肛门直肠疾病具有较高的患病率，手术是其主要治疗方法之一，肛肠疾病术后换药疼痛被称为“天下第一大痛”。 由手术引起的组织损伤性疼痛占临床各类急性疼痛的 44%，是临床最紧迫需要得到治疗的一类疼痛。 国内一项大规模普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为 59.1%，国外亦有报道，痔、肛瘘的发病率较高，手术治疗后出现的疼痛及每天换药时的机械性刺激导致的疼痛是临床难题，笔者采用中医综合外治本病，疗效较好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一 般资料 选取 2012 年 1 月～2013 年 6 月在山东省立医院接受肛肠手术治疗后换药的患者80 例，按就诊顺序，采用随机数字表分为治疗组和对照组各 40 例。 见表 1。
两组一般资料和基线资料无显著性差异（P>0.05），提示两组间具有可比性。
1.2 诊断标准 参照 2012 年 7 月由中华中医药学会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中痔、肛周脓肿、肛瘘的诊断标准。 为排除干扰术后换药时出现疼痛的复杂因素，尽量选择术后创面病情判断较为一致或接近的术后患者。
1.3 纳入标准 ①符合上述三种肛肠疾病的诊断标准；②符合上述三种肛肠疾病的手术治疗适应证；③年龄为 19～65 岁；④同意研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①术后 24 h 应用其他止痛剂者；②合并其他直肠肛管疾病，病情复杂者；③合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者；④合并妊娠或哺乳期妇女。
1.5 基础痛阈测定方法 测量基础痛阈可排除干预措施止痛方案的干扰因素，控制基线水平不同出现的偏倚。 器材：电脑中频电疗仪（K824）；生理盐水导电液；纱布；乙醇棉球。 步骤：①接通电源。 ②选择长强穴，用乙醇棉球擦拭以增加皮肤对导电液的通透性。 取 10 cm×8 cm 导电贴附片，内衬生理盐水纱布，敷于长强穴。 ③打开仪器，电刺激从无到有，并逐渐上调，被试者感觉出微痛的电流量为基础痛阈。
2 方法
2.1 分组 治疗组采用中医综合外治法；对照组采用口服西药盐酸曲马多。
2.2 止痛干预方案
2.2.1 治疗组采用全程中医综合外治止痛方案。 ①换药前用活血止痛散（山东省中医院自制剂）熏洗创面 10 min。 ②换药时患者取木马胸膝位或者侧卧位，选择电脑中频电疗仪（K824）臀部类电针治疗处方，将贴片覆于长强穴 10 min，用紫草油纱布敷于创面、无菌纱布覆盖，胶带固定。 ③换药结束后予耳穴压豆止痛方法，穴位组方：肛门穴、直肠穴、交感穴、神门穴、腰骶椎穴。 操作方法：耳郭消毒，找穴位压痛点，将王不留行籽用长宽各 0.5 cm 的伤湿止痛膏固定于穴位。 拇指和食指对捻穴位，每次 3 min，3～4 d更换 1 次，两耳交替施治。
2.2.2 对照组采用口服止痛药盐酸曲马多。 换药前1 h 口服盐酸曲马多 50 mg。
2.3 观察指标
2.3.1 反映疼痛的指标 ①换药疼痛程度：换药后即刻评分，采用视觉模拟评分法（VAS），评分方法为：在 1 条 10 cm 长的水平线或垂直线两端分别标为0 和 10，0 表示无痛，10 表示最痛，让患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点。 临床评定：1～3 分为轻度痛，4～6 分为中度痛，7～10 分为重度疼痛。
②心率反映疼痛：换药后即刻测量患者脉搏。 ③血压差值 δ＝换药后血压值 - 换药前基础血压值。
2.3.2 反映创面愈合的指标 ①创面愈合百分率＝（同 组 d0创面面积 - 同组 dn创面面积）/同组 d0创面面积×100%，n 为治疗干预后的测量时间，先以薄膜覆盖创面，以记号笔沿创面边缘做好标记，取下薄膜并展开，计算创面面积，然后计算不同治疗天数后的创面愈合百分率。
②血管内皮生长因子（VEGF）反映创面愈合的指标，空腹抽取静脉血 3 mL，室温静置，2 000 r/min离心 10 min，取血清 -20 ℃待测。 选用人 VEGF 的ELISA 检测试剂盒（上海森雄科技实业有限公司）检测血浆 VEGF 水平，操作严格按照试剂盒说明书操作。
③表皮生长因子（EGF）反映创面愈合的指标，同上选用人 EGF 的 ELISA 检测试剂盒（上海森雄科技实业有限公司）检测血浆 EGF 水平。
2.4 统计学处理 采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较符合正态分布的采用 t 检验、方差分析，不符合正态分布的采用秩和检验；取 α＝0.05 或 α＝0.01 为检验水准。
3 结果
3.1 两组换药后反映疼痛的指标比较 见表 2。
3.2 两组换药后反映创面愈合的指标。
3.2.1 两组创面愈合率比较 见表 3。
3.2.2 两组 VEGF、EGF 比较 见表 4。
4 讨论
近年来国际倡导规范化疼痛处理的镇痛治疗观念，原则是：有效缓解疼痛，尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高患者躯体功能和满意度；全面提高患者的生活质量；同时尽可能降低治疗成本。 肛肠疾病术后换药对切口愈合起至关重要的作用，而换药疼痛问题一直是临床难题。 本研究将熏洗、中药油纱、穴位类电针刺激、耳穴压豆等中医药特色疗法联合，应用于换药过程的前、中、后，可以充分发挥中医药特色，有效缓解疼痛，减少药物不良反应。
本研究观察到长强穴电刺激法治疗术后换药疼痛疗效确切，无不良反应，国外已认同电针能有效缓解疼痛。 由于换药操作等伤害性刺激导致疼痛可引起多种化学物质和炎性细胞因子的释放，共同参与激活和调制伤害性感受器，早期促 VEGF 表达被认为是促进伤口愈合的一条重要途径，VEGF、EGF、成纤维细胞生长因子（bFGF）是伤口愈合的主要细胞因子。 目前对中医综合疗法的临床疗效评价，逐步确立了多维指标评价体系，逐步向客观化、定量化评价方向发展。 本研究通过对临床实施换药镇痛方案观察反映疼痛指标和术后创面愈合指标，包括 VAS 将主观疼痛症状客观化、定量化评价，心率和血压都能够客观反映疼痛，由创面愈合面积计算的愈合率、VEGF、EGF 都是客观化反映创面愈合的指标，旨在探讨术后换药止痛与创面愈合间的关系，为进一步客观评价中医综合外治止痛促愈方案的临床疗效评价研究奠定基础。
本研究下一步将引进患者自评报告（PRO），进一步探讨换药止痛与创面愈合的机制研究，并与客观指标做相关性分析，进一步开展全面评价中医综合治疗肛肠疾病的临床疗效评价方法研究。
