肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力影响因素讨论

　　第五章讨论

　　1.肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为

　　不健康的行为是导致肿瘤患者PICC留置期间并发症发生率增高原因之一。本研究结果显示,56.2%的肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为处于中等水平,只有43.8%的肿瘤患者健康促进行为处于高等水平,健康促进行为水平还有进一步提升的空间。患者健康促进行为得分为135.72±15.69分,与周美玲、刘延锦[91]等研究结果一致。自我实现维度得分最高,且处于高水平人数比例(80.0%)也高于其他维度,与Eshah等…研究结果一致。自我实现得分较高则表明肿瘤患者PICC留置期间情况比较稳定,对目前生活满意,并对疾病治愈充满信心。

　　运动锻炼维度得分最低,且处于高等水平的人数所占比例也最小(7.7%),这与周美玲等关于PICC置管患者健康行为的研究结果相一致。可能与以下三个原因有关:⑴患者担心过度活动会导致导管脱出。患者在留置PICC导管后,要避免穿刺侧上肢剧烈活动,包括过度伸展、弯曲,以预防导管脱出。患者由于害怕自己活动对导管产生不良影响而减少上肢活动,因此进行运动锻炼的次数会相对减少。⑵肿瘤患者诊治的特殊性。大多数肿瘤患者伴有焦虑、抑郁、沮丧等负性情绪,行为控制方面能力相对较差,肿瘤患者病情越严重,身体状况也相对越差,进而影响患者的躯体活动。尤其是化疗期间,大部分患者受化疗药物的副作用的影响会恶心、呕吐、乏力等也可能导致患者减少运动锻炼次数。⑶抑郁。有规律的锻炼需要有良好的心理状态,抑郁水平较高的患者容易受负性情绪的影响,对外界事物关心程度较低并对疾病治愈缺乏信心,参与运动锻炼积极性也不高,因此运动锻炼也不规律。国内其他研究也认为抑郁可以影响患者的锻炼情况。

　　2.肿瘤患者PICC留置期间心理一致感

　　本研究采用S0C-13来测量肿瘤患者PICC留置期间心理一致感水平,平均得分为50.00±6.69分,得分在35?64分之间,低于林田_]、李丽_、张静_等使用该量表进行的研究。分析其原因可能为:⑴患有肿瘤。有研究报道,其他人群与癌症患者的心理一致感水平存在差异,前者的心理一致感水平略高于后者[119]。⑵年龄。本次调查患者年龄为53.72±10.82岁。随着年龄增长、身体机能不断下降、患病等生活事件的增多,个体的自我效能感也会随之下降。这就导致可以构架心理一致感的资源减少,个体对未知的生活把握性越来越小,心理一致感水平自然低于其他人群。其他关于肿瘤患者的研究由于采用的量表不同,得分无法进行比较。Gustavsson-Lilius等釆用S0C-12测量对癌症患者心理一致感研究发现女性患者心理一致感平均得分63.4分,男性为64.9分;Boscaglia等[121]采用 Orientation to Life Questionnaire-Short Form(OLQ-SF)对妇科肿瘤患者心理一致感调查结果显示心理一致感平均得分为63.64分。Antonovsky等研究显示,正常人群心理一致感得分最低不低于55分[122],而本次研究人群心理一致感得分远低于正常人群。对肿瘤患者来说,留置PICC导管及每周按时对导管进行维护是患者较常见的压力源,虽然患者患有恶性肿瘤,但留置导管及留置期间出现的并发症仍会给患者日常生活带来严重的影响,患者难免产生负性情绪,进而影响患者对疾病压力源的正确评估、应对压力能力及压力应对时产生的意义感。本次研究还发现,患者心理一致感中理解能力维度得分最低,与李丽等[117]研究结果一致,提示肿瘤患者对生活中压力的产生及发展还没有理性的认识,缺乏对压力认知的逻辑性。

