从肝论治糖尿病的病机与证治方药

　　糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的代谢性疾病，是由于胰岛素的分泌不足和作用缺陷而导致[1].临床多表现为多食、多饮、多尿以及体重减轻。据统计，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第3大严重威胁人类健康的慢性疾病[2].在中医方面，并无糖尿病的说法，可归于"消渴"的范畴，《黄帝内经》中已有记载。历代医家多认为消渴的发病多与肺、胃、肾密切相关。但随临床辅助检查的水平不断提高，大量无典型症状的早期患者也可被确诊，由于他们并无"三消"症状，甚至有人并无任何临床表现，因此笔者认为糖尿病的辨证并不能仅仅从传统"三消"入手，肝与糖尿病也有密切的联系，故临床应对糖尿病患者注重肝的检查与论治，现综述如下。

　　1古今医家对糖尿病从肝论治的概述

　　肝与糖尿病的联系，自古代先贤便有论述记载，只是后人并未对其深入探究。《灵枢·本脏》中指出："肝脆则善病消瘅易伤",此为最早提出肝同消渴病有密切关系的古医文献。

　　汉代张仲景在《伤寒论》中把消渴病列在厥阴病提纲中，指出："厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热……".王焘《外台秘要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，伤也。"意在强调精神因素可引发糖尿病，甚至会加重现有症状。至金元时期，刘河间在《三消论》指出："消渴者，……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴。"意在指出五志过极、情志失调、化火阴伤为该病的主要病因病机。陈修园指出，人体中肝火燔灼极至，肝火耗伤津液故为消渴。丁甘仁意在心肝并提，《丁甘仁医案·消渴》指出："心为君主之官，肝为将军之官，曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴既伤，心肝之阳上亢，消灼胃阴……".当代许多医家也从肝病论治方面对消渴病有了深入研究[3].于峥等[4]认为，肝气郁结是导致消渴的主要原因，其治疗原则为疏肝解郁、调畅气机。薛俊等[5]认为消渴病的发生，是因为肝失条达而气机郁滞，因而导致全身的气机紊乱不畅，气血津液及精微物质输布代谢失常，治疗法则为疏肝理气。

　　2从肝论治糖尿病的病机概述

　　2.1始动因素为肝郁 所谓肝郁，是指肝气郁滞，气机不畅，由肝不及疏泄而生。主要因为情志不遂，暴怒而伤肝。梅妍等[6]通过临床试验证实发现糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理创伤或思虑成疾，发病后心烦苦闷，有甚者寝食难安，因而导致肝气郁结化火，火盛伤阴。使用逍遥散加减，其解郁效果甚是突出。如若肝郁进一步发展，伤及津液，可影响到肺、胃、肾等脏腑功能，进而出现糖尿病的典型症状，故糖尿病的发生的始动因素为肝郁[7].
　　
　　2.2发展因素为肝火 所谓肝火，即肝阳偏盛或太冲太过而引发冲逆之象，疏肝太过，会导致肝功能亢进即肝火证。因此清·郑钦安《医学真传·三消症起于何因》指出："消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。"因此认为引起糖尿病的主要因素为肝火[8].

　　2.3后期病机为肝虚 肝虚指肝脏气血阴阳不足，而肝脏的气血是脏腑功能活动的基本保障，而肝气肝阳是肝脏能否发挥升发疏泄的功能的功能保障。《仁斋直指方·消渴》指出"肾水不竭，安有所谓渴哉。"日久阴虚而致伤阳，使阳无所化，阴损及阳，最后导致阴阳两虚。肝虚是由肝火日久而用肝过度而致，特点是耗血伤阴，是糖尿病中晚期及并发症的主要原因[9].
　　
　　3证治方药

