问题。识别的方法和技巧有很多，发现和识别伪造交警证明，并不需要高科技的手段，也不需要多丰富的打假经验。可以使用一个百试百灵的小技巧“对折重叠法”.另外需要提高司法人员素质，严格执法。执法人员要根据相应的法律规定，执法必严、违法必究，这是让保险欺诈者感到惩罚成本存在的必然事项。

　　保险案件比较复杂，技术性强，涉及专业知识相当广泛，它要求执法人员除具有扎实的法律功底，还要有全面的保险知识及相关技能，这才能在司法实践中准确判案。

　　但目前我国的司法人员中，既懂法律又懂保险的人很少，对不少保险案件难以准确给予裁判，给了保险欺诈以可乘之机。提高司法人员的素质是增大惩罚成本的重要途径。

　　典型案例分析：

　　2009 年 10 月某日，李某驾驶奇瑞车在山东省某市行驶与一辆货车相撞，造成标的车驾驶员李某死亡，标的车车辆严重受损。出险后报交警处理，两车拖至某汽修厂。经查勘，标的车左侧整体变形，车壳报废，报损 4 万余元，三者车右前部受损，报损 8000 余元，驾驶员死亡车上人员承保 2 万元，案值合计 68000 元。在案件的处理过程当中，车主不正常的反应，引起了查勘员的怀疑。首先，询问驾驶员与车主是什么关系时，车主答非所问，称驾驶员为朋友关系。询问出险经过时，车主称驾驶员已死亡，具体经过不详。询问事故责任时，车主称交警还没有定责。询问处理此次事故的现场民警是谁，车主说不知道。

　　查勘员在随后的几天，多次联系车主要求提供交警证明，但车主一直推拖。查勘员通过必须提供事故责任认定书才能出定损单的策略，被保险人才提供带红色印章的事故责任认定书。

　　被保险人提供的交警证明：如图二十二、图二十三所示：

　　随后工作人员去当地交警队进行核实，了解到标的车驾驶员，无证、酒后驾驶，造成了本次事故。在实际工作中，当我们对一份交警证明产生怀疑的时候，可以找一份同一个交警大队开具的交警证明，进行比对。通过对两张同一交警队出具的事故认定书中公章部分通过比对，很容易看出差别。一旦发现细微差别，可去当地交警队进行核实查证。

