针灸是中国最为传统的医疗技艺之一, 从古至今, 其传承形式、执业方式、从业人群以及理论形态与内涵都在不断地演变, 而且每一个时代都有其独有的特点, 但是如民国时期的变革之剧, 还是前所未有的。民国的针灸, 首先从组织形式上发生了根本的变革。下面是中医针灸论文8篇，供大家借鉴参考。
中医针灸论文第一篇：缺血性脑卒中治疗中针灸促进血管新生的机制
摘要：缺血性脑卒中发生后的血管新生可改善缺血半暗带区域血流量,增加受损带的氧供应,减少梗死面积,并对神经功能的恢复有促进作用。而影响脑缺血后血管新生的机制十分复杂,是近年来研究脑缺血的热点问题。现下,脑缺血后血管新生不仅作为临床评判脑卒中预后的重要指标,同时也是治疗缺血性脑卒中的药物靶点。针灸作为中国传统医学,治疗缺血性脑卒中疗效显著,已受到国内外学者广泛认可。该文综述了脑缺血后血管新生的调控机制及其为针灸治疗脑卒中所提供理论依据。
关键词：缺血性脑卒中; 血管新生; 针灸; 综述;
Study on Vascular Regeneration and Acupuncture Intervention Mechanism of Ischemic Stroke
PENG Yongjun XU Shuying LI Zhongren HONG Hao CAI Yun WU Xu ZHU Bingmei
Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine,The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine Nanjing University of Chinese Medicine West China Hospital,Sichuan University
Abstract：After the occurrence of ischemic stroke,angiogenesis can improve the blood flow in isch emic penumbra,increase the oxygen supply in the damaged area,reduce the infarct area,and promote the recovery of nerve function. However,the mechanism of angiogenesis after cerebral ischemia is very complex,which has been a hot topic in recent studies on cerebral ischemia. Currently,angiogenesis after cerebral ischemia is not only an important indicator for clinical evaluation of stroke prognosis,but also a drug target for the treatment of ischemic stroke. As a traditional Chinese medicine,acupuncture and moxibustion has a significant effect on the treatment of ischemic stroke,and has been widely recognized by scholars at home and abroad. This article reviews the regulatory mechanism of cerebral ischemia and the theoretical basis for acupuncture and moxibustion in the treatment of cerebral apoplexy.
脑卒中是世界范围内致残致死的主要疾病之一,伴随脑缺血及缺氧等症状。缺血性脑卒中(Cerebral ischemic stroke,CIS)的发生占所有脑卒中的0%以上,大多是由脑动脉血栓性或栓塞性闭塞诱发,这也是导致长期伤残的重要原因[1]。虽然CIS发病率很高,但在临床上有效治疗方法少,目前治疗脑卒中的溶栓药物仅有基因重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(Recombinant tissue plasminogen activaters,rt-PAs),然而其治疗窗较窄,且其不能保护脑缺血再灌注引起的神经元损伤,甚至有颅内出血的风险。因此研究CIS的发病机制与干预靶点对提升临床疗效至关重要。
