医疗救援队员心理干预探究(2)

　　2.2 资料分析

　　纳入研究的 12 篇文献，共报道 705 例，总结各研究组的 9 个因子分，以中国常模为对照组，将研究组分值高于对照组分值（P < 0.05）的因子定为阳性因子，在12 篇文献中，躯体化因子有 12 篇、焦虑因子有 10 篇、恐怖因子有 9 篇为阳性因子。其余 6 个因子阳性篇数均小于 4.故本文纳入研究的有躯体化、焦虑和恐怖三个因子。

　　2.2.1 躯体化因子分 12 篇文献报道了躯体化因子分，效应指标采用 WMD 表示，经异质性检验，12 篇文献不具同质性（I2= 77 % ,P < 0.01），故采用随机效应模型分析，综合检验结果，Z = 5.92,MD = 0.23（95%CI 为 0.15 ~ 0.31,P < 0.01）。见图 1.

　　2.2.2 焦虑因子分 12 篇文献报道了焦虑因子分，效应指标采用 WMD 表示，经异质性检验，12 篇文献不具同质性（I2= 87%,P < 0.01），故采用随机效应模型分析，综合检验结果，Z = 4.26,MD = 0.19 （95%CI为 0.10 ~ 0.28,P < 0.01）。见图 2.

　　2.2.3 恐怖因子分 12 篇文献报道了恐怖因子分，效应指标采用 WMD 表示，经异质性检验，12 篇文献不具同质性（I2= 86 % ,P < 0.01），故采用 随机效应模型分析，综合检验结果，Z = 4.40,MD = 0.19（95%CI为 0.11 ~ 0.28,P < 0.01）。见图 3.

　　2.3 质量分析

　　12 篇文献研究所采取的方法均系随机抽取样本，但仅提及随机分组，未交代随机方法，随机分配方案是否恰当地隐藏，均不清楚；也没有一项研究说明是否使用了盲法；对照组统一采用中国常模。因此，这些随机对照研究的方法学质量较低。

　　2.3.1 异质性来源分析 分析显示各因子均检验出较高的异质性，究其异质性来源有：1）纳入研究的样本量较小；2）纳入的随机对照研究方法学质量较低；3）与对照组统一采用中国常模有一定相关。分析过程中尝试亚组分层分析：1）按各研究的不同援救任务分为：自然灾害（地震、洪水）、训练及社会事件；2）按各研究的救援队员来源分为：军警医院、地方医院。经亚组分层分析显示，多数亚组仍有较高的异质性，I2>50%,而各亚组合并效应检验结果相同，并与综合检验结果一致，且 Meta 分析森林图显示各研究的效应方向基本一致。分析结果认为：异质性来源与对照组采用中国常模高度相关，需进一步进行偏倚分析和敏感性分析，以判断该 Meta 分析的稳定性和可信度。

　　2.3.2 发表偏倚分析 对纳入研究中评估躯体化因子、焦虑因子和恐怖因子的文献绘制漏斗图分析，显示存在有部分发表偏倚。见图 4.

　　对 Meta 分析发表偏倚的评估采用失安全系数方法，失安全系数的 Nfs值越大说明发表偏倚越小，Meta分析的结果越稳定，Nfs大于 5K+1 时，可认为发表偏倚得到有效控制，K 为纳入研究个数。本研究计算结果显示，躯体化因子、焦虑因子、恐怖因子的 Nfs0.05值分别为 683、610 和 723,远远大于 5K+1=61,也说明至少需要有 610 个相反结果的研究才能使本次 Meta 分析的结论逆转。表明本研究结果受发表偏倚影响甚小，结果可信度高。

　　2.3.3 敏感性分析 采用两种方法进行敏感性分析：

　　1）先后用固定效应模型和随机效应模型分析，比较合并效应量的变化；2）采用逐一剔除每篇文献的方法，比较剔除前后的合并效应量的变化。结果显示，两种方法的前后合并效应量均无明显变化，表明本研究所得结果稳定。

　　3 讨论

　　自然灾害等突发恶性事件是一种大规模、集体性的应激处境，在这种应激状态下，人体可产生一系列生理和心理变化。就心理学变化而言，由于所处环境的突然大跨度改变、满目疮痍的灾害场景刺激和因次生灾害随时可能发生而导致忧心忡忡等因素，可能使执行救援任务的人员出现心理行为上的异常反应，表现为社会角色转换不良、分离焦虑、预期焦虑、恐怖性焦虑障碍等。

　　通过对 12 篇文献 705 例样本的合并分析，在症状自评量表（SCL-90）的 9 个因子中，研究组的躯体化、焦虑和恐怖这 3 个因子分明显高于中国常模，差异有统计学意义（P < 0.01），表明执行任务的医疗救援队员存在有明显的心理健康状况异常。分析其原因可能为：

　　由于医疗救援队员富有医学知识，使他们更能判断和预测诸多因素可能对自身的伤害，因而更易发生心理行为上的变化。有学者研究结论得出，救灾人员受教育程度越高，SCL-90 总均分越高[15];还有文献报道，采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行调查，救灾医务人员中有 45.8%存在抑郁情绪，43.8%存在焦虑情绪[16],提示救灾医务人员心理健康状况不良。

　　不良的心理状态势必影响救援的工作效率，同时在不良的心理状态下，各种应激反应可能导致机体的“亚健康”状态，甚至发生躯体疾病，这些已被学者通过基础研究证实[17-18].

　　综上所述，针对医疗救援人员的心理干预很有必要。据文献报道，我国医护人员心理健康水平普遍不佳[19-20],因此在组建医疗救援队时，应预先做好入选队员的心理学筛查工作；更重要的是在平时和战时做好医疗救援队员的心理干预工作，使其随时能以良好的心理状态接受突发事件的挑战。

　　本研究存在有一定的不足：1） 纳入研究方法学质量不高，纳入的 12 篇文献虽然均提及采用了双盲随机对照的方法，但具体方法线路欠清晰，这也是国内很多临床研究报道的共同局限性；2）纳入研究的12 篇文献中，研究组的医务人员分别来自地方和军队，他们的基础心理健康状况不一；3）各研究组量表信息采集分析人员的专业技能水平不一，各研究组数据的准确性可能参差不齐；4）在对照组中统一采用中国常模，并非按照标准的随机对照试验设计双盲对照。综上诸点，可能导致 Meta 分析时同质性检验出现较高的异质性，从而影响了本次 Meta 分析的质量。分析本组在研究方法上的可探讨之处在于：纳入研究时排除了医学事件以及援救者有直系亲属是受灾者的文献，是否有设计主旨上的偏颇，导致样本采集上的偏倚，以至于出现较高的异质性，对这些可能性，有必要进一步设计方案进行研究，加以印证。（图表略）

　　参考文献

　　[1] 汪向东。 心理卫生量表评定手册 [M] . 增订版。 北京：中国心理卫生杂志社，2004:31-35.

　　[2] Jada A,Moor R,Carroll D,et al. Assessing the quality of reports ofrandomized clinical trials:Is blinding necessary [J] . Control clin Trials,1996,17（1）：1.

　　[3] 周军，李婕，郑新萍，等。 空降医疗队员心理健康状况调查分析 [J] .护理学杂志，2004,19（18）：57-59.

　　[4] 曾伟杰，吴新文，夏菱，等。 海上演习医疗队员心理应激状态与个性特征的相关研究 [J] . 环境与健康杂志，2005,22（2）：87-89.

　　[5] 付春华，于梅，焦卫红，等。 地震救援军队医护人员心理健康与其应对方式和社会支持的相关性 [J] . 解放军护理杂志，2008,25（8B）：1-25.