癌痛患者应用阿片类药物的疗效讨论

　　第 5 章 讨 论

　　5.1 应用阿片类药物的癌痛患者的生活质量现状

　　生活质量是一个广泛的概念，它是在世界卫生组织（WHO）推荐的健康新概念的基础上构建的，将人的身体健康状态、心理状态、个人信仰、社会关系及环境结合起来综合评价，是一个动态的、多角度、主观的概念[40].本研究通过对 166 例应用阿片类药物的癌痛患者的总体生活质量进行比较分析，总体生活质量得分与 EORTC 所提供的 Norwegian 常模相比较明显降低，可能与本次研究的研究对象均为终末期癌症患者有关。

　　生活质量与躯体健康情况、个人的人生观、价值观和环境适应能力密切相关[41].从 5 个功能维度分析得知，各项功能领域得分与常模比较，明显升高；与许洁针对 270 例癌症患者生活质量的调查结果相比，5 个功能维度得分均有所提高。其中，情绪功能维度得分最高，为 96.48±3.03,远高于常模的 82.8,可能与其随着病情、治疗的进展，研究对象的心理状态由否定期、愤怒期逐渐转入接受期，进而影响其情绪，使之处于稳定状态有关。结果显示，研究对象的社会功能得分较低，可能与其较少参与社会活动、较少与他人接触交流有关。

　　分析 3 个症状领域疲乏、疼痛、恶心呕吐得分与 6 个单一维度症状得分可知，常见症状和单项条目的得分均高于常模。疼痛不仅制约躯体活动，导致患者食欲不振和睡眠障碍，还易产生癌性疲乏，折磨着病人的躯体，更使人产生消极的心理反应，影响癌症的治疗效果，从而大大降低了癌症患者的生活质量[43].

　　据文献报道，约 50%的癌症患者会感到不同程度的疼痛，约 75%的晚期癌症患者有疼痛问题，其中 40%~50%是中度至重度疼痛，另有 25%~30%是非常剧烈的疼痛[42].分析各种症状得分可知，疼痛为癌症患者所面临的主要问题之一，应着重关注癌症患者的疼痛问题。通过探索各种有效的护理措施，改善疼痛状态，最终以达到提高癌症患者的生活质量为目的。且随着医疗技术的不断进步，恶性肿瘤患者的生存率大大提高，生存时间也同步延长。因此，重视癌痛患者的生活质量成为必然趋势。

　　5.2 性别对应用阿片类药物的癌痛患者生活质量的影响

　　性别差异对疾病的发生、发展及预后会产生不同程度的影响。本研究结果显示，不同性别对躯体功能、情绪功能影响较大。这可能与女性在体格、体力和身体机能方面都不如男性，患病后恶劣的情绪和负性的心理都可以降低机体的免疫能力，从而加速癌症的发展有关，这与 Hiermstad[46]的研究结论一致。同时，女性在心理、情感等方面比男人更加脆弱，一旦得知自己身患绝症，女性更容易出现心情低落而影响情绪[47].同时，应用阿片类药物的女性癌痛患者与男性癌痛患者相比，更易出现失眠的症状，可能与其情绪不稳定有关。这就提示医护人员在进行护理时应加强对女性身体状态等各项功能的监测，同时，使用积极的语言表达、动作表达和情绪感染来影响患者的内心世界，使其以积极的心态对待疾病，正视疾病，增强其战胜疾病的信心。因为情绪取向应对方式与生活质量呈负相关，针对不同患者应给予正确引导，帮助患者釆取积极的应对方式，有效应对压力，从而提高患者的生活质量[48].

　　5.3 不同工作状态对应用阿片类药物的癌痛患者生活质量的影响

　　工作状态与疾病的预后密切关系。研究显示，应用阿片类药物的在职癌痛患者在总体健康状况、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能比不在职者得分较高，表示在职的应用阿片类药物的癌痛患者有较好的功能状态和生活质量，而不在职的研究对象更易出现疲劳无力、恶心呕吐、食欲不振和腹泻的症状。可能与在职人员能获得更多的资源与帮助，主动寻求社会支持，获得家人和朋友的支持较多等因素有关，而癌痛患者中不在职者由于缺少与人的沟通交流，容易出现对自己没有信心、对家人照顾的满意度不高、不愿意与亲戚朋友来往，因此，患者在社会交往中回避退缩、关系紧张，获得的社会支持也较少，从而导致社会功能低下[49].Nowak 等[50]采用 QLQ-C30 和 QLQ-LC13 问卷对 53例胸膜间皮癌患者进行调查，显示社会功能对患者的损害程度比躯体、心理的损害更为严重。同时，工作转移了患者对疾病的注意力，减轻了其恐惧和焦虑等不良情绪，从而使患者能安心接受治疗。