有研究表明,CIS的发生可诱导梗死周围区域的血管生成[2]。而对CIS患者脑内血管密度与病死率之间存在显著相关性[3],进一步提示血管生成对脑卒中的恢复具有重要意义。然而继发性的代偿血管新生对大部分CIS脑梗区域的弥补能力有限,需增强干预措施,以增加缺血半暗带区的血氧供应,促进脑缺血发生后血管网络系统的重新建立与神经组织功能的恢复[4]。目前针灸治疗CIS疗效确切,且已有诸多实验从针灸促进血管新生角度证实其可作为治疗CIS的有效疗法。本文就CIS与针灸促进血管新生机制作系统综述。
1非编码RNA
1.1长非编码RNA
长链非编码RNA(LncRNA)是一类长度大于200个核苷酸新型非编码RNA,其不具备蛋白翻译功能,但其参与基因组印记、基因表达、染色质修饰、细胞周期等过程[5]。随着生物信息技术的发展,LncRNA被不断挖掘,其参与的调控过程众多,其不仅在维持正常的生理活动中起重要作用,也同时参与疾病过程,如心血管疾病与神经系统疾病[6,7]。
LncRNA是CIS发生后病理过程中基因转录表达的关键调控因子。首次研究LncRNA与CIS的关系是DHARAP,其通过微阵列发现大脑中动脉闭塞(MCAO)大鼠模型中的大脑皮层中大量LncRNA异常表达[8]。而后,DHARAP等[9]在原有研究基础上结合RNA免疫共沉淀技术,以探究CIS相关LncRNA与染色体修饰蛋白(Sin3A和coREST)的关系,结果发现CIS导致MCAO大鼠大脑皮层中177个LncRNA与染色体修饰蛋白的结合,分析蛋白编码基因的表达谱,发现其表达水平与染色体修饰蛋白相关的LncRNA表达水平十分密切。此研究表明CIS发病过程中LncRNA起重要作用,在CIS发生后部分LncRNA通过与染色体修饰蛋白相互作用,以调节缺血后表观遗传图谱。综上可知,LncRNA调控失调与CIS病理发生密切相关,LncRNA对促进CIS血管生成作用也逐步被发现。
小核仁RNA宿主基因12(Small nucleolar RNA host gene 12,SNHG12)是LncRNA的一种,其在氧糖剥夺(Oxygen-glucose deprivation,OGD)的原发性脑微血管内皮(bEnd.3)细胞和MCAO模型中脑微血管中表达上调,ZHAO等[10]通过在OGD刺激的小鼠(bEnd.3)细胞中检测SNHG12和miR-150的表达后发现SNHG12表达升高,而miR-150表达降低。而SNHG12基因敲除抑制bEnd.3细胞的生长、存活、迁移与VEGF表达。同时,抗miR-150则进一步使SNHG12表达上调。此外,其发现SNHG12作为miR-150的竞争内源性RNA调控VEGF的表达。而过表达SNHG12可促进MCAO小鼠神经功能恢复,减少梗死体积和miR-150表达,增加MCAO小鼠梗死边缘区血管密度和VEGF表达。综上所述,SNHG12通过miR-150/VEGF通路促进CIS后血管生成,进一步阐明了CIS血管生成的机制,为治疗CIS提供了靶点。LONG等[11]发现过表达SNHG12可抑制bEnd.3细胞死亡和炎症反应,但能促进OGD/R后血管生成,而抑制SNHG12则有相反的作用,且其证明miR-199a为SNHG12的靶点,SNHG12过表达逆转了miR-199a对bEnd.3细胞死亡、炎症反应和血管生成的影响。这些结果表明,SNHG12通过促进脑梗死区域内血管新生,抑制CIS后缺血缺氧造成的组织神经元损伤。
肺腺癌转移相关转录子1(Metastasis associated lung adenocarcinoma transcript 1,LncRNA MALAT1)最早被认为与肺癌的转移发生有关,后续研究发现其在CIS发生后血管内皮细胞的修复过程中起重要作用。WANG等[12]通过体内外实验发现在缺氧损伤后血管生成过程中MALAT1表达的上调,与空载体相比,MALAT1敲除显著降低了血管生成的能力,并通过一系列实验得出结论MALAT1可能通过15-LOX1/STAT3信号通路调控血管生成,其发现为缺氧损伤提供关键治疗靶点,是促进血管生成的新途径。REN等[13]发现OGD诱导的大脑微血管内皮细胞(Brain microvascular endothelial cells,BMECs)中LncRNA-MALAT1表达上调,其靶向作用于miR-145,直接上调VEGF-A和ANGPT2以发挥抗血管生成和促凋亡的作用,促进OGD条件下BMECs的血管生成和增殖。
1.2 mi RNAs