　　4.3.2 加大投入整治人员伤亡欺诈案件

　　4.3.2.0 关键指标法在人员伤亡中的使用

　　关键指标法不仅可以在理赔阶段而且还可以在承保阶段用来防范保险欺诈。

　　其中意外伤害案件欺诈关键指标

    1.无故拖延治疗；

    2.治疗地与事故发生地相距很远，又说不出正当理由；

    3.治疗所用药物、设备、费用与所宣称的伤害不匹配；

    4.被保险人一年内已经 3 次出险，而且全部是在同一家医院接受治疗；

    5.医疗费用凭证不齐全、缺少医生签字、盖章；

    6.有些治疗所用药物有性别、年龄异常表现，如在男性受害者的治疗药物清单中出现了女性专用药物或相反；同样，在老年受害者的治疗药物清单中出现了青少年专用药物；

    7.住院治疗期间与“受害者”的假期、法定假期、“五一”、“十一”黄金周全部或部分重合；

    8.医疗费用单据好像出自同一医生、同一时间（如处方上的笔迹一样，墨水的深浅一致等）；

    9.住院治疗的理由有冲突（如一方面说是因意外事故住院，另一方面又恰巧与某些疾病的发生有前后关系）；

    10.索赔时没有事故证明材料或者警察局的证明，而常识告诉你这样不合乎逻辑。

　　典型案例：

　　被保险人报案称 2013 年 10 月 23 日 11 时许，王某驾驶标的车苏 F*F5**起重机在南通通州区开沙岛行驶时撞人，三者行人经医院抢救无效死亡。现场已报警，标的车全责。接到报案后，此案件中支总经理室非常重视，由客服经理带领人伤医生于峰和查勘员张月强立即赴现场进行查勘。到达事故工地后，驾驶员王某在工地等待接受调查，并主动向我们叙述了事故发生经过，指认事故现场及事故车辆。王某这一举动让前去的几位同志顿生疑虑，一、事故性质为重大死亡案件，正常处理流程应该移交公安机关立案，转为刑事案件，扣压事故车辆、拘留肇事人，为何车和人还在工地？二、根据肇事驾驶员叙述，当时车辆吊钩碰到死者，将其撞倒后，右前轮、后轮从死者大腿及下腹部碾压过去致死。但查验事故车辆时，车轮处为何找不到一丝血迹？三、根据肇事驾驶员叙述，吊车吊钩先碰到死者肩部以上头部，将其打倒在地，而根据现场查勘，吊车吊钩高度约为 1 米 4 左右，是如何碰及到死者头部的？四、从事故现场来看，为何也找不到一丝血迹呢？这一系列的疑问让前去调查的几位同志感到了事情的严重性，这可能并不是一起简单的交通死亡事故，当即决定着手在工地上展开调查，分头行动，寻找突破口。由于大部分工人拒绝接受调查了解，一度让调查取证工作陷入困境，工地工头还聚集了工人围困，企图让我们离开现场，在双方僵持了近半小时后，终于从一工友口中了解了事故是有隐情的，但并不清楚具体情况。有了这一线索，我们立即对肇事人王某进行了询问笔录，在查勘车上，向其反复宣传骗赔的严重后果，以及他最终要承担的法律责任，在双方交涉了几个小时后，王某终于顶不住压力，承认事故是顶包的，事故车辆是另外一辆套牌车，并且还在工地施工。得知这一情况，保险公司调查人员立即在整个岛上展开寻找另外一辆套牌车，终于在第二天，在王某的配合下，施工现场找到了那辆套牌车。整个案件在极短的时间内取得了重要证据，在这些充分的证据面前，该案最终拒赔。

　　4.3.2.1 识别虚假人伤证明

　　典型案例：

　　2010 年 9 月 20 日 19 时 20 分，陈某驾驶湘 C76XXXX 在湘乡市某广场出险，导致刘某受伤住院。伤着刘某伤后在湘市第二人民医院住院治疗。

　　经查，在上述赔案中，索赔人提供该市公安局交通警察大队的虚假事故认定书，伪造交通行政主管部门印章，骗取公司赔款，性质恶劣，涉嫌构成伪造国家机关公文、印章罪和金融保险诈骗罪。

　　检查组调查后明确，被保险人陈某（保险公司理赔系列员工）策划操作整个案件，首先将医院发票和清单造假扩大损失，再伪造交警事故认定书和调解书，使案件损失扩大至 84820.23 元。在事实面前，陈某对犯罪事实供认不讳，并主动退回15000 元。

　　此案为保险公司内部人员策划操作，伤者刘某协助编造假调查报告，分公司医疗核损岗员工在案件核损核赔过程中责任心缺失、专业技能不足，导致此案骗保成功。

　　4.3.2.2 提高医疗理赔人员责任心与素质

　　人伤处理环节不熟，人伤处理分为人伤查勘、人伤调查跟踪、介入调解和案件审核四个环节，各环节紧密相扣，缺一不可。大量案件只有简单的查勘和审核，没有调查跟踪和介入调解。基本技能差，人伤处理人员对于伤残鉴定标准不熟悉，致使案件中存在低残高评、轻伤评残的情况；误工、护理时间认可长，标准普遍偏高；小伤大医，挂床治疗，导致治疗费用过高。一支精干、高效、敬业的医疗从业队伍是保险公司宝贵的人力资本，是遏制保险欺诈的重要保证。