　　3.1辨证分型治疗 近年来，伴随对消渴研究日益深入，治疗方法已经不仅仅局限于传统对消渴病的三消的认识，提出了大量全新的观点，许多医家学者在从肝入手治疗糖尿病方面进行研究，其观点各有不同。孙素云在研究时发现，可将分为六型辨证论治：肝气郁结者予以逍遥散加减，疏肝理气；肝郁化火者予以丹栀逍遥散加减，清泻肝火；肝郁脾弱胃强者予以加味逍遥散，疏肝健脾，和胃行津；肝肾阴虚者予以一贯煎加减，滋补肝肾；肝不藏血者予以复元活血汤加减，活血调肝；肝肾阳虚者予以肾气丸加味，温补肝肾。刘玉栋在中医治疗2型糖尿病的临床研究中，将患者中医辨证分4为型：

　　肝火犯胃型、肝郁肺热型、肝郁心神不宁型、肝肾阴虚型。治疗法则以疏肝解郁为主，选取逍遥散合六味地黄丸（黄芪30 g,白芍、当归各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒栀子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g）随症加减，其结果总有效率达90%,说明从肝论治疗2型糖尿病疗效显著。董妍妍等根据其临床经验及疗效分析，将消渴病从肝论治方面分为8个临床症型：肝气郁结型运用疏肝解郁法，应用四逆散或柴胡疏肝散进行治疗；肝郁脾虚型运用疏肝健脾，益气化湿法，应用逍遥散或丹栀逍遥散进行治疗；肝火灼肺型运用清肝泻火，润肺止渴法，应用黛蛤散合泻白散进行治疗；肝胆湿热型运用清肝祛湿除热法，应用龙胆泻肝汤进行治疗；肝阴不足型运用养阴柔肝法，应用加减复脉汤进行治疗；肝肾阴虚型运用滋肝潜阳，益肾养阴法，运用滋水清肝饮进行治疗；厥阴寒热错杂型运用滋阴温阳，补肾益气法，应用乌梅丸或连梅饮加减进行治疗。毕德众[13]从肝与消渴主兼证的关系，将其消渴病分为7种类型：肝郁化火型、肝气亏虚型、心肝火旺型、肝肾阳虚型、肝郁血瘀型、肝肾阴虚型、肝血亏虚型，并对该7类型逐一分析其病因病机，力求治病治本的原则。

　　3.2自拟方治疗 李英姿尝试在治疗中，选取香附、当归、赤芍、广木香等理气化瘀的药物对消渴进行治疗，并提出，瘀血的起因来自于气机不通，治疗时可选取疏肝理气之药。孙素云等[15]认为五味子配伍山药可达调肝脾、生津止渴的目的，治疗乙肝伴糖尿病尤其对中医辨证肝脾不调、肝肾阴虚型消渴有良好临床疗效。武春丽[16]使用逍遥散加减以治疗消渴病，有显著的临床疗效。李伟令等[17]

　　使用大柴胡汤加减以治疗肝胃郁热型糖尿病，取得了良好的临床疗效。处方如下：清半夏、北柴胡、枳实、黄芩、黄连、白芍药、天花粉、大黄等。其中黄芩、柴胡清肝胃之郁热；天花粉、白芍养阴敛肝；其余药物开胃肠积滞，降气通腑。此方剂疏肝清热可除郁热，稳定血糖。

　　3.3专法治疗

　　3.3.1 疏肝为主的治法 张丽辉等[18]使用疏肝健脾法（柴胡15 g,苍术15 g,山药20 g,太子参15 g,黄芪30 g,薏苡仁20 g,玄参15 g,白芍15 g,鸡内金15 g,川楝子15 g）治疗2型糖尿病。80例患者中，总有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治疗前后有明显改善，治疗前后有差异有统计学意义（P<0.01）；邓雁虹等[19]对18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹栀逍遥散加减，结果显示总有效率达88.9%,说明在糖尿病合并症的治疗上，用丹栀逍遥散起疏肝清热之功，可以在一定程度上改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性。