MicroRNAs(miRNAs)是由20~25个核苷酸组成的非编码单链小RNA家族。其参与众多生理病理过程,包括细胞增殖、分化、凋亡、激素分泌等。而有研究表明在脑缺血中许多miRNA呈现异常表达,其中一部分则对CIS发生后的血管生成有重要调控作用,是有效的调控血管再生因子,参与神经功能的预后。miRNA-26a在CIS后呈现高表达,miRNA-26a模拟物可促进BMECs内腔形成和细胞增殖,miRNA-26a通过激活AKT和ERK1/2通路上调HIF-1α的表达,从而介导VEGF的转录活性,促进BMECs内腔形成和细胞增殖[14]。miRNA-27b抑制物在原代培养的BMECs中诱导AMPK活化,缺血边界区(IBZ)血管生成增强[15],因此可知下调miRNA-27b可通过AMPK诱导血管新生,促进缺血性卒中后的恢复。miRNA-126在促进CIS血管生成中起关键作用,miRNA-126-3p和miRNA-126-5p通过靶标PTPN9,激活AKT和ERK信号通路促进脑血管生成和神经发生[16]。王君[17]通过构建MCAO模型发现模型大鼠血清与脑组织中miRNA-210表达均升高,且Hes1、Notch1和VEGF在mRNA水平表达升高,可知miRNA-210对CIS的调控机制可与新生血管形成相关。
2 细胞
2.1间充质干细胞
近年来,基于干细胞移植的治疗方法取得了很大进展,而间充质干细胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)尤为重要。MSCs可以从人体的各个部位分离出来,如骨髓、脂肪、脐带等,其是促进免疫调节和血管生成的生物活性因子,有助于促进组织修复和再生,同时可产生生长因子诱导神经元分化,调节神经炎症[18]。WAKABAYASHI等[19]发现MSCs移植增加了MCAO大鼠体内VEGF mRNA及多种生长因子的表达。SHEIKH等[20]通过移植MSCs在MCAO大鼠模型中并检测血管生成以研究其调控机制,最终发现移植MSCs通过提高HIF-1α及其他促血管生成因子表达以增加CIS后梗死区域的血管密度。近年来,不断有研究发现MSCs可分泌多种血管生成因子,包括VEGF和Ang-1,以促进内源性新生血管的形成[21,22]。在OGD环境下,神经元释放γ分泌酶,其表达可上调MSCs notch 1信号组件以激活notch 1信号。notch 1信号可增强HIF-1α的表达,从而进一步上调VEGF的分泌[21]。MSCs释放的Ang-1通过诱导血管新生,稳定VEGF诱导的新生血管。这些血管能够抵抗炎症细胞和可溶性因子[22]的渗漏和破坏。
除了VEGF和Ang-1、HIF-1α,MSCs分泌神经营养因子以支持内源性神经祖细胞的存活和增殖,使其分化成成熟的神经元或神经胶质细胞[23]。MSCs同时分泌血小板衍生生长因子(PDGF),促进M2巨噬细胞极化,促进脑血管和神经元重构[24]。PDGF还可诱导血管平滑肌细胞增殖,促进动脉生成。综上所述,MSCs可分泌多种可溶性因子促进内源性血管生成,恢复大脑血液供应,支持内源性神经源递质,恢复神经功能。
2.2血管内皮祖细胞
血管内皮祖细胞(EPC)构成循环骨髓衍生细胞库,其在缺血性损伤后掺入受损的内皮细胞中,形成新生血管,或分泌营养因子以刺激血管重塑。EPC会对内源性的新生血管病理生理需求作出反馈,从骨髓中被动员至外周血中,在体外和体内均可分化为功能内皮细胞。EPC不仅参与血管的形成,还参与血管的修复和重塑,在血管生成中发挥重要作用[25]。EPC参与内皮修复的机制有多种,脑缺血激活骨髓源性EPC与内皮细胞相互作用至缺血部位,并直接进入血管壁[26]。此外,EPC能释放保护性细胞因子和生长因子,诱导细胞的自我修复。EPC促进血管再生不仅是增加了血管中的新生细胞,而且还通过影响旁分泌通路的因素以修复受损血管新生血管。张智申等[27]发现MCAO模型大鼠I/R后2 h外周血的EPCs表达增加,并在7 d后迁移归巢到缺血半暗带皮质区,增加新生血管数量。并发现注射血红素结合蛋白(HPX)可明显上调大鼠I/R后外周血中EPCs表达,提示新生血管由EPCs分化而来。
3 蛋白
3.1血管内皮生长因子及其受体
生长因子是CIS后保护脑组织与促进神经功能恢复的重要调节因子,其联合作用于血管生成、神经保护、神经发生,神经元干细胞向缺血区域的迁移以及增殖功能性神经元。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)家族是重要的生长因子家族之一,其在CIS后血管再生中起重要作用。哺乳动物VEGF家族由五个成员组成,VEGF-A、-B、-C、-D和胎盘生长因子(PIGF)。其中,VEGF-A受到最多关注,因其具有促血管生成和神经保护作用,可诱导神经发生[28]。VEGF与其受体结合激活相应的细胞内信号转导途径,其中,在CIS发生后,VEGF-A与VEGFR-2受体结合最为关键。在正常情况下,VEGF-A的使用引起VEGFR-1和VEGFR-2表达上调以及脑血管显着增加[29]。且有研究证明过表达VEGF-A的干细胞移植已被证明可引起宿主神经组织的血管生成[30]。VEGF-A通过VEGFR-1和VEGFR-2的联合作用调节CIS后脑血管生成,当VEGF-A与VEGFR-2结合时磷酸肌醇3-激酶(PI3K)被激活,是PI3K血管生成过程的核心组成部分。另外,PI3K激活激酶B(AKT)也起重要作用,其促进血脑屏障的内皮细胞迁移[31],而VEGF-A的活化激活AKT通路[32]。在最近一项研究[33]中发现,CRISPR/Cas9介导的VEGFR-2缺失显示完全阻断VEGF诱导的人视网膜微血管内皮细胞中Akt的磷酸化。因此,抑制了这些细胞在体外的增殖、迁移和管形成。这证明了血管生成对VEGFR-2-PI3K-Akt途径的依赖性。