　　典型案例：

　　2013 年 10 月 26 日，驾驶员张某驾驶苏 L*53**货车在镇江某镇倒车撞行人，三者行人送镇江某医院治疗，认定为胸口椎体骨折伴椎管占位。现场已报警，标的全责。经现场查勘及事故调查，保险公司查勘人员发现该案存在疑点：一是该案真正案发时间为 10 月 25 日晚五点，而报案时间却为案发次日。而伤者伤情严重，此种处理不合常理；二是伤者与被保险人可能存在亲属关系。随即将调查重点放在医院，一方面找主治医生了解伤者伤情及可能病情产生原因，另一方面找伤者及家属了解事情经过。在伤者处了解，虽是被货车撞伤，但身体表面并没有任何伤痕，只是腰椎骨折，不符合常理。有了这一线索，更加确认案件存在的重大疑点。保险公司工作人员立即对被保险人辛某进行询问并留存笔录，向其反复讲述骗赔的严重后果及可能承担的法律责任。经交涉几小时后，辛某终于顶不住压力，承认伤者病情与本次交通事故无关。

　　4.3.2.3 加强与交警及医疗单位合作

　　典型案例：

　　2013 年 3 月 20 日 9 小时 45 分许，王某驾驶标的车冀 Jxx151 在任丘市城东新钢材市场行驶撞行人，造成标的车受损，第三者人员受伤。

　　接到报案后 10:40 左右查勘员到达现场，得知三者伤者已离开现场送至医院治疗，通过观察现场以及周边情况，发现事发地视野宽阔，标的车发生与行人相撞事故有疑点。为了进一步核实现场，查勘员仔细观察标的车发现：车辆无明显的撞击痕迹，现场同样没有明显刹车痕迹，并且现场及标的车上无伤者遗留血迹，通过以上观察此现场与一般车碰人现场情况不符。查勘员一边给现场拍照留取第一手资料，一边与现场人员谈话了解事故经过。查勘员在与被保险人了解伤者送治医院以方便进一步核实案件相关情况同时向客户强调此事故必须经交警队处理认定相关责任，同时查勘员已对驾驶员驾驶员王某做询问笔录，王某是位怀孕 6 个月左右孕妇，在记录询问过程中，对事故发生经过一直说不清楚，或者说不知道怎么回事。事故发生时车速及如何碰到伤者等情况都说不清楚。同时并了解到伤者为任丘市议论堡李家村人。

　　带着这些疑点，报案次日（3 月 21 日）查勘员首先到任丘市交警队了解，伤者家属及标的车司机均未到交警队做询问笔录，交警队在事故现场也是拍摄了标的车及现场情况照片，绘制了现场图，没有了解到伤者的情况。

　　为进一步了解事故真实情况，查勘员至伤者送治的任丘市人民医院了解伤者伤情，伤者王某、男，根据医院门诊人员反馈因伤者伤情严重伤者转院华北石油总医院，询问伤情告知盆骨粉碎性骨折、肩胛骨骨折等。随后查勘员至华北石油总医院急诊部了解，伤者转院北京，门诊记录伤情为失血性休克、盆骨骨折、肩胛骨骨折、肋骨骨折。

　　据调查事故疑点有：第一，门诊记录伤者失血性休克，此伤者一般为大量外伤出血或者内出血，如外伤出血现场应有大量血迹，如是内出血标的车与行人应有较猛烈的撞击，标的车应有严重的撞击痕迹，而事故现场这两点都不符合。第二，门诊记录伤者盆骨粉碎性骨折、肩胛骨骨折、肋骨多处骨折等，针对以上情况伤者多处骨折，同样应为猛烈撞击或者碾压造成，但是现场无刹车痕迹、标的车无严重撞击痕迹，根据伤者怀疑是否伤者为摔伤或者该现场并非第一现场。

　　查勘员将相关情况反馈至分公司重案，在伤者居住地与工作单位走访，未获得有效信息。直至 4 月 2 日我司人员再次至伤者家中，积极与伤者家属沟通。伤者父亲无意间称：“王某在被保险人徐某厂子工作，两家有亲戚关系。”

　　于是，经过调查发现：在钢铁市场有被保险人徐某开办的龙门吊工厂，该厂距离事发地不到 100 米。经过多方取证证实伤者在被保险人厂中工作时受伤，伤者并未因交通事故受伤。