　　3.肿瘤患者PICC留置期间抑郁

　　免疫系统容易受到精神状况的影响,抑郁作为一种负性情绪,可以通过肿瘤患者免疫调节机制进而影响肿瘤的发展与转归。有研究显示,肿瘤患者化疗后的认知功能障碍容易被抑郁症状掩盖,导致相应的干预措施不能及时实施同时,肿瘤患者对化疗药物的副作用反应程度也受到抑郁的影响,抑郁可以增加患者疲劳程度[124]。1^3110等[125]研究表明导致乳腺癌复发的重要危险因素是抑郁。刘新发等[126]研究表明,抑郁可以影响肿瘤的发生和发展是通过神经内分泌免疫调节网络的间接作用完成的。

　　本研究中,抑郁标准分为47.48±6.12分,抑郁总发生率为29.2%,其中中度抑郁患者占1.5%,轻度抑郁患者占27.7%,与高彩霞等[127]研究结果一致,低于冯立俊[12]、林娟、Hopwood等研究。可能原因主要与以下几方面有关:⑴导管留置时间。本次研究对象留置导管大多在3?4个月,患者已经经历多次化疗,对治疗的效果比较满意,因此抑郁发生率不高;⑵经济水平。患者心理状况常常受经济水平的影响,经济水平越高的患者对治疗费用等花费担心的越少,因此抑郁发生率较低;⑶文化程度。文化程度较高的患者,往往通过多种途径对肿瘤相关知识了解较多,包括肿瘤发生、发展、治疗情况等,应激源相对减少有关;⑷社会支持水平。社会支持可以影响患者负性情绪,二者呈负相关关系,即患者社会支持水平越高,负性情绪发生率较低。马玉苑等[131]通过研究也得出相同的结论因此,护理人员应重视留置PICC肿瘤患者的心理状况,加强宣传工作,使患者、家属和临床护理人员了解负性的情绪对肿瘤发展和转归的影响。充分利用患者社会支持系统,鼓励患者家属、亲戚多与患者交流,让患者家属了解家庭及社会对患者支持、鼓励和帮助可以使患者更好的配合治疗与护理,促进患者身心恢复。同时,应密切关注患者情绪的变化,可以有针对的患者抑郁症状进行评估,以便及早发现抑郁患者,并给予有效的措施,缓解患者负性情绪。若抑郁程度较重,可以采用抗抑郁的药物进行治疔,帮助患者更好的缓解精神上的压力,以提局患者战胜疾病的伯心,从而减轻抑郁对治疗的影响。郑伟等[132]研究显示宣泄和认知疗法可以有效改善化疗患者心理状况,增加患者战胜疾病的信心。陶铜等研究也表明给予患者生物学治疗及心理干预后,可以显着改善患者抑郁焦虑情绪,减轻患者心理症状。也可以通过以上类似的心理干预来缓解患者抑郁情绪,消除不良的心理给患者带来的影响,提高患者对治疗的信心,保证治疗顺利进行,提高患者生活质量。

　　4.肿瘤患者PICC留置期间社会支持

　　社会支持是指建立在社会网络上的各种社会关系,是个体适应人际环境重要的影响因素本次研究结果显示社会支持得分为37.93±7.40分,绝大多数(83.8%)患者社会支持处于中等水平,仅有16.2%的患者社会支持达到高等水平,肿瘤患者社会支持还需进一步提高。肿瘤患者PICC留置期间社会支持得分略高于一般人群。但与赵文芳单岩等研究结果一致,表明随着社会经济的发展和人们生活水平提高,人们已经意识到自身健康这个问题的重要性,对自身健康更加关注,也会采取相应手段来提高自身健康水平;同时,家人也会在精神和物质上给予患者强大的支持,故患者社会支持水平较高。因此,护理人员应鼓励患者多多与他人交流,多参与社会活动,从社会活动中获得有效的社会支持,并指导患者更好的利用社会支持系统,从而提高其社会支持水平。

　　5.舯瘤患者PICC留置期间自我护理能力及影响因素

　　5.1肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力一般情况

　　5.1.1肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力总体水平

　　本次研究发现,患者自我护理能力得分是113.08±11.63分,最低分为82分,高分为139分,PICC留置期间自我护理能力处于高等水平的肿瘤患者占54.6%,但自我护理能力处于中等水平的肿瘤患者仍占45.4%。本次测量结果偏高表明大部分留置PICC导管的肿瘤患者对自身的健康状况关注更多,自我护理行为执行的更好。这与冯希源等[9]研究结果相一致,但高于贾宏、周美玲等的研究。

