新农合费用控制机制构建绪论

    本篇论文目录导航：

【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第一章 绪论

　　第一节 选题背景与研究意义

　　一、选题背景

　　1健康是居民的必需品，健康权业已成为人们一项基本的社会权利。为了保障居民的健康权，使人人享有公平、有效和满意的基本医疗服务，国家制定和实施社会基本医疗保险制度，并承担维护医疗制度可持续发展的职责。医疗支出的增加，必将挤占人民生活水平提高的空间。社会医疗保险制度的可持续性面临医疗费用上涨的威胁，医疗基金支付的效能受到制约，医疗费用的合理化控制成为必要。如表 1-1 所示，以农村为例，农村居民的纯收入增长率虽然跑赢了门诊费用和住院费用的增长率，但是在高位恩格尔系数和较高住院费用基数的限制下，居民生活水平的提升空间受限。

　　另外，经济新常态的外部环境也会对农村居民可支配收入增长造成影响，经济增长速度放缓致使农民收入增加速度减慢。基于此，农村居因病致贫、因病返贫风险依旧存在。医疗费用控制需要面对两个难题，一个是，全民医保下的社会医疗保险制度可持续性发展的维护问题；另一个是，风险规避要求下解决因病致贫和因病返贫问题。经济新常态的社会背景下，医疗费费用控制也要常态化。

　　（二）看病难问题

　　看病难问题依然是医疗卫生体系急需解决的问题。看病难，因在何处？医疗服务的供给和需求之间产生结构性失衡，导致医疗需求需方选择与供方选择之间不能形成有效互动。基层医疗机构方面。一者，基层医疗机构的医疗服务吸引力不足，基础性医疗服务无法在基层医疗机构得到满足，农村居民基本医疗服务的可及性不足，助推医疗费用的快速增长。二者，基层医疗机构的医疗服务能力与参保人医疗认知不匹配，医疗服务能力的提升未能带动与相应医疗服务供给量的提升，基层医疗机构医疗卫生资源利用效率不足。高层级医疗机构方面，医疗机构高负荷运转，一号难挂、一床难求现象突出，医疗服务供给压力大，需求层次定位与医疗服务满足发生偏离，助长不合理医疗费用产生。看病难对社会医疗保险制度的可持续性提出了挑战，同时也间接加剧医疗费用控制的难度。

　　（三）看病贵难题

　　看病难问题依旧是医疗卫生领域的重难点问题。看病贵，根在何方？医疗需求和医疗供给的不对等，加速门诊费用和住院费用不合理化的程度。在宏观领域，政府在医疗卫生方面域下力不够、投入不足、规范不力，医疗资源配置区域间、层级间、项目间失调，未能针对医疗需求机构作出有效调整。优质医疗资源聚集于大城市大医院，对疾病患者的就医选择产生吸引效应，直接增加医疗费用的支出。在微观层面，医疗费用的不合理增长与参保人就医选择不无关系，参保患者若集中在基层医疗机构就医，产生较少的医疗费用，参保患者若倾向二、三级大医院就医，则就会产生较多的医疗费用。基层医疗机构服务能力不及二、三级大医院，疾病患者就医趋高，医疗需求和供给的非合理化加剧医疗费用不合理增长。看病贵问题冲击社会医疗保险基金平稳运行，医疗保险制度的可持续性面临挑战。在基本医疗服务公平性、可及性和效率性的要求下，医疗费用控制迫切且必要。

　　（四）过度医疗问题

　　医疗服务市场领域存在过度医疗问题，过度医疗直接导致不合理医疗费用的增加。过度医疗归为表现在三个方面。第一，需方道德风险。疾病患者医疗服务需求满足的选择定位，与疾病治疗本身未能契合。疾病治疗效果主导下的疾病治疗选择，难以做到医疗服务需求合理化，医疗费用分担机制容易诱发需方道德风险行为。第二，供方道德风险。医疗信息供方垄断，受到趋利动机驱使，医疗机构容易发生供方诱导需求，而疾病患者却无力应对供方道德风险。第三，医患双方合谋。部分疾病患者和医疗机构存有目的一致性，部分疾病患者追逐医疗服务最大化与医疗机构的逐利行为不谋而合。医疗服务的需求和供给均未能做到合理化，医疗保险基金的支付效能受到侵蚀。解决疾病患者过度医疗问题，成为医疗费用控制措施采取的重点内容。