3.2血管生成素
CIS发生后多种血管生成分子被迅速诱导,血管生成素(Angiopoietins,Ang)是其中最具特征的血管内皮细胞生长因子之一,在血管内皮细胞凋亡、成熟、稳定性和重塑等方面发挥关键作用。Ang家族主要由Ang1、Ang2、Ang3和Ang4,4个成员组成,其中Ang1、Ang2与血管新生关系密切。Tie是Ang的受体,Tie2是Ang家族的共同受体。Ang-1与Tie2受体结合后使其磷酸化,以诱导下游多条信号转导通路,维持内皮细胞稳定、调节血管生成、抑制细胞表面黏附分子表达、抑制炎症细胞黏附及抗细胞凋亡等[34]。Ang-2同样与Tie2受体特异性结合,促进血管延长[35]。LEE等[36]通过实验证明,CIS发生后梗死灶周边可见新生血管形成,2~7 d梗死灶周围有毛细血管重建,2~2d逐渐发展成小血管,并可通过发芽和套叠的方式延伸到缺血中心区,Ang/Tie-2结合在此过程中起关键调控作用。
3.3血清同型半胱氨酸
血清同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是蛋氨酸代谢过程中的一个重要中间产物,其与脑梗死关系密切,被认为是脑梗死发生的独立危险因素[37]。已有研究发现在CIS患者脑组织中Hcy含量显著升高[38]。苟芸等[39]通过腹腔注射Hcy使大鼠形成高同型半胱氨酸血症,建立MCAO模型以观察Hcy对局灶性脑缺血后梗死灶大小的影响,最终发现Hcy可加重缺血后脑损伤的程度,进一步说明体内高浓度的Hcy具有一定的神经毒性作用,并影响脑缺血患者的预后。总之,体内Hcy浓度增高可增强脑梗死的损伤程度,并且抑制缺血区周围部位的血管再生。研究表明Hcy通过增强过氧化氢的生成速度,损伤血管内皮细胞,导致毒性作用,刺激血管平滑肌细胞增殖,促进血小板的聚集和黏附[40]。综上可知,Hcy抑制血管再生,在CIS发生后加大脑缺血梗死区域,阻碍神经血管自我修复。
3.4 TGF-β超家族
TGF-β是一组蛋白超家族,该家族还包括生长分化因子(GDF)、活化素(Activins)、抑制素(Inhibins)、骨形态发生蛋白(Bone morphogenetic protein,BMP)等30个家族成员[41]。已有研究证明TGF-β超家族成员在CIS后可促进血管神经生成,加快脑卒中后功能恢复。其中TGF-β1为代表之一,其能够在活体内趋化血管内皮细胞或诱导其分化,刺激血管新生。TGF-β1结合I型和II型丝氨酸/苏氨酸激酶受体,启动不同的细胞反应,调节内皮细胞和血管平滑肌细胞的细胞外基质,并维持血管动态平衡[42]。LEBRIN等[43]将CIS死亡24 h患者取脑缺血区、半暗带和病灶对侧脑组织进行检测,结果显示对侧脑组织表达TGF-β1 mRNA较弱,而缺血区表达较强,半暗带最强,微血管周围的内皮细胞表达较强,其过程与脑梗死后微小血管增生一致,提示TGF-β1参与梗死后的血管生成。
生长分化因子11(GDF11)是另一与CIS发生后血管新生相关的TGF-β超家族成员。有一项体外实验发现[44],GDF11可使外周血内皮祖细胞迁移及血管出芽增加。LU等[45]通过动物实验发现GDF11可上调脑源性神经营养因子(BDNF)的表达,增加了Ang-2和VEGFR-2磷酸化,同时GDF11调节转录因子Smad2 Smad3磷酸化受TGF-β受体抑制剂SB431542阻止,证明GDF11通过TGF-β/Smad2/3信号通路发挥其促进血管神经生成的作用。
4针灸治疗缺血性脑卒中血管新生机制
治疗CIS的方法主要有溶栓、抗凝、神经保护、手术、康复等,而针灸以其显著的疗效被广泛运用于CIS的预防、治疗及恢复等过程中。目前,已有大量研究证明,针灸可改善CIS缺血区脑组织的血液循环与能量代谢,保护脑功能,同时可激活脑组织各个区域,调控信号通路,以促进半暗带区域血管新生。
4.1 体针
周学溢等[46]将模型组、假手术组、非针刺组、针刺组4组大鼠模型组取材后,通过FC筛选进行差异分析,检测差异表达基因、GO。最终发现针刺组与非针刺组相比较,针刺组大鼠神经行为学评分有显著差异,肢体症状较非针刺组减轻,并下调35个基因,共富集到19个GO生物过程,可知针刺内关穴治疗CIS机制,与调控Egr3、Ccl11、Vash2等表达,促进大鼠血管内皮细胞增殖有关,通过促进大鼠缺血脑组织脑血管新生,改善神经功能。胥虹贝等[47]通过建立MCAO大鼠模型大脑,取百会穴及左侧四关穴进行电针刺激,试验最终证明电针可通过上调MCAO大鼠脑缺血皮质区eNOS和金属基质蛋白酶的表达,从而促进血管再生。张珊珊等[48]制备MCAO大鼠模型,取双侧合谷穴为电针穴位,实验结果示电针刺激双侧合谷穴可使p-AKT1表达水平增强,PI3K/AKT通路被激活,促进缺血区域EPCs归巢,促进血管再生。