　　可能原因:(l)PICC留置时间。大部分患者导管留置时间在3-4个月,随着导管留置时间延长患者可能已学习到一定的自我护理技能;同时,随着维护次数的增加,维护时护士反复宣教、反复强化导管相关知识及护理技能也使患者自我护理能力有所提高,所以自我护理能力高于其他研究。孟云等[136]研究发现自我护理能力随着时间延长而增加,对留置导管患者进行自我管理教育可以提高患者自我护理能力。⑵文化程度。文化程度越高的患者,接受和学习新知识的能力越强,并认为只要自己努力、坚持不懈就可以使自己更健康,并在日常生活中釆取相应的措施来避免导管相关的并发症的发生。其他研究也显示,文化程度可以影响患者自我护理能力此外,本次研究结果高于其他研究也可能与本次研究所选取的样本有关。本次调查对象大部分来自某三级甲等医院PICC门诊维护的患者,在门诊维护的患者大部分居住在该城市,与城市拥有良好的医疗卫生条件及患者更容易获取相关的健康教育资源有关。

　　5.1.2肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力及各个维度水平

　　本研究发现,各个维度中自我护理技能和健康知识相对较低,与杨支兰[⑵、周美玲等研究结果一致。自我护理技能受到患者原有生活习惯影响,不良生活习惯阻碍健康行为的实施,因此自我护理技能较低。健康知识和自我护理技能需要更长时间学习和训练才能真正掌握。原因主要与以下三方面有关:⑴患者遭受确诊为癌症的严重打击,手术及化疗等对身心造成了巨大的创伤,患者治疗态度大多较消极,对医护人员的自我护理技能指导也漠不关心;⑵住院期间患者导管维护工作都是由医护人员完成的,患者对医护人员比较依赖,并认为PICC专科护士做好维护就可以了,自身不需要学习相关的技能,这也可能是导致出院后患者居家护理时自我护理技能较低的原因之一;⑶护士对患者健康教育后缺乏对患者自我护理技能等方面的培训指导,健康教育还仅停留在口头指导的层面,未能及时对患者自我护理知识掌握程度进行评价,这也阻碍了患者自我护理技能的提高。因此,在临床工作中,建议采用口头健康教育与自我护理技能临床指导相结合的方式,并鼓励患者及其家属参与到自我护理技能的培训当中,在实践中学习,以达到提高自身自我护理能力的目的。

　　5.2肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力的影响因素

　　5.2.1肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力得分社会人口学和疾病相关资料的差异

　　自我护理能力是个体后天学得的一种能力,容易受到多种因素影响。本研究中社会人口学资料中性别、居住地、文化程度、月收入、职业、医疗付费方式、宗教信仰、子女个数的患者自我护理能力得分差异统计学意义。疾病相关资料中导管留置时间、并发症及KPS评分的自我护理能力得分差异有统计学意义。

　　5.2.1.1性别

　　研究结果显示,不同性别的肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力强弱程度之间存在差异,与其他研究结果一致。本研究中女性患者自我护理能力得分较高,可以认为女性患者与男性患者相比更愿意接受医护人员的建议,学习导管相关的知识,导管维护技巧,日常生活注意事项等,円常生活中会对导管更加爱护,导管出现异常情况时也会及时打电话咨询或去医院进行处理,因此女性患者自我护理能力较好。与田芳英[76]研究结果不一致,她认为性别并不会对患者自我护理能力产生影响,并表明女性患者往往在家庭照顾方面付出更多的精力,如照顾子女、老人、操持家务,虽然及时发现问题,但由于照顾的老人不能没有家人照看而延误处理时机。