　　二、研究意义

　　（一）理论意义

　　立足起点实现医疗费用有效控制。首先，社会医疗保险制度在保障居民健康和基本医疗中起到重要的作用，研究社会医疗保险费用控制问题，促进社会医疗保险制度的可持续发展，落实居民基本健康权利的保障与维护，实现公平之下的效率观①，具有重要意义。其次，从机制机理出发，从社会医疗保险制度的运行机制切入，摸清医疗费用控制的归结点和障碍性因素，找准医疗费用控制的关键节点，能够在医疗费用控制的方向把控和措施选择上，做到有的放矢、对症下药。再次，现行的医疗费用控制措施侧重对医疗机构行为的约束和管控，忽视了对参保患者行为的合理引导。医疗机构确实是医疗费用控制的重要领域，但是立足于参保患者视角，研究医疗费用控制问题，同样十分重要。医疗费用产生的多少与参保患者的就医选择直接相关，参保患者在就医上的不同选择和不同医疗需求定位，决定了不同医疗费用的产生，所以说，参保患者主体性的就医选择是医疗费用产生的源点。最后，立意于参保人视角，以健康权利的自我维护为线索，从医疗费用产生起点处出发，着手医疗费用控制机制研究，方能从根本上解决医疗费用控制问题，为以后适用性的医疗费用控制指明方向。

　　（二）现实意义

　　一者，行为引导解决参保患者合理就医。医疗费用控制所要解决的核心问题是参保患者医疗服务需求的合理化。包括两方面内容，一是尽可能减少医疗服务需求的总量，二是实现医疗服务需求结构与内容的合理化。从参保人疾病预防自主性的角度，拟解决医疗服务需求总量的缩减问题。从患者疾病治疗自主性的维度，解决医疗服务需求结构与内容的合理化问题。揭示农村居民自主性医疗费用控制机制的行动障碍，并做进一步的机制障碍破除。从参保人的角度入手，研究医疗费用的控制问题，建立医疗费用控制机制，引导参保患者合理就医，通过参保患者自主性就医选择，解决医疗费用控制有效性问题。二者，能力建设促进参保人利己选择利益最大化。均衡参保人、医疗机构和政府三者之间的差等地位，提升参保人在预防选择和治疗选择上的地位，促使参保人自主性的利己选择利益最大化，促进医疗费用控制目标的实现。

　　第二节 理论基础与文献综述

　　一、理论基础

　　（一）公共产品理论

　　公共产品理论认为，公共产品不同于私人产品，公共物品具有很强的外部性，表现出效用不可分割、非竞争性和和非排他性。私人产品的市场化供需满足是有效的，而具有公共产品属性的商品的不能完全依赖市场，市场在公共产品的提供上是失灵的②。由此，公共产品的提供需要需要政府干预，政府一般通过代为提供或者补贴生产者出的方式，解决公共产品市场提供的失灵问题。医疗服务具有部分公共产品的性质，属于准公共产品，医疗服务的准公共产品的属性，决定了政府和市场在医疗服务提供上的行为一致性，要求个人在医疗服务满足上需要负担部分成本。在解决医疗费用控制上问题上，个人的医疗费用控制行为与政府及医疗机构的医疗费用控制措施，同样受到医疗服务的准公共产品属性的影响，医疗费用控制责任需要在个人、政府和市场间合理分担。

　　（二）福利三角理论

　　福利三角理论在十九世纪七八十年代的福利国家危机的背景下产生，福利三角理论的基本内容有两点，一是福利的多元组合，二是福利的三角范式。罗斯于 1986 年提出了福利多远组合理论，认为福利是由家庭福利、市场福利和国家福利三部分组成。