4.2头针
刘华[49]采用头穴丛刺治疗法刺激MCAO大鼠模型,并将其与模型组与假手术组进行比较,观测脑标本上CD34抗原染色与半暗带区域CD34微血管的表达,通过实验结果可知头穴丛刺法能够提高MCAO大鼠缺血半暗带的微血管密度,促进血管新生。杨敏等[50]采用免疫组化法检测正常对照组、假手术组、模型组和治疗组大鼠脑组织缺血半影区内VEGF、ES的表达水平,治疗组选取顶颞后斜线、顶颞前斜线进行头针刺激,最终发现头皮针组大鼠脑组织VEGF含量增多,ES含量减少,可知头针通过上调缺血区VEGF表达、下调ES诱导CIS后血管新生,从而改善缺血半影区血液供应与神经功能恢复。
4.3眼针
邵妍等[51]采用ELISA、RT-PCR、western-blot法,对各组大鼠血清中Ang-1、Tie2基因及蛋白表达水平进行检测,最终发现眼针运动疗法可促进大鼠血清中Ang-1含量,增加Ang-1及其mRNA表达增加,与受体Tie-2结合,启动Ang/Tie-2信号转导系统,调控缺血区域半暗带新生血管和侧支循环的开放与形成,改善缺血半影区的脑血流,从而抑制神经元凋亡,恢复脑血流量。张威等[52]发现针刺中风急性期患者眼针穴区可使血清中ET-1明显降低,血清CGRP明显升高,从而达到改善病灶局部血流量的效果。
CIS后血管新生可改善缺血半暗带区域内血供,促进周围血管建立,增加局部血流。而调控CIS后血管新生机制较为复杂,研究CIS的发病机制与干预靶点对提升临床疗效至关重要。针灸对CIS的防治疗效显著,且具备无副作用、方便、廉价等优势被广泛应用于临床,加强针灸促进CIS后血管新生研究,有助于进一步提高临床疗效并加强针灸方法开发利用与推广。
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中医针灸论文第二篇：王执中用灸特点及其针灸技法
摘要：王执中对腧穴定位有独特的方法,认为取穴之要,“按之酸痛是穴”。王执中尤其重视灸法的应用,对灸法调养脾胃、养生保健尤为重视,并总结了灸调脾胃、艾灸养生、灸药并重等用灸经验。用亦良、大良、最良、神良等划分用灸的效果,探讨灸法的禁忌。王执中还特别重视火针与温针的应用,在治疗冷痹、脚疾、心痛、脾胃病、哮喘、腰痛、腹中冷气等疾病时,都用到火针与温针,且获良效。
关键词：王执中; 艾灸; 火针; 温针; 《针灸资生经》;
On Wang Zhizhong′s Understanding of Moxibustion and Warming Needle
GAO Ling XIE Jin GUO Cheng LIU Congying ZENG Fan LIN Tingting
Shanghai University of Chinese Medicine Shanghai Institute of Acupuncture and Meridians The Third Affiliated Hospital to Henan University of Chinese Medicine
Abstract：Wang Zhizhong has a unique method for acupoint location,and believes that the key to acupoint selection is "acupoint location where it hurts".Wang Zhizhong pays special attention to the application of moxibustion,especially the use of moxibustion to regulate the spleen and stomach,health care.He also sums up the experience of moxibustion for regulating spleen and stomach,moxibustion for health preservation,and moxibustion with equal emphasis on medicine.He divides the effect of moxibustion by Yiliang,Daliang,Zuiliang,shenliang and discusses the taboo of moxibustion.Wang Zhizhong also pays special attention to the application of fire needle and warming needle.Fire needle and warming needle are used in the treatment of cold bi,foot disease,heartache,spleen and stomach disease,asthma,backache,cold qi in abdomen and other diseases,with good effect.