　　5.2.1.2居住地

　　研究发现,不同居住地的肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力得分之间存在差异性,居住在城镇及农村的患者自我护理能力得分远远低于居住在省会城市的患者得分,居住在农村的患者自我护理能力最差,这与王蓉[74]研究结果相一致。刘春丽等对肿瘤患者PICC自我管理能力的研究也表明患者的自我管理能力受到患者居住地的影响,患者自我管理能力较差的患者大多居住在农村[I8]。主要与居住在省会城市的患者拥有更好的医疗卫生资源,患者经济条件较好,也更容易获取相关的健康教育资源,因此自我护理能力得分较高。

　　5.2.1.3文化程度

　　本次研究发现,小学及以下水平的患者得分最低,本科及以上学历的患者自我护理能力得分最高,与大多数研究结果一致。本研究发现文化程度越高的患者,其自我护理能力也越高。这可能与文化程度较高的患者,自我护理责任感也较强,在日常生活中会主动寻求与自己相关的健康知识,坚持健康的行为,并采取一些措施避免导管留置期间并发症的发生,因此其自我护理实施的较好。

　　相反,文化程度较低的患者对事物的理解水平也相对较低,对出现导管相关并发症难以接受,无法积极的接受自身出现的并发症,不能寻求有效的资源来解决问题。因此,研究结果提示临床护理人员应重视文化程度较低的留置PICC的肿瘤患者,不能忽视对该类患者PICC导管相关知识的健康教育,帮助其更好的理解PICC导管相关并发症的发生原因,实施预防措施的目的,并鼓励患者积极的面对,并积极参加导管自我护理技能培训,以达到减少并发症的发生的目的。

　　5.2.1.4 职业

　　研究发现,不同职业对患者自我护理能力的影响有差异,其中,农民自我护理能力得分最低,干部、教师、卫生工作者自我护理能力最高,与王蓉[74]、霍倩薇[75]、田芳英【76】、袁丽[141]等研究结果一致。大多数干部、教师、卫生工作者所接受的教育水平较多,且拥有旳经济收入比较稳定,这些因素会影响个体寻求与疾病相关的健康知识和自我护理行为,进而影响患者的自我护理能力。

　　5.2.1.5月收入

　　研究表明,不同月收入的患者自我护理能力得分相比有差异,月收入较高的患者自我护理能力也越高,与耿桂玲等[138]研究结果一致。PICC置管及置管后维护费用增加了患者的经济负担,尤其是月收入较低的患者,难以承受置管后每周至少一次的维护费用。同时,他们认为自己没有能力改变自身经济状况,从而影响其导管留置期间的实施自我护理行为的信念,导致自我护理能力下降。可能原因:⑴月收入较高的患者往往教育背景较好,他们相对容易获取和吸收导管维护的相关知识,了解并学习更多的自我护理技能;⑵月收入也可以间接地影响患者的精神状态,月收入高的患者往往比较积极乐观,徤康责任感较强,同时良好的经济基础,也有助于患者选择健康的行为和进行自我护理活动。

　　5.2.1.6医疗付费方式

　　医疗付费方式不同的患者自我护理能力得分相比有差异,与王蓉[74]、Akyol[8G]等研究结果一致。报销比例较高的患者自我护理能力得分高于报销比例低的患者,自费患者自我护理能力得分较高,可能与自费患者大多经济条件比较好,文化程度比较高有关。肿瘤患者治疗周期长,需要多次化疗,每次化疗成本较高。治疗期间患者支付的越多,感受到压力也就越大,进而影响患者情绪而影响患者自我护理活动的实施。

　　5.2.1.7宗教信仰

　　本次研究发现,宗教信仰对患者自我护理能力有影响。本次研究结果表明有宗教信仰的患者自我护理能力较高。个体思想或精神上的健康在不同程度上影响身体健康。宗教信仰可以给予患者积极的影响,对疾病的康复有重要的作用。对于宗教信仰者来说,宗教信念可以给予其心理安慰,尤其在生活不顺利、身体不舒适等情况下,信念则成为其继续生活下去最大的精神支柱[142]。宗教信仰给信仰者提供了应对生活压力的策略和希望,并从客观上调节了其应对负性情绪的策略,有效缓解沮丧、焦虑等负性情绪国内其他研究也有类似报道。参与宗教活动可以使个体有更多机会融入到社会,扩大了社交网络,提高了社会参与,增加了社会支持来源[145]。本次研究发现是否信仰宗教对自我护理能力有很大影响,有宗教信仰的患者自我护理能力要好于没有宗教信仰的患者。其可能原因是:

　　有宗教信仰的患者在自PICC导管留置期间出现并发症时更倾向于寻求治疗,有效处理后进一步增强患者实施自我护理的信念,而拥有宗教信仰的患者往往会强持自己的信念,认为坚持健康的行为,就可以使自身更健康,因而自我护理能力较好。Culliford等[146]研究显示良好的宗教方面的精神护理可以有效的预防和控制疾病的发生及发展,还有利于疾病的康复。因此在护理工作中,护理人员加强宗教方面知识的学习,拓宽自身知识层面,以便更好的与有宗教信仰的患者进行沟通,促进其自我护理能力的提高;同时还应重视没有宗教信仰的患者,关注其心理变化,在患者失望、抑郁等情况下及时给予其心理支持,增加患者实施自我护理的信心,以进一步提高患者自我护理能力。

　　5.2.1.8子女个数

　　研究显示,子女个数可以影响患者自我护理能力,两者呈负相关,即患者子女个数越多,其自我护理能力水平越低。应琪等[147]研究显示子女个数越多的患者,健康促进行为水平越低,主要原因可能与中国传统思想有关,患者子女越多,患者在照顾家人上花费的时间和精力越多,包括做家务、照顾子女及长辈等,忽视自身健康行为有关。子女个数通过影响患者健康促进行为,进而接影响患者自我护理能力,而良好的健康行为有助于自我护理能力形成[90]。

    5.2.1.9导管留置时间、并发症及KPS评分

　　本次研究显示,不同导管留置时间对患者自我护理能力影响有差异。导管留置时间在5?6个月时患者自我护理能力得分最高,自我护理能力得分在1个月以内得分最低。自我护理能力得分随着导管留置时间不断延长而增加,在5?6个月时自我护理得分达到峰值,随后自我护理得分开始下降。与张华等[148]对造口患者的研究有相似之处,他认为随着造口术后时间的延长,患者会逐渐适应造口,自我护理能力也随之增强。路潜等认为随疾病时间延长,患者对疾病认识逐渐提高,其对自我护理会有更高的要求,因此在日常生活中不断学习相关知识和技能,故其自我护理能力也就越好本研究不同于张华等研究的是患者自我护理能力并不是随着导管留置时间继续延长而增强,超过一定留置时间后患者自我护理能力开始下降。这可能与患者自认为已经掌握了导管自我护理技能,对并发症识别及处理也有一定了解,放松警惕有关。留置导管期间是否发生并发症对患者自我护理能力的影响有差异,导管留置期间一旦发生并发症,患者则会更加重视对导管的护理,因此留置导管期间发生过并发症的患者自我护理能力得分较髙。与Ho^sburgh等[69]研究结果不一致,他们认为并发症的增加了自我护理的难度,未发生并发症的患者自我护理能力更好。李霞等[151]对糖尿病患者的调查显示,并发症的发生情况可以直接影响患者自我护理能力。本次研究发现,KPS评分也可以影响患者自我护理能力。KPS评分高低,表明的患者身体功能状态好坏,KPS评分高的患者身体功能状态好,因此实施自我护理的效果比较好。这可能与身体功能状态好的患者病情大多较轻,有一定的自我护理能力,实施自我护理效果也比较好;相反,身体功能状态差的患者病情大多比较严重,自我护理活动实施困难有关。

　　5.2.2健康促进行为与自我护理能力的相关性分析

　　研究分析显示,健康促进行为各个维度与自我护理能力均呈显着正相关,相关系数在0.295-0.586之间,表明肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为与自我护理能力关系较为密切。即健康促进行为水平越高,患者自我护理能力也越高;同时,自我护理能力水平较高的患者,健康行为执行的也越好。营养与自我护理能力相关程度最高,相关系数为0.586。与周美玲[1%]、冯希源[9]等研究一致。其可能原因为:⑴肿瘤患者长期受病痛折磨,已经意识到健康是对其生活的重要性,更愿意接受积极正向的劝导,改变不良的行为,采取适当营养以促进自身健康。