　　伊瓦斯在罗斯福利多元组合理论的基础上，提出了家庭、经济和国家的福利三角范式，福利三角范式中的福利提供主体多元、份额此消彼长③。新型农村合作医疗制度在对农村居民提供基础医疗保障的过程中，应合福利三角理论基本框架。医疗基金多元筹资、医疗费用分担机制以及医疗费用控制机制均离不开农村居民（参保人）、市场（医疗机构）和政府（医保机构）三者主体共同参与。

　　（三）信息不对称理论

　　信息不对称理论指的是，在市场经济活动中的商品或服务的需求方和供给方二者之间存在信息差异，致使商品或者服务供求双方无法实现权利和义务对等。信息不对称理论认为，供需主体间存在信息差别，商品或者服务的供方主体一般占据信息优势地位，商品或者服务的需方主体则处在信息弱势地位，供方主体会因信息垄断的优势侵蚀需方利益④。在医疗服务市场领域，医疗服务的特殊性使得信息不对称状况尤为明显，医疗机构位于医疗信息的绝对优势地位，个人和政府位于医疗信息的绝对劣势地位，疾病患者不易做出疾病治疗的利己最大化选择，供方道德风险问题突出，供方诱导需求造成医疗费用不合理增长，影响医疗服务市场效率和医疗基金医疗费用支付效能。信息不对称理论对医疗费用控制的启示是，弱化医疗需求供需间信息差异，均衡医疗服务供需双方的差等地位，使得疾病患者能够做出利己最大化的治疗选择。

　　公共产品理论及其理论延伸，对医疗服务的准公共物品属性作了界定，为以医疗保障为核心内容的健康权利的发展奠定理论基础，为健康权利促进的政府、个人二维主体的参与提供逻辑起点。福利三角理论为医疗服务的参保人、医疗机构和政府的三方供给提供多元化支撑，同时也为医疗费用控制的参保人、医疗机构和政府三方参与给出基本定位。参保人、医疗机构和政府是医疗服务的提供者和保障者，同时也是医疗费用控制的参与者与实施者。信息不对称理论指出医疗费用不合理增长的根源所在，归因于医疗服务市场供需主体间的信息差异和差等地位，指明医疗费用控制的基本路径方向，在于弱化参保人、医疗机构和政府三者之间医疗信息差异的影响，发挥政府在参保人和医疗建构间的服务者和调节者的作用，提升参保人相对弱势地位，通过参保人自主性选择促进医疗费用控制目标的实现。

　　二、国内外文献综述

　　（一）国外医疗费用控制研究

　　在医疗费用控制问题解决上，主要在政府干预、保险管理方式改革、支付方式创新和保障理念转变四方面做出了讨论。

　　在政府干预方面。Pauly M V.（1968）认为在规避需方道德风险上，医疗保健制度应该形成一种个人和政府联合应对机制，病患者承担一定的费用负担⑤。Evans R.G（1974）建立在供给诱导需求模型基础之上，分析了医生在患者积极的“疾病治疗”

　　处理和审慎的“疾病预防”处理上两种需求诱导表现，两种疾病处理方式都使患者处在“风险”之中，前者是医疗费用支付风险，后者是疾病治疗效果风险，提出政府要积极干预医疗卫生事业，建立起供方的监督管理和规范约束机制⑥。Bakker F.M.等（2000）认为政府应当在控制医疗费用上有所作为，严格限定医疗保险基金的支付范围、支付内容补偿力度⑦。

　　在医疗保险管理方式上，Rice（1993）主张费用共担式的管理式医疗保险模式，通过医疗费用的合理分担实现医疗服务使用的合理化和医疗费用支付效果的最大化⑧。Batata A（2004）指出参加健康维护组织的成员，在医疗服务消费上能够受到组织的就医规范和选择指导，健康维护组织对组织内成员施行健康管理，将疾病预防和疾病治疗一体化，可以减少参保人疾病发生和医疗费用的产生⑨。Villagra V.（2004）提出疾病管理和健康管理的策略，来控制医疗费用和保障疾病治疗效果⑩。