王执中,字叔权,南宋医家,东嘉(今浙江省瑞安)人,乾道五年己丑(1169年)进士,曾任从政郎、澧州(今属湖南省澧县)教授,撰《针灸资生经》七卷,刊行于嘉定庚辰(1220年)。第一卷论头面躯干腧穴225个,四肢穴141个;第二卷论针灸须药、针忌、取穴、审方书、穴名、针法灸法、针灸受病处;五官、外伤、妇科等200种病症的针灸治法[1]。《针灸资生经》辨疑考证了前代典籍中有关腧穴的数目、名称、定位、取穴、进针深浅、刺灸禁忌等。如睛明穴,《黄帝明堂灸经》云针一分半,《铜人腧穴针灸图经》乃云入一寸半,他认为二者必有一误。根据《素问·气府论》“刺入一分”,判断《铜人腧穴针灸图经》“误写一分为一寸也”,纠正了《铜人腧穴针灸图经》的笔误[2]。他认为有些穴位针刺过深可能产生不良后果,如“云门刺太深令人逆息”“肩井刺深令人闷倒”,似是引起气胸、血胸,甚至高压性气胸的临床表现。对腧穴针灸宜忌也有论述,如囟会穴“八岁以下不得针,缘囟门未合,刺入不幸令人夭”。因小儿囟门未闭合,针囟会易误入脑中,有引起出血感染以致夭亡之虞。《针灸资生经》是一部有较高实用价值的针灸名著[3]。
1 取穴之要,“按之酸痛是穴”
王执中对腧穴定位有独特的方法。如取膏肓穴,要以指按四椎下旁开3寸处,以患者感明显酸痛处为定位标准,“以手指摸索第四椎下两旁各3寸……按之酸痛是穴”(《针灸资生经·膏肓》)[4]。又《针灸资生经》“背痛”谓:“膏肓为要穴,予尝于膏肓之侧,去脊骨四寸半,隐隐微痛,按则之痛甚,谩以小艾灸三壮,即不疼……方知《千金方》之阿是穴犹信云。”他根据孙思邈的阿是取穴方法找出按之痛甚处即可定位,此疼痛反应既是症状,又是体征。
王执中以“按之酸痛是穴”(即“受病处”)找出穴位,再依法施灸。“但按略酸痛,即是受病处,灸之无不效也”(《针灸资生经·足麻痹不仁》)[5]。他还记载了“点按酸痛”部位的许多验案。如《针灸资生经》载:“历节风”取曲池、合谷、绝骨、三里穴治疗,“予与人按此等穴皆酸痛故也”。《针灸资生经》“足杂病”提到治膝及膝上下、踝上下病宜灸的十余穴,“然须按其穴酸痛处灸方效”。治疗“偏风,半身不遂……若灸则当先百会、囟会,次风池、肩髃、曲池……环跳、风市……不必拘旧经病左灸右,病右灸左之说,但按酸痛处灸之”。《针灸资生经》“便血”称:“治下血不止,量脐心与脊平,于脊骨上灸七壮即止,如再发即再灸……予尝用此穴灸人肠风皆除根本……然亦须按骨突处酸痛方灸之,不痛则不灸也。”以上是其经验良法[6]。
王执中找定酸疼处,还让患者自行施灸,“必为之按风池穴,皆应手酸痛,使灸之而愈”(《针灸资生经·癫疾》)。“为一老妪按大肠俞痛甚,令归灸之而愈”(《针灸资生经·肠风》)。治梦遗“为点肾俞穴酸痛,令其灸而愈”(《针灸资生经·肾虚》)。《针灸资生经》“赤白带”记载:“有来觅灸者,每为之按此穴,莫不应手酸痛,予知是正穴也。令归灸之无有不愈,其穴在两胁及肋之下一寸八分。”
王执中在按压痛敏感点用针的效果也很好,如治疗哮喘“为按肺俞,无不酸痛,皆为缪刺肺俞,令灸而愈”。他还指出“按肺俞不酸痛者,然后点其他穴”。在《针灸资生经》“产后余疾”篇中,他对北宋著名针灸家许希提出的“妇人产后浑身痛……遇痛处即针”之说十分赞同,认为找压痛穴点不必局限于原有经穴,可广泛探索[7]。
王执中所说的受病处,大多为按之酸痛处,《黄帝内经》称为“以痛为腧”、孙思邈称“阿是之法”,现称疾病的反应点,有不少受病处本身又居于穴位之上,如治足(杂)病宜灸环跳、风市、犊鼻、膝关、阳陵泉、阴陵泉、足三里、绝骨、昆仑、照海、申脉等,从众多穴位中寻找到最敏感的穴位(受病处),可大大提高疗效。王执中善于在多种病症中先寻找“受病处”,如哮喘找肺俞、膻中穴,里急后重找大肠俞,带下找带脉穴,背疼找膏肓俞外侧寸半处,膝痛找膝关、足三里压痛等,在压痛处(受病处)治疗,多数施以灸法而愈。
2 王执中用灸特点
《针灸资生经》卷三至卷七记载了宋以前的多种灸法以及大量的灸法经验。如灸痨法、四花穴灸、灸痔法、灸肠风、膏肓俞灸法、秦承祖灸鬼魅法、孙真人脚气八穴灸、《良方》咳逆灸、痈疽隔蒜灸、隔附子饼灸、小儿雀目灸、神阙防老灸、黄帝疗鬼邪的唇里穴灸、灸阴毒伤寒法、葱熨法、各种隔物灸法[8]。说明他对灸法非常重视,特别对虚损病的治疗尤为推崇,《针灸资生经》卷三“虚损”,针对多种虚损病症,列出了17个腧穴,其中单用灸法治疗的占14个,如“久冷伤惫脏腑,泄利不止,中风不省人事等疾,宜灸神阙”“脏气虚惫,真气不定,一切气疾久不瘥者,宜灸气海”。对灸法调养脾胃、养生保健尤为重视。