　　⑵肿瘤治疗周期较长,化疗间歇期患者需要补充营养,以增强机体抵抗力抵抗下一次的化疗。患者更加关注自身健康,对自身健康更加负责有关。⑶患者健康知识水平可以间接影响其健康行为,从而影响患者的自我护理技能和自我护理活动的实施。此结果提示医护人员应采取积极的护理干预,如对留置PICC导管的患者导管日常维护及并发症识别与处理相关知识系列讲座等,提高患者自我监控的意识,改善患者健康行为,预防并发症,从而培养患者实施自我护理的能力,提高导管留置期间生活质量。

　　5.2.3心理一致感与自我护理能力的相关性分析

　　本研究中,心理一致感与自我护理能力呈正相关,与林田Cohen丨等研究结果一致。心理一致感的三个维度中理解能力、处理或管理能力与自我护理能力均呈正相关,相关系数分别为0.330、0.401 (P<0.01),意义感与自我护理能力不相关。分析其原因主要有以下几方面:(1)理解能力影响患者对导管相关知识的了解,全面理解导管相关知识有利于患者运用知识指导自身行动。⑵对导管相关并发症的处理很大程度上决定了患者能否利用有效资源,PICC导管留置期间肿瘤患者对PICC应激时处理或管理能力可以有效帮助患者树立自信,降低对不利于健康的其他慢性疾病等刺激的敏感性,同时处理或管理能力较高的患者在应对PICC导管相关应激时可以感受更多的应对资源,促使自己坚信可以利用精神、物质、社会等资源来应对压力源并可以有效的利用所获得的资源,如按时进行PICC导管维护、出现异常问题及时去医院进行处理等健康促进行为,进而影响患者自我护理能力。Marsh等[152]研究表明社会支持水平可以预测心理一致感水平,Ying等[153]对亚洲留学生的调查也发现社会支持网络可以提高心理一致感。

　　张静等["8]研究显示性别、造口护理水平、家庭人均月收入、造口知识水平可以影响造口患者心理一致感。因此,在临床工作中可以根据导管留置不同时期的需求,并结合社会人口学资料特征有针对性地给予患者自我护理知识的健康指导,使其掌握相应的自我护理技能;鼓励患者参与导管维护的过程中,并肯定患者在导管维护过程中的进步,增强患者导管维护的信心。鼓励患者参加“PICC俱乐部”等组织,采用多种途径结合的方式,如网络、电话等途径,满足不同层次患者自我护理知识的需求,定期对患者自我护理知识掌握程度进行检查,强化健康教育效果,以提高自我护理能力,进而改善患者心理一致感。

　　5.2.4社会支持与自我护理能力的相关性分析

　　本研究结果显示,社会支持、主观支持及支持利用度与自我护理能力呈正相关,相关系数在0.195?0.420之间,与沈铁梅[154]、Egede[i55]等研究结果一致。在患者疾病恢复过程中,社会支持有着很重要的作用。肿瘤患者与其他患者二者的区别是,前者体会到的社会支持更多,尤其是来自家庭的支持,家人不但给予经济和心理上的支持,在导管日常维护中也起着一定的作用,如为防止洗澡时水打湿贴膜,帮助患者洗澡前对置管侧肢体进行保护;协助虚弱的患者定期到医院对导管进行维护。从家庭获得社会支持是患者主要的精神驱动力,给患者带来希望,并促使患者积极主动地寻求社会支持,从而减轻PICC导管不适等带来的压力。因此,医护人员在临床工作中要重视社会支持在肿瘤患者PICC留置期间的自我护理能力中的重要作用’根据患者的具体情况对患者及家属进行导管相关维护的健康教育,以更好的帮助患者进行导管维护。同时,医护人员应该给予患者精神和情感上的支持,鼓励患者多和他人接触,多参加集体活动,扩大自身的社交范围,也可以帮助患者构建新的社会支持系统;还可以构建PICC护理博客[156]或"PICC患者俱乐部"等支持性的组织,提高患者社会支持水平,增强患者自我护理能力,从而提高患者生活质量。