　　在医疗费用支付方式改革上。Newhouse（1974）认为参保人的经济状况和医疗费用个人负担的起付线标准，是影响医疗保险费用支出额度的重要原因之一，主张医疗费用需方控制降低医疗服务支出11.Rand Corporation（1974）进行了着名的医疗保险实验，实验结果表明部分负担率对消费者的需求约束有显着影响，通过参保患者自身的费用意识促进医疗费用控制目标的实现12.耶鲁大学 Mills、Fetter 等（1979）分析了按病种付费的医疗费用支付方式的效用，发现按病种付费能够对医疗服务供方行为施加约束，能够起到医疗费用控制的效果13.White J（1993）指出市场和政府在医疗费用控制中都会受到限制，提出通过医生和预算人员制定医疗成本预算，来实施医疗费用控制14.Encinosa W E 和 Sappington D E（1999）认为要创新医疗费用支付，实施组合式的医疗费用支付方式，激励并约束医疗机构行医选择，转移医疗费用控制职责，使医疗机构自主进行医疗费用控制15.Eastaugh（2000）认为医疗费用预付制度能够促进医疗费用控制，事前总额预算支付可以带动医疗机构医疗行为转变，医疗费用总量控制内化医疗机构医疗费用控制自觉16.Ginsburg P B（2013）指出通过支付方式改革实现医疗费用控制是优胜策略，但是医疗费用支付改革的费控效用，需要医疗制度适应性改革，使得医疗服务的提供方和医疗费用的支付方建立起的契约具有激励与约束的保障17.

　　在保障理念的转变上，Albert Ma C 和 Riordan M H（2002）指出疾病预防管理和健康管理能够改变医疗服务需求结构和需求内容，疾病的疾病事前管理和疾病事后管理同样重要，疾病预防直接作用于疾病发生率的减少和疾病恶化风险的降低，通过适度偏向参保人的疾病预防，从而降低参保人疾病治疗的医疗服务需求，推动医疗费用控制目标的实现18.

　　（二）国内医疗费用控制研究

　　国内关于医疗费用控制措施的研究，主要从政府职责、费控理念、角色定位、支付方式改革四个方面展开论证。政府是医疗费用控制职责承担者。左学军、胡苏云（2001）优化医疗卫生资源区域间的合理配置，充分发挥医疗资源的市场适度调节和政府主导的作用，通过基本医疗服务的公平性和可及性问题的解决，建立起医疗费用控制的基础性前提19.医疗费用控制需要发挥医疗保险和公共卫生制度的协同效应。蔡江南（2011）认为在医疗费用控制策略的选择上，一方面，要发挥医疗费用的支付的导向作用，调节医疗卫生服务和医药的价格；另一方面，要对医疗资源的市场准入和结构进行控制，优化医疗卫生资源的配置，充分发挥基础医疗和基本公共卫生医疗服务资源的廉价高效优势20.

　　李玲、陈剑锋（2014）指出医疗费用的控制需要推进信息化建设和医疗信息系统完善，从而弱化委托代理主体间信息不对称的影响，约束医疗机构诱导需求21.邓国营等（2013）、樊敏杰等（2013）、蒋建华（2015）等，通过对公立医疗机构和民营医疗机构的比较分析，指出民营医疗机构在医疗费用和服务质量上占据优势，提出医疗机构间的竞争机制是医疗体制改革和医疗费用控制的方向22.封进等（2015）分析城乡人群年龄增长对医疗需求和医疗费用的影响差别，指出了城乡老年人群在医疗需求上呈现出不同表现，提出医疗费用的控制与医疗资源城乡间的需求导向性的动态配置密不可分23.