2.1 灸调脾胃
脾胃为后天之本,王执中认为人之虚弱寿夭与脾胃功能强弱有关[9]。《针灸资生经》所载193种病症治疗的腧穴中,与脾胃有关的病症约60种,多选脾俞、胃俞、足三里、中脘、神阙、天枢、三阴交、公孙等穴为主[10]。如不思饮食,灸中脘健脾开胃,“中脘居心蔽骨与脐之中……予尝苦脾痛,尝灸此穴,觉冷气从两胁下而上至灸处即散,此灸之功也。自后频灸之,亦每教人灸此。凡脾疼不可忍,饮食全不进者皆宜灸”(《针灸资生经》卷一腹部中行十五穴)。泄利时,灸神阙暖脾止泄,“予尝患痹痛。既愈而溏利者久之,因灸脐中,遂不登溷,连三日灸之,三夕不登溷。若灸溏泄,脐中第一,三阴交等穴乃其次也”(《针灸资生经·溏泄》)。呕吐,灸内关温胃止呕;反胃(呃逆),灸水分、气海和胃降逆;水肿,灸水分以分利水谷;气短,灸气海大补元气。
2.2 艾灸养生
王执中主张在无病时,灸气海、关元、足三里、中脘、膏肓俞、脾俞、胃俞、百会、神阙等穴培补元气,健身防病,“气海者元气之海也,人以元气为本。元气不伤,虽疾不害,一伤元气,无疾而死。宜灸此穴以壮元阳,若必待疾作而后灸,恐失之晚也。”“关元乃丹田也……若要安,丹田三里常不干。”“人年三十以上,若不灸三里,令气上冲目。”中脘“人须仰胃气为主也,然则欲全生者,宜灸胃脘”。膏肓俞“灸迄后,令人阳气益盛”。脾俞、胃俞“必欲脾胃之壮,灸脾、胃俞等穴可也”。百会“北人始生子灸此穴,盖防他日惊风”。神阙“旧传有人年老颜如童子者,盖每岁以鼠粪灸脐中一壮故也”(《针灸资生经·虚损》)。
2.3 灸药并用
《针灸资生经》中有许多灸药并用的案例。如“有一兵患小肠气,依此方灸足第二指下纹五壮,略效而再发,恐壮数未多也。予以镇灵丹十粒与之,令早晚服五粒而愈。灸固捷于药,若灸不得穴,又不如药相当者见效之速,且灸且药,方为当尔”(《针灸资生经·肾虚》)。如“有妇人夜多魇,盖因少年侍亲疾用心所致也。后服定志元,遂不常魇。灸固不可废,药亦不可不服也”(《针灸资生经·梦魇》)。“舍弟行一二里路,膝必酸不可行,须坐定,以手抚摩久之,而后能行。后因多服附子而愈。予冬月膝亦酸疼,灸犊鼻而愈。以此见,药与灸不可偏废也”(《针灸资生经·膝痛》)[11,12]。
王执中在《针灸资生经》中记载的经验很多,如牙痛,今人多用针,《针灸资生经》则师从《备急千金要方》《外台秘要》等文献而用灸,提出“两手掌交叉中指头尽处,灸七壮,永不痛”“灸手外踝穴近前些子,遂永不痛”;灸左右所患肩尖,谓“予亲病齿痛,百方治不验,用此法瘥”;一食青梅后牙疼患者,请某道人为之灸,“屈手大指本节后陷中,灸三壮……痛止……恐阳溪穴也”。《针灸资生经·鼻涕出》载:“执中母氏久病鼻干,有冷气。问诸医者,医者亦不晓,但云病去自愈。既而病去亦不愈也,后因灸绝骨而渐愈。执中亦尝患此,偶绝骨微痛而著艾,鼻干亦失去。初不知是灸绝骨之力,后阅《千金方》有此症,始知鼻干之去因绝骨也。若鼻涕多,宜灸囟会、前顶。大人、小儿之病初,无以异焉耳。”以上说明王执中用灸用药经验丰富。
3 量化评价艾灸效果
王执中用亦良、大良、最良、神良等划分用灸的效果。如《针灸资生经·中风急救》对前人“火艾为良”之说表示赞同。论下巨虚时提出治风证冷痹,称“灸亦良”;治水肿用上巨虚,谓“灸大良”;治风眩则称“灸最良”;治疔疮则称“灸曲池神良”等。可见,王执中在肯定灸法的良好效果,同时也认为施灸有安全和易于接受等优点[13]。
王执中用效、验、瘥、愈等词表述用灸效应。其中对“效”字,有“立效”“神效”之分,如风中脏,气塞涎上不得语,极危者,谓“下火立效”;反胃灸水分、气海及脐两侧,“神效”;腹中积,大便秘,用巴豆饼置脐上,灸三壮即通,“神效”。再如“验”字也分“亦验”“甚验”“神验”的不同。如头风连目痛,灸上星、神聪、后顶等“予尝自灸验”“教人灸,亦验”;“小肠气……灸足二趾一节曲纹中各十壮,甚验”;瘰疬,“灸两胯患瘰处宛宛中,日一壮,神验”。
瘥字,又有“即瘥”“立瘥”“必瘥”“无不瘥”“永瘥”等描述。如咳逆,“灸乳下一指许三壮,即瘥”;“手足指掣痛不可忍,灸指端七壮,立瘥”;“伤寒久病咳逆药不效,灸之必瘥”;“脚气病初得脚弱,速灸之无不瘥”;“发狂……皆须备诸火灸之,乃得永瘥”。还有“愈”字,分“而愈”“亦愈”“渐愈”“即愈”“立愈”“皆愈”等。如肩背痛,灸膏肓未效,改灸肩井“而愈”;鼻流脓血,灸囟会“亦愈”;鼻干,灸绝骨“渐愈”;口渴灸承浆七壮“即愈”;腰痛夹脊膂痛,灸中膂穴“立愈”;牙痛灸肩尖五壮,“予亲灸数人,皆愈”。对灸法治疗适应证的选择和其疗效的判定是对灸治规律的总结,对临床应用灸法有重要的指导意义。
4 探讨灸法禁忌
