通便痔愈汤结合祛腐生肌膏治愈肛肠病术后创伤

　　2013年1月—2014年4月，我们在肛肠病手术后内服通便痔愈汤、外用祛腐生肌膏换药促进创面愈合，取得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 全组共200例，根据换药方法不同，回顾性分为2组。治疗组100例，男52例，女48例；年龄 18~70 岁，平均 38 岁。病程 2~30 年，平均 7年。其中混合痔并发肛裂16例、肛瘘12例、肛周脓肿9例、直肠腺瘤3例、单纯混合痔50例、肛裂2例、肛瘘3例、肛周脓肿4例、直肠腺瘤1例等。对照组100 例，男 52 例，女 48 例；年龄 18~70 岁，平均 38岁。病程2~30年，平均7年。其中混合痔76例、肛裂16例、肛瘘8例、肛周脓肿12例、直肠腺瘤3例等。两组基本资料比较，无统计学差异（P＞0.05）。

　　1.2 治疗方法 2组均行手术治疗，混合痔行吻合器内痔环切外痔切除术、肛裂行肛裂切除术（内括约肌挂线切断术）、肛瘘行肛瘘切除术（低位切开、高位挂线术）、肛周脓肿行肛周脓肿切开引流内口探查术、直肠腺瘤行直肠腺瘤切除术。

　　术后服通便痔愈汤：生大黄15~25 g（后下）、番泻叶8~10 g，莱服子35 g，枳实10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，槟榔10 g，党参15 g，白术12 g，白芍13 g，柴胡6 g，草决明15 g，防风10 g，桃仁10 g，丹参8 g，陈皮6 g，甘草5 g。1剂/d，水煮取汁200 mL，温服。

　　治疗组换药，前期（前14 d）外敷祛腐生肌膏Ⅰ号（2%硝本地平、15%生肌红粉膏），后期（15 d后）外敷祛腐生肌膏Ⅱ号（2%硝本地平生肌玉红膏）。

　　生肌玉红膏组成为白芷12 g，紫草12 g，当归12 g，甘草12 g，麻油500g，血竭12 g，轻粉12g，白蜡适量。

　　将当归、白芷、甘草、紫草浸入500 g，麻油中24 h，加热炸至药枯，滤去药渣。加入适量凡士林，待油温下降加入血竭、轻粉细末，搅拌至冷。至色泽略有变化呈砖红色，于高温灭菌条件下制成。祛腐生肌膏Ⅱ号制作：生肌玉红膏500 g，将规格为5 mg/片硝本地平200片研为细粉末，二者混合，搅拌均匀。祛腐%生肌膏Ⅰ号：由2%硝本地平生肌玉红膏加15%红粉组成。对照组以凡士林纱换药。

　　1.3 观察指标 手术后观察创面愈合时间、治愈率、疗程，并发症等。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验, P＜0.05为有统计意义。

　　2 结果

　　全组200例均临床治愈。两组术后并发症及创面愈合情况详见表1、表2。【表1-2】

　　
　　3 讨论

　　肛门直肠部血管、周围末梢神经丰富，痛觉十分敏感。因其特殊的组织解剖结构和相对复杂的功能特点，手术切口没有固定的模式，多为引流创面，二期愈合。愈合周期长，一般要 30~45 d 才完全愈合。痔手术创面前期（14 d内）为水肿渗出、组织腐烂脱落期，伤口有大量黄色脓腥嗅分泌物及淡红血水排出（肛瘘、肛周脓肿、肛裂本身为污染伤口这种情况更明显），7~10 d为高峰期，渗出特别明显。创面组织比较脆弱，并发症容易发生，尤其是继发性出血，约80%此时期发生。后期（15 d以后）创面腐烂组织基本已脱落，基底肉芽组织生长修复覆盖伤口，为生肌修复期。术后创面的修复在肛肠科中占有特别重要的地位，直接关系到手术成败。手术同时又是一种创伤，其修复包括各种组织的再生、肉牙组织增生、纤维瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。肛门直肠手术后常发生肛门水肿、疼痛、出血、肛乳头肥大、肛门狭窄等并发症。适当的术后处理可以减少术后并发症发生，是创面早期完善愈合的关键所在。排便是否通畅更直接影响创面愈合及并发症发生，大便干结难排时症状特别明显，而大便正常顺畅时症状轻微。局部换药及引流是促进创面愈合有效方法。