　　角色定位表现在参保人、医疗机构和医疗保险机构三者在医疗费用控制上的职能担当。在外部硬性约束方面，张亚东、马剑（2003）认为医疗保险费用的控制涉及参保者，医疗服务机构和医疗保险机构，依据财权决定事权的原则，明确医疗保险机构在医疗保险费用控制中的关键性，是最佳费用控制主体，提出医疗保险与医疗服务纵向一体化的费用控制策略构想24.苏红（2005）立足于医疗机构医疗服务提供操作层面，在检查项目、药品使用和卫生材选取等方面把控医疗费用控制问题25.史文璧，黄丞（2005）主张采取费用分担机制应对参保患者的过度需求问题，实施预付制下的有竞争的管理着手医疗机构的诱导需求行为，强调医疗费用控制供方管控为辅、需方控制为主的医疗费用控制策略26.闫娜、王家宝（2007）提出了类似的观点，认为在医疗保险领域中，对医疗服务供给方的道德风险控制是道德风险控制的关键之处，重点抓医疗机构的道德风险控制27.顾昕、方黎明（2007）指出通过第三方医疗费用支付的约束力，建立起医疗机构医疗服务行为的引导机制，形成医疗机构间有序竞争来控制医疗费用，促进新型农村合作医疗制度可持续发展28.姚东明（2010）从技术操作层面提出采取信息管理的方式对参保病人的医疗服务进行规范管理，做到对参保病人的医疗服务提供的科学性、规范性、便捷性和有效性，融合医院信息系统和医疗保险信息系统以实现信息资源共享，减少信息不通畅导致的利益损失29.张晨寒（2014）分析参保者、医疗服务机构和医疗保险机构的三者之间的三角支付关系、利益竞争关系和信息不对称关系，通过第三方支付作用调整三方关系，变医疗保险机构的被动处境为主导地位，发挥医疗保险机构在医疗费用控制中的自主性30.王萍、李丽军（2013）提出以药品价格参照的形式以破除药品集中招标采购弊端，建立起医务人员的规范约束机制以监督医务人员的医疗行为31.罗娟等（2015）通过实证分析证明了医疗机构诱导医疗服务消费的存在，提出从医生补偿机制改革、药品采购机制优化和基金管理机构整合三各方面，实施供方医疗医疗费用控制32.在医疗费用控制主体内部软约束方面，赵曼（2003）提出利用“医院声誉”和“医生声誉”来约束医疗机构的道德风险行为33.而司选明（2009）认为在医疗服务和就医行为影响上，道德教育是不容忽视医疗费用控制因素，医生的职业道德、参保患者的就医道德和医保机构的社会公德的“三德”教育该受到应有的重视34.胡西厚等（2012）强调在医疗费用控制上不可忽视医务人员的道德教育和行医规范，要强化医生的职业道德和职业素养，明确医生的权责范围，规范医生的疾病诊治和服务用药行为35.

　　医疗费用控制理念的转变依托于医疗保障理念的转变。李娟（2005 年）认为要以社区卫生服务为基点，转变事后救治理念为事前预防，从源头入手遏制需方道德风险行为，完善以基层医疗机构为基点的动态双向转诊制度，约束参保患者就医治疗选择36.张再生、肖雅楠（2010）将支付过程中参保者、医疗机构和医疗保险机构的三角支付关系和分配过程中医疗、医药和医疗保险的三角分配关系融合为双重六角关系，提出了过程式六角医疗费用控制模型37.翟绍果（2011）基于“交易偿付--契约治理--健康绩效”的分析框架，立意于医疗保险到健康保障转变，兼顾事后保障和预防保障，以偿付机制为核心，以契约治理理论为基础，以激励和约束机制为出发点和落脚点，规范利益主体的动机和行为选择，提高医疗保险的基本健康保障效能，达到医疗费用控制效果38.

　　医疗费用支付方式改革，约束医疗服务供需双方行为。创新支付方式和支付内容，实施复合式医疗费用支付方式。龚舒琴、尹明芳（2004）主张探索合理复合式医疗费用支付方式，优化组合项目付费、病种付费、人头付费和总额预付等付费方式，强化医疗保险基金支付对参保患者治疗选择和医疗机构行医选择的引导作用39.贺敬波、周良荣（2006）从经济学角视角分析了医疗保险费用按病种支付，从参保病人、医疗服务机构和医疗保险机构三个方面论述了按病种支付的医疗费用控制优越性40.林枫（2007）认为运用医疗费用有限偿付，建立医疗费用个人负担机制，通过“三条线”,加强参保人的费用意识，约束参保患者医疗需求和道德风险行为，主张补偿社区门诊费用引导参保病人“小病进社区”实现合理就医，发挥医疗保险的费用偿付机制行为管理和风险控制功能41.