对以往书中记载的禁灸、忌灸、慎灸穴,王执中主张可以用灸,如心俞穴,《铜人腧穴针灸图经》称“不可灸”,王执中根据《千金备急要方》记载,则认为可不泥此说;天牖穴,《铜人腧穴针灸图经》谓“不宜灸”,王执中则说“许灸”;少海穴,甄权谓“不宜灸”,王执中则提到灸3～5壮;尺泽穴,《黄帝明堂灸经·下经》谓“不宜灸”,王执中指出“此必有误,且从《铜人腧穴针灸图经》,灸五壮”。王执中这种敢于挑战定论、尊古而不泥古的精神是非常可贵的[3]。
王执中根据文献记载及其本人的经验对“阴证可灸”提出质疑,如“《千金方》头痛,身寒,热病乃灸巨阙……岂亦是阴证耶!”(《针灸资生经·伤寒》)。又《针灸资生经·脑痛》云:“有士人患脑热疼……人教灸囟会而愈。热疼且可灸,况冷疼乎!”《针灸资生经·痢》谓:“世医以痢为热病……若其急难,亦当灼艾。”说明他的“热证可灸”思想。《针灸资生经》记载他脑痛灸囟会、脾痛灸中院、气短气促灸气海、溏泄灸神阙、肩背疼灸膏肓、膝痛灸犊鼻以及对其母的鼻干、鼻衄,其弟的偏坠等病用灸取效的验例。
王执中认为灸法并非万能,不主张百病均灸。在《针灸资生经》中多处提到“灸不及针”,如水沟等穴即是;有时指出“灸不宜多”,如百会、神庭等;有时又称“不宜频灸”,如上星等穴。提出某些穴位用灸的壮数、时间、频率等均需辨病、辨证,灵活掌握。
《针灸资生经》中对滥灸引发的不良后果也有记述,如渊腋穴,“灸之不幸,令人生肿蚀马疡,溃者死”;乳中穴用灸“不幸生蚀疮……疮中有息肉,若蚀疮者死”。这些似是滥灸而引发化脓感染甚至恶变等严重后果,应引以为戒。
5 火针与温针的应用
《黄帝内经》有“燔针”“焠针”记载,《备急千金要方》“用针略例”说:“火针,亦用锋针,以油火烧之,务在猛热,不热即于人有损也。”《针灸资生经·脚肿》也有记载:“执中母氏常久病,夏中脚忽肿……谩以针置火中令热,于三里穴刺之,微见血,凡数次,其肿如失去。执中素患脚肿,见此奇效,亦以火针刺之,翌日肿亦消。”说明温针有营刺出血的作用[14]。
《针灸资生经》中有用温针、火针治疗冷痹、脚疾、心痛、脾胃病、哮喘、腰痛、腹中冷气的医案。“予冬月,当风市处多冷痹……偶缪刺以温针,遂愈。”《针灸资生经·虚损》云:“予旧有脚疾……以温针微刺,翌日肿消,其神效有如此者。”《针灸资生经·心痛》云:“荆妇旧侍亲族,得心脾痛……以火针微刺之……须臾痛定。”又《针灸资生经·喘》云:“舍弟登山为雨所搏,一夕气闷几不救……按其肺俞,云其痛如锥刺,以火针微刺之,即愈。”又《针灸资生经·腰痛》云:“舍弟腰痛,出入甚艰,予用火针频刺肾俞,则行履如故。”又《针灸资生经·腹寒热气》云:“若冷气忽作,药灸不及,只用火针微刺诸穴与痛处……神效。”王执中对不可用灸的患者采用火针治疗,如“有妇人久病而腰甚痛,腰眼忌灸,医以针置火中令热,缪刺痛处,初不深入,既而痛止”。说明火针有温通的作用。
王执中根据病情,或药或灸或针药兼施,随证施治,如单用针者,“予旧有脚气疾……依《素问》注所说(足三里)穴之所在,以温针微刺之,翌日肿消,其神效有如此者”(《针灸资生经·虚损》)。单用灸者,“屡有人中背伛偻来觅点灸,予意其是筋病使然,为点阳陵泉,令归灸即愈”。单用药者,“治伤寒头痛药多矣,惟浓煎五苓散服,必效,不必针灸”。也有兼用者,“凡身重不得食,食无味,心下虚满,时时欲下,喜卧,皆针胃管、太仓,服建中汤及平胃丸”“有人久反胃,予与镇灵丹服,更令服七气汤,遂之食,若加以灼艾尤为佳也”。《针灸资生经·小便五色》云:“小便有五色,惟赤白色者多,赤色多因酒得之,宜服《本事方》清心丸,予教人服,效……白色乃下元冷,宜服补药。”
6 王执中的学术影响
王执中“按之酸痛是穴”说对后世有较大的影响。如明代《普济方》载牙痛蛀牙于“龈车骨尖”(当指颊车)找压痛点施灸,“蛀牙自落”。1954年《针灸医学》第十辑载詹永康的“针灸经穴的压痛诊断与治疗的关系”一文称治一遗精患者,先用常规穴针刺未效,乃于横骨穴找到压痛点,针1次奏功,但压痛未消失,后复发,再刺压痛处,待3次后压痛现象消失,遗精也未再发,说明压痛敏感点的消失与否与疗效有关。日本幸羽赤兵卫《针灸治疗学》记载:“36岁女性患者,因免孕手术后当天半夜起,觉右颈部及前面有剧痛,咽唾沫与饮食不能通过咽喉……在右肾俞稍外处有压痛点,用指按压时,患者咽唾沫病减一半,即于此施皮内针及灸三十壮,痛全止。”
再如灸法应用,如元代蒲登辰在重刻《针灸资生经》时,序中提到:“近年有为狌(指猩猩或黄鼠狼)或猘(疯狗)所伤者,亦尝依经(指《针灸资生经》)灸活三人。”又“有为狌猘所伤者,已经八日,斑蝥等药不效,余令补灸八壮,以后依经日灸一壮,至百壮止,仍服韭菜自然汁,以渣封灸疮,三人皆安,已经十年不发,其可尚也已故书诸末。”狂犬伤灸法,《针灸资生经》转引《千金翼方》《铜人腧穴针灸图经》等文献,虽非王执中首创,但蒲登辰依照《针灸资生经》用灸获效,说明他对后世的影响。明代薛己《外科心法》记载:“一男子疯犬所伤,牙关紧闭,不省人事,针患处出毒血,更隔蒜灸,良久而醒。”说明犬伤病已发作,用针灸亦效。
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