城市社区卫生服务发展历程

　　第 2 章 我国城市社区卫生服务发展历程及完善筹资与补偿制度的必要性

　　20 世纪 30 年代，我国已出现类似社区卫生服务的医疗模式，经过了半个世纪的缓慢发展，直到 90 年代才得到政府重视并被全面推广。社区卫生服务以提供"六位一体"的基础卫生服务为重点，致力于满足全体居民的健康需求，解决医疗卫生资源公平性和可及性问题。

　　2.1 我国社区卫生服务相关政策及发展进程

　　1983 年起，我国各医学院校先后开设社区医学教育专业。1993 年卫生部科教司提出建立各教育层次的社区医学教育，完善社区医学教育体系。1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》公布，标志着社区卫生服务建设全面开展。1999 年 3 月《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》提出"把社区卫生服务归入社会综合服务体系".1999 年 5 月《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》规定，"由地级以上卫生部门批设的社区卫生服务机构"才能申请定点资格，根据机构级别设立不同的医疗费用自付比例，以此引导受保者到基层医院就诊。1999 年 8 月《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》

　　下发，指出推进社区卫生服务建设是政府的工作目标之一，街道办事处对此也负有责任，全科医生等专业技术人员和管理人员是主要人力资源。2000 年 2 月《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》指出，社区卫生服务主要负责预防、保健、健康教育、计划生育以及常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。2002 年 12 月卫生部对社区卫生服务机构的性质、主体、服务范围等做出明确规定。2002 年 8 月《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》同意大、中型医院举办社区卫生服务机构，鼓励医护人员到社区医疗机构就业。2003 年卫生部开展示范城区、政策课题研究，次年启动示范城区建设。2006 年《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确了建设城市社区卫生服务的指导思想、基本原则、工作目标及具体的政策措施。

　　以上政策文件对社区卫生服务体系建设起到了巨大的推动作用。如表2.1所示，从2004年到2008年，再到2012年，社区卫生服务的卫生机构、卫生人员、卫生设施、卫生经费等指标数据成几何倍数增长，清晰地反映出我国社区卫生服务已有长足发展。

　　
　　2.2 城市社区卫生服务筹资与补偿制度的历史沿革

　　1979 年之前我国属于计划经济卫生体制，之后开始向市场经济卫生体制转轨。

　　1952 年，政府投资建立医疗卫生机构伊始，曾出台正式文件规定中央和地方政府根据财政情况解决机构发展经费问题，对医疗机构执行"差额补助，节余上缴，承担亏损"政策；对卫生机构执行"全额预算"政策。

　　我国在计划经济时期存在公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗 3 种医疗制度。

　　公费医疗属于政府医疗保险，医疗经费列入政府财政预算。劳保医疗属于社会医疗保险，经费来自企业纯收入，从工资总额中提取。农村合作医疗是一项低补偿的农村集体医疗福利制度，所需资金以农民个人集资为主、村集体公益金补助为辅。在这 3 种医疗保险制度的经济保障下，越来越多的城乡居民能够利用医疗卫生服务，到 1975 年，医疗保障覆盖了几乎所有城市居民和 85%的农村居民。

　　在经济体制改革的影响下，我国卫生事业发展有了新变化。

　　其一，农村集体经济逐渐衰退，农村合作医疗制度失去经济支柱，难以为继，农民无法继续享受医疗补贴，回归自费医疗。

　　其二，人口结构的变化、医学技术的进步、国民生活条件的改善促使医疗卫生需求迅速上涨。政府积极投入卫生事业，使得卫生资源规模扩大、医护队伍壮大、医疗设施改善、服务能力增强。城市卫生事业改革与经济体制改革同步进行，但由于卫生改革浮于表面，未涉及改革根本卫生体制等深层次问题，城市医疗卫生领域暴露出一系列问题：一是公费医疗、劳保医疗享受者过度消费医疗卫生服务现象频繁出现，造成资源浪费的同时加重了政府和企业的经济负担；二是政府被迫把主要财力投入到经济项目中，医疗卫生服务，尤其是农村医疗卫生服务获得的财政投入逐渐减少；三是分税制后，中央和地方政府"财税分灶吃饭",地方政府只负责补助本级直属医疗卫生机构，中央财政补助只承担地方防治、防疫和农村卫生事业。现实表明：政府对医疗卫生机构的"差额补助，承担亏损"、"全额预算"能力逐渐弱化，定额补助和专项补助取而代之。为了弥补财政拨款不足，维持机构的稳定发展，医疗卫生机构开始"以药养医",开办营利项目，对某些公共卫生项目收费。

　　20世纪80年代以来，我国财政体制由财权事权高度集中向分级分税转变，基层政府成为卫生经费支出的主体。由于中央财政调剂比重小，地方财政预算占大头，地方经济实力决定了地方财政能力，进而决定了对卫生事业的资助能力。全国各省经济实力相差悬殊，导致各省卫生支出失衡。