　　（三）国内外研究评述

　　国外学者关于医疗费用控制的研究，主要将医疗费用控制的重点放在中宏观面。

　　其一，主张加强政府在医疗费用控制中职责，实施政府干预医疗保险事业发展的策略。其二限定医疗保保险基金的支付范围，控制医疗保险费用支出。其三创新医疗保险管理模式，推行激励与约束并举的管理式医疗，实施有竞争的内部管理。其四，改革医疗费用支付方式，建立医疗机构和医保机构风险共担机制，强化参保患者费用意识。其五，转变医疗保障理念，注重健康保健和疾病预防，降低疾病发生率，从源头上减少医疗服务需求期望，减缓医疗保险基金支付压力。同时也可看出，部分费用控制研究较多，系统费用控制略显不足。另外，宏观层面研究较多，微观层面研究较少，医疗费用控制机制研究较少，对医疗费用控制的机制机理研究略显不足。

　　国内学者的研究，给医疗费用控制的方向选择提供了思路。医疗费用控制的政府责任研究，明确了医疗费用控制的施控主体；医疗保险支付方式改革研究，确立了医疗费用控制的主要路径。政府行使医疗费用控制职责，需要在加大财政投入、推进医疗卫生制度改革、保障制度持续运转、明晰医疗保险基金支付范围和完善医疗保险法律法规建设等方面做到不缺位。医疗费用支付方式改革，需要促进需方费用控制和供方费用控制目标的实现，需要建立科学合理的复合式的医疗费用支付体系，参保患者、医疗机构和医保机构三者风险共担，进而解决医疗费用控制问题。但是，国内的研究同样不够重视医疗费用控制的机制机理研究，对医疗医疗费用产生的源点研究存在不足。根据国内外医疗费用控制研究状况，呈现出的研究特点是，侧重医疗费用控制的中宏观研究，注重政府责任研究、医疗保险制度完善研究、医疗费用支付方式改革研究和医疗机构费用控制研究，忽略对视医疗费用控制的基本原理、医疗费用控制的机制机理和参保患者的就医选择先导性的研究。因此，医疗费用控制研究需要在机制机理和参保患者医疗需求结构结构调整上做到重视。

　　为此，文章以新型农村合作医疗为对象，选取参保人视角为切入点，研究医疗费用控制问题。参保人的预防选择和治疗选择，直接关系到医疗费用的产生和医疗费用的控制成效。从医疗费用产生的源点处研究新农合医疗费用控制问题，才有可能推进医疗费用控制目标的实现，保障新农合制度可持续发展。依据农村居民面对疾病的态度和疾病治疗选择，呈现实际中的医疗费用控制机制，从机制机理上反映出参保患者视角下医疗费用控制的基本原理和作用机制。医疗费用控制的机制机理来源于医疗制度运行机制，费用控制机制以破除医疗制度运行障碍为目标，必须回到医疗制度可持续发展起点上。

　　第三节 主要研究方法与研究内容

　　一、研究方法

　　（一）文献分析法

　　依托文献资料，通过归纳、整合和分析，呈现出合作医疗史各个阶段和各个阶段医疗费用控制的不同状况。依据文献资料分析，得到政府和农民的主体性作用在合作医疗的起源、诞生、发展、衰落、重建和创新发展的不同表现，据此，以政府、农民二维主体性视角，对合作医疗史进行了阶段划分，分析了合作医疗史各个阶段医疗费用控制情况，概括出各阶段医疗费用控制模式，并作了比较分析，得到本文参保人视角医疗费用控制机制研究的基本立论和医疗费用控制机制的基本分析框架。