　　3.3.2清肝为主的治法 肖凤英等[20]使用清肝泻心法（黄连、黄芩、龙胆草、大黄、玄参、苍术、合欢皮、栀子、天花粉）治疗2型糖尿病患者40例，其总有效率为92.5%,明显高于为实用清肝泻心法治疗的对照组，提示在治疗2型糖尿病方面，清肝泻心法对其治疗有显著效果。杜积慧等[21]应用生脉饮合丹栀逍遥散加减治疗44例糖尿病患者，经过1个月的治疗后，其总有效率达88.6%,明显高于对照组42例采用盐酸氟西汀治疗的总有效率78.6%,固认为糖尿病的治疗应首先从肝肾开始探究治疗，滋肾养肝、疏肝清热之法临床可取得良好疗效。田春雨等[22]给予2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠滋肾清肝方，发现应用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量试验中糖负荷后2 h血糖均明显降低，而其胰岛素与胰岛素敏感指数均明显上升，认为滋肾清肝方可通过增加大鼠的胰岛素敏感明显地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作为研究对象，对其中10只应用左归降糖清肝方，得出左归降糖清肝方能降低其血糖并调节脂代谢相关基因表达。

　　3.3.3调肝为主的治法 左文标等[24]将149例2型糖尿病患者随机分为3组，其中药组在降糖、降脂治疗基础上予金柴消渴胶囊调肝泻火，结果中药组疗效明显优于其他两组，说明调肝泻火法可明显改善2型糖尿病的血脂。兼证的治法：张彤运用消痞除满、化瘀导滞、疏肝理气法治疗糖尿病性胃轻瘫患者，治疗组运用舒肝化瘀汤，其总有效率为90.0%,对照组运用吗丁啉片，其总有效率为72.5%,两组差异有统计学意义；高志生等[25]将60例糖尿病周围神经病变患者随机分为2组，对照组给予甲钴胺，治疗组给予甲钴胺联合柔肝息风通络汤，2周后，发现治疗组在症状积分及治疗有效率等方面显著高于对照组，说明运用柔肝熄风通络汤治疗糖尿病周围神经病变效果佳；苏迎侠使用疏肝健脾汤治疗糖尿病合并便秘80例患者，1个月后，治疗组临床治愈患者69例，有效率98.8%,对照组76例中治愈患者32例，总有效率为86.8%,两组治愈率与有效率方面进行对比，差异有统计学意义（P<0.01）；胡建平等[26]使用清肝泻心安神汤治疗2型糖尿病失眠心肝郁热证，接受治疗后第2周失眠总有效率方面，治疗组（选取清肝泻心安神汤治疗）明显优于对照组（安定），差异有统计学意义。治疗组症状改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与此同时，使用养肝生肌汤治疗糖尿病足溃疡，总有效率为93%,溃疡愈合平均需21天；对照组总有效率54%,溃疡愈合平均需38天，两组总有效率差异有统计学意义。

　　4结 语

　　综上所述，肝与糖尿病的产生与发病密切相关，且其主兼证也同肝的病理改变有关联。大量临床实验研究表明，从肝的角度论述治疗糖尿病均可取得良好的临床疗效，并且现代医学研究目前更深入地从微观角度了解肝与糖尿病的关系。故临床上不要忽略从肝论治法，不能局限于传统的"三消"辨证，提高当今糖尿病患者的临床疗效。

　　参考文献：
　　[1] 丁志珍，陈卫东。糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中华全科医学，2011,9（2）：284-285.
　　[2] 代庆红，王忠东。中国糖尿病的现状调查[J].中国医药指南，2011,9（13）：206-208.
　　[3] 郑敏，杨宏杰 .2 型糖尿病从肝论治 [J]. 时珍国医国药，2010,21（11）：2969-2971.
　　[4] 于峥，黄晓华，滕静如，等。从"肝"论治杂病的研究概况[J].中国中医基础医学杂志，2013,10:1242-1246.
　　[5] 薛俊，胡锋，华文进。中西医结合治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].现代中西医结合杂志，2010,19（18）：2228-2230.