　　我们曾经采用吻合器改良术结合通便痔愈汤治疗混合痔，取得明显疗效，可显着地减少肛门水肿、疼痛、出血、肛乳头肥大、术口疤痕等并发症发生，加速伤口愈合。证明吻合器改良术后煎服通便痔愈汤，具有行气通便、清热泻火、消滞止痛、益气养阴、舒肝解郁、活血祛瘀之功效，能促进排便、减少并发症，减轻痛苦，加速愈合，缩短疗程。我们治疗肛瘘、肛周脓肿、直肠肿瘤时，术后配合服用中药通便痔愈汤，可显着地减少并发症发生，加速伤口愈合。

　　肛门部术后组织暴露与污染比较严重，局部换药及引流是促进创面愈合有效方法。选择合理的换药方法及有效药品，对于创面促进创面愈合至关重要，可有效地抑制炎症反应，减少渗出，改善血运，加快创面愈合。中医对促进创面愈合有丰富临床经验，尤其在创面愈合的外治上更有独到之处。主要治则有行气活血、推陈致新，燥湿收敛，祛腐生肌，酸涩收口。生肌玉红膏可从调节生长因子水平、改善创面微循环及降低损伤组织pH值等方面促进创面愈合。缓解疼痛，促进创面修复及加速伤口愈合等已被广泛用于肛裂、痔疮、肛瘘等术后治疗。刘斌实验证明，生肌玉红膏有促进创面微循环、血管新生、肉牙生长、胶原合成、上皮生长及调控局部成纤维细胞生长因子水平作用,通过改善创面微循环和组织营养，加速代谢废物排泄，促进肉牙组织增生，并缓解疼痛，最终实现促进创面愈合，缓解疼痛之功效。何颖华等应用生肌红粉膏,证明在激活小鼠腹腔巨噬细胞及促进巨噬细胞吞噬功能和消化功能等方面均明显优于生肌玉红膏。廖秀军等研究认为，硝本地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，能抑制细胞外的钙离子进入内括约肌的肌浆，减少肌纤维的机械收缩，从而减少氧的消耗。还具有抗炎活性，能抑制组胺等化学介质的释放，降低迷走神经的兴奋性，对微循环的调节功能和局部的有效作用。能使肛管内括约肌松弛，降低肛管静息，增加肛管皮肤血流灌注，从而使疼痛缓解和创口愈合。硝本地平有松弛括约肌、扩张血管作用，结合祛腐生肌膏，具有活血化瘀、清热解毒，祛腐生肌作用。二者合用，达到减轻肛门部术后疼痛，促进创面愈合之功效。祛腐生肌法是中医外科治疗大法，《备急千金要方》明确提出了“先祛腐再生肌”的概念:“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次缚肉膏散，恶肉去后，敷生肌散，及摩四边令好肉速生”。祛腐和生肌紧密结合和不可分割，对有“腐”存在的伤口，要严格遵守“先祛腐，后生肌”的顺序，适应伤口愈合规律，同时进行中医辨证治疗。中医祛腐作用主要是以主要成分红升丹，升丹制剂是中医外科临床提毒祛腐的主药，被誉为“疡科之圣药”，具有拔毒提脓、祛腐、长肉、敛口之功。主治疮疡溃烂，久不收口，疮口坚硬，肉暗紫黑，脓血淋漓。

　　我们以先祛腐后生肌的观点换药，手术后前期应用祛腐生肌膏Ⅰ号以祛瘀腐为主，后期应用祛腐生肌膏Ⅱ号促进生肌为主。与内服通便痔愈汤合用更好地减少或消除肛门水肿、疼痛、出血、肛乳头肥大、肛门狭窄等并发症、减轻痛苦，促进术后创面愈合，提高治愈率，缩短疗程，并发症少。

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