　　（二）结构访谈法

　　采取访谈的办法获取实际问题研究资料。通过制定访谈提纲，并对农村居民进行深度访谈，整理访谈录音得到农村居民在健康投资、疾病预防、疾病治疗具体表现上的基本情况。对访谈资料进行归类、研究和提炼处理，反映出农村居民在康管理和医疗费用控制上自主性表现，根据农村居民的现实表现，呈现出现实中农村居民主体性医疗费用控制机制的状态。依据农村居民视角下的医疗费用控制机制，研究医疗费用控制机制运行障碍、造成的影响和医疗费用控制效果，为参保人视角下医疗费用控制机制的优化改进提供支持。

　　（三）逻辑分析法

　　逻辑分析法贯穿文章始末，从医疗费用控制的历史轴，到医疗费用控制的理想轴，再到医疗费用控制的现实轴，都有逻辑分析的存在。从历史轴中找到医疗费用控制的切入点，从理想轴中构建医疗费用控制的理想机制模型，从现实轴中展现医疗费用控制机制的现实状态。根据合作医疗史各阶段医疗费用控制模式间的比较，得到参保人视角下医疗费用控制问题研究的基本立论。依据社会医疗保险的运行机理、机制障碍和各主体间的利益关系，得到医疗费用控制内机理。依托医疗费用控制的内在机理，建构理想状态下的医疗费用控制类型。现实医疗费用控制机制的构建和机制的优化改进，以及最后对策建议的提出，均应用到逻辑分析的方法。

　　（四）规范分析法

　　规范分析表现在参保人视角新型农村合作医疗费用控制机制的实然状态与应然状态之间的差异研究上，反映在参保人视角医疗费用控制机制的现实呈现与医疗费用控制机制的理想架构之间的差别之中。实然与应然之间的不同，现实与理想间的差距，给参保人视角下的医疗费用控制机制的完善提供了路径选择和方向指导。具体而言，就是要建立参保人视角疾病预防医疗费用控制机制的循环路径依和疾病治疗医疗费用控制机制的循环路径，并实现两种医疗费用控制循环路径之间的调节反馈和交互融合。

　　二、研究内容

　　文章出发点是从医疗费用产生的起点处探索医疗费用控制问题，思路是从参保人的视角切入，以医疗费用控制机制为对象，研究医疗费用控制的有效性问题。文章研究的基本问题是，现实农村居民自主性医疗费用控制中存在的问题。从现实状况构建参保人视角下的医疗费用控制机制，从机制上反映出参保患者自主性医疗费用控制的作用机理，理论与实践的结合实现医疗费用控制实然状态和应然状态间的契合，为参保患者就医选择提供规范约束和方向指导，为医疗卫生体制改革的方向选择和医疗费用控制措施选取提供理论论证。回到文章，主体研究内容呈现如下。

　　首先，寻找医疗费用控制立意立论的切入点。第一，考究政府、农民在合作医疗中的主体性表征，发现不同合作医疗史阶段表现出不同的政府、农民二维主体性的特点。由此划分出了五个农村“合作医疗”时期，分别是合作医疗孕育萌发时期、合作医疗制度发展时期、合作医疗制度失控时期、合作医疗制度重建探索时期和新型农村合作医疗时期。第二，在政府、农民二维主体性主导下，合作医疗史各阶段表现出不同的医疗费用控制模式。比较合作医疗史各阶段医疗费用控制模式，得到农村合作医疗各阶段医疗费用控制的一般性特点。分别是医疗费用控制模式逻辑起点的同一性、政府角色定位的基础性、模式差异的同源性、费控结构的一致性和农民费控自主的依赖性等特征。由此，得到医疗费用控立论的切入点--参保人视角和自主性维度，得到医疗费用控制“事前--事中--事后”三位一体分析框架。

　　其次，建构医疗费用控制的理想模型。第一，依据社会医疗保险运行机制、机制运行障碍、费用控制产生和费控主体间逻辑与联系，得到医疗费用控制的内在机理。

　　第二，依据医疗费用控制内在机理，从不同角度考量得到五种医疗费用控制类型。分别是逐利约束型、角色定位型、机构主导型、信息均衡型和利益协调型。再次，呈现出现实参保人视角下的医疗费用控制机制。其一，疾病预防医疗费用控制机制--脆弱的疾病预防医疗费用控制。其二，疾病治疗医疗费用控制机制--被动的疾病治疗医疗费用控制机制。其三，疾病预防和疾病治疗的反馈调节机制未能通畅运转。