　　基于此，《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（下称《意见》）于2006年7月出台，确立了城市社区卫生服务补偿机制，规定了政府的补助范围、责任划分、补助原则、补助内容和方式。《意见》对政府责任的规定：区级政府及设区的市级政府承担主要补助责任；省级政府负责安排专项转移补助金，解决贫困地区补助问题；中央财政从2007年起对中、西部地区按服务人口3元/人/年和4元/人/年的标准并结合绩效考核情况提供专项转移支付补助。《意见》对政府补助内容和方式的规定：1. 公共卫生服务经费补助。政府以购买服务的方式，根据服务人口数和公共卫生服务提供情况，在综合考核评价的基础上核定补助额。2. 房屋修整、设备配置、培训、工资等经费补助。符合要求的政府举办机构其房屋修整、设备配置由同级政府统筹安排；社会举办机构由同级政府依情况适当补助。培训经费由同级政府适当予以补助。3. 固定资产投资。政府举办机构的建设项目由发展改革部门审核后纳入年度投资计划，经费由同级发展改革部门核发，上级发展改革部门则视情况援助贫困地区。[48]

　　全国各省市在《意见》的基础上，根据各地实际情况陆续出台了更具体的补偿政策，例如：甘肃省规定从 2007 年起，社区卫生服务补助经费按照辖区常住人口 8 元/人/年的标准安排，中央和省财政补助标准为 4 元和 2 元，市和区级财政补助标准都不低于 1 元，并根据绩效考核情况给以补助。[49]

　　江西省规定公办和民办社区卫生服务机构均可享受政府补助，补助标准以社区服务人口数为依据，按照11 元/人/年的标准，由中央、省、市和县（市、区）四级财政分别支付 3 元、6 元、1 元和 1 元，该费用在预算中安排。[50]

　　天津市规定 2011 年公共卫生服务补助标准不得低于 30 万元/万服务人口，城乡居民在社区可以直接享受到 18 项廉价公共卫生服务项目。[51]

　　《意见》的出台，在很大程度上改善了社区卫生服务 现状，使其得到了较以往更多的补偿经费。可是，补偿制度远不够稳定和科学，需要不断优化。

　　2.3 完善城市社区卫生服务筹资与补偿制度的必要性

　　我国城市社区卫生服务建设已经取得了一定成绩，但同时存在着诸多问题，其中筹资与补偿问题最为紧迫。城市社区卫生服务筹资渠道单一，补偿经费不足，补偿政策不明晰，如是否需要投入、由哪级政府投入、投入多少、投到哪里、怎么投等没有做出明确、具体的规定，在实践中困难重重。城市社区卫生服务可否得到持续的资金支持决定了其可否稳定发展，因而完善筹资与补偿制度十分必要。

　　2.3.1 理论分析

　　社区卫生服务项目中既有公共产品又有准公共产品。根据公共产品理论可知，公共产品的供给由政府全权负责，准公共产品的供给由政府负主要责任，因此，相较于个人和社会团体，政府拥有更大的权力，承担更大的责任，同时需要承受更重的财政压力。政府实行扩张性财政政策后，取得了不错的成绩，但体制内的问题也逐渐暴露出来，其一就是政府提供公共产品的效率下降了，这要求政府改善供给制度，提高供给效率。公共产品理论认为，利用多元供给制度使公共产品的供给与需求平衡时，公共决策效率达到最优。在提供公共产品和准公共产品方面，政府需要考虑公平与效率的问题：一方面利用市场的优势开辟多种组织形式参与资源配置；另一方面在满足居民权利的基础上提高公共资源利用率，为居民提供满意的医疗卫生服务的同时降低公共财政的支出。为了满足公平价值与效率价值，提高社区卫生服务质量，需要分析当前的筹资补偿问题，研究适合城市社区卫生服务发展的筹资与补偿制度。

　　2.3.2 现实分析

　　社区卫生服务作为医疗卫生服务体系的基础部分，对保障居民健康、保证社会公共卫生安全起着不可替代的作用。新医改的目标之一是"健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、计划生育等专业公共卫生服务网络，完善公共卫生服务功能",而社区卫生服务专攻预防、康复等公共卫生服务以及基础医疗服务，如果顺利开展各项服务，充分发挥其基础保障功能，能够有效促进新医改这一目标的达成。然而，由于筹资与补偿制度不健全，大部分社区卫生机构亏损经营，没有能力开展所有服务项目，尤其是公共卫生服务项目，阻碍了公共卫生服务网络的全面建立。现实情况迫切要求解决筹资补偿问题，健全筹资与补偿制度。

　　在医疗市场上，医疗服务供需双方信息不对称，需求方无法自主选择医疗服务，选择权让渡给供给方，双方形成委托--代理关系。供给方（代理方）为了追求自身经济利益可能对服务数量、种类等做出主导性选择，损害需求方（委托方）的利益，导致服务质量下降或服务价格上升，使得就医难问题日益恶化。此外，现存的城市社区卫生服务补偿政策没有详细规定各级政府的经济责任和补助力度，造成补助随意性大。社区医院为了弥补资金不足，重点开展医疗服务，以医疗和药品收入维持机构运转。与大医院相差无几的医药服务价格无法吸引居民前来就医，"小病进社区、大病上医院"计划形同虚设，就医难题得不到解决。

　　无论从理论层面还是从现实层面分析，完善城市社区卫生服务筹资与补偿制度都有其必要性。