　　再者，医疗费用控制机制现实与理想的融合互动。三轴之间的交互式作用，提出医疗费用控制机制的优化改进。一者，疾病预防循环路径的障碍破除，得到参保人视角疾病预防医疗费用控制机制的循环路径。二者，疾病治疗循环路径的障碍破除，得到参保人视角疾病治疗医疗费用控制机制的循环路径。三者，宗旨是实现疾病预防循环、疾病治疗循环、疾病预防到治疗的过程循环。

　　最后，能力建设促进医疗费用控制目标的实现。在“参保人--政府--医疗机构”分析框架之内，基于能力建设和服务调节的视角，提出了参保人自主性能力建设、政府基本公益性能力建设和基层医疗机构服务能力建设三方面对策建议，保障医疗费用控制机制运转和医疗费用控制效果。本文的技术路线图如下。

　　第四节 本文创新点与不足之处

　　一、本文的创新点

　　（一）研究视角的创新

　　其一，文章选取参保人的视角，研究医疗费用控制的问题。受启发于环境污染的源点治理理念，类推到医疗费用控制问题，发现污染治理和医疗费用控制存在某种相似性，都是从源点出寻求治理路径。污染的源点治理方能使污染的影响最小化，医疗费用的源点控制方可使医疗基金的支付效能最大化，但是参保人视角下的医疗费用控制也有其特殊性，医疗费用控制中参保人是不完全的主体性。其二，文章以机制机理为目标对象，研究医疗费用控制控制问题。医疗费用控制中的运行机制和作用机理，能够反映出医疗费用控制的出发点和归结点，可以把控医疗费用控制的主动脉，为医疗费用控制的方向选取提供精准导向，为参保人医疗服务的合理化提供针对性引导。

　　（二）研究方法的创新

　　规范分析与实证分析相结合，破除医疗费用控制机制运行障碍，缩小费用控制理想与现实之间的差距。依据医疗费用控制内在机理，建构理想状态下的医疗费用控制机制。医疗费用控制机制的理想状态，只是医疗费用控制的愿景，在愿景与实际操作之间存在适用性标准的衡量，换言之，医疗费用控制机制理想必须回归到现实中的医疗费用控制机制当中。结合访谈资料，针对农村居民在医疗费用控制中的自主性表现，展现出参保人视角下的新型农村合作医疗费用控制机制的现实形态，具体表现为疾病预防医疗费用控制机制形态和疾病治疗医疗费用控制形态，以及二者内部各自的调节反馈循环形态和二者之间的交互式的调节反馈循环形态。现实中医疗费用控制机制障碍，在理想状态下的医疗费用控制机制中获得了改进空间。理想状态之中医疗费用机制，在现实中的医疗费用控制机制障碍中找到了适用性实践价值和意义。

　　二、本文的不足之处

　　其一，医疗费用控制问题研究局限于规范分析。文章以规范分析为主，概括性的归纳研究缺少标准化和客观化数理论证和实证检验，缺少参保人疾病预防和疾病治疗选择的各影响因素权重分析。其二，访谈资料的深度和广度不足。访谈资料所反映出的社会问题的程度和真实性，受到访谈资料信度和效度的影响，访谈资料的深度影响现实参保人视角下的医疗费用控制机制呈现的客观性和全面性，访谈资料的广度影响现实参保人视角下的医疗费用控制机制呈现的普遍性和代表性。其三，医疗费用控制机制的实际效果缺少证论。文中提出的两种医疗费用控制机制，即参保人视角下的疾病预防医疗费用控制机制的循环路径和疾病治疗医疗费用控制机制的循环路径，医疗费用控制机制的循环路径通畅与否有待现实检验，医疗费用的控制的合理性和有效性需要实际数据论证。