　　5.4 漏服对应用阿片类药物的癌痛患者生活质量的影响

　　癌痛为慢性疼痛，应该按时给药，以在体内达到稳定的血药浓度。本研究的研究对象均为口服阿片类药物的癌痛患者，结果显示，漏服阿片类药物患者的总体健康状况得分较无漏服阿片类药物患者低，差异有统计学意义（P<0.05），表明漏服阿片类药物患者的总体健康状况较无漏服阿片类药物患者差。5 个功能维度方面，漏服阿片类药物患者的躯体功能、角色功能、社会功能三方面得分较无漏服阿片类药物患者低，有显着性差异，表明按时服用阿片类药物患者的躯体功能、角色功能、社会功能等较漏服阿片类药物患者好。症状维度方面，漏服阿片类药物患者的疲乏情况、疼痛情况、呼吸困难情况、食欲丧失情况、经济困难情况等方面得分较无漏服阿片类药物患者高，表明漏服阿片类药物会导致疲乏症状、疼痛症状、呼吸困难症状、食欲丧失症状、经济困难情况加重。

　　分析漏服阿片类药物的原因有：①患者及家属因素：患者及家属缺乏关于癌痛治疗的相关知识，受传统观念的影响，特别是对阿片“成瘾”的恐惧，缺少各个系统的支持，如社会、家庭、心理等；②医护人员因素：医护人员更重视对癌症自身疾病的治疗，而忽视了对疼痛的治疗，缺乏癌痛规范化治疗的相关知识[51];③经济因素：药品价格较高，个别药物不在医疗保险报销范围，导致需要长期用药的患者因经济条件差无力购买而不能得到规范的治疗。

　　5.5 用药时间对应用阿片类药物癌痛患者生活质量的影响本研究对服用阿片类药物不同持续时间对癌痛患者生活质量的影响进行了差异比较，研究结果显示，用药持续的时间不同，对患者的总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、疲乏症状、恶心和呕吐症状、疼痛症状、呼吸困难症状、失眠症状、食欲丧失症状、便秘症状、经济困难情况有影响，差异有统计学意义，仅对腹泻症状无影响。其中，总体健康状况、躯体功能情况、情绪功能情况，服药持续时间<2 周的患者得分较高；角色功能情况、社会功能情况、腹泻症状方面，服药持续时间在 2~4 周患者得分较高；在疲乏症状、恶心和呕吐症状、疼痛症状、呼吸困难症状、失眠症状、食欲丧失症状、便秘症状、经济困难症状方面，服药持续时间>8 周的患者得分较高。表示持续用药的时间越长，出现的副作用就会越多，癌痛患者生活质量越低，功能水平越低，而出现并发症的几率越大。

　　5.6 建议

　　5.6.1 制定并完善相关癌痛护理制度、常规和流程

　　目前，癌性疼痛护理还未发展成一门成熟的专科护理，缺乏完善的护理常规和流程，通过制订具体的护理常规和流程来规范护士癌性疼痛护理行为，以便于更好地配合医生对应用阿片类药物的癌性疼痛患者进行客观全面的评估，实施有效的镇痛措施，更大程度地减轻患者的疼痛，进而深化优质护理服务的丰富内涵，提升服务质量，并提高患者的生活质量。

　　5.6.2 重视护士癌痛相关知识的规范化培训

　　对肿瘤科护士进行癌痛相关知识的培训是医院的责任和义务。医院应加大对护士参与癌痛培训的支持力度，尽可能为护士参与疼痛培训提供时间及资金保证。制定护士对癌痛患者知识培训的教材，将培训知识进行模块细化分解，增加疼痛医学相关的人文社科知识比重，保证培训内容的全面性、实用性和重点突出。

　　5.6.3 定期对应用阿片类药物的癌痛患者进行健康教育

　　医护人员向广大的住院病人、家属定期开展关于阿片类药物控制癌痛的知识讲座，采取多种多样的形式进行疼痛的治疗和护理知识的宣传，如宣传栏、宣传手册、科普短文、图画、电视广播、电子大屏幕等，制定并发放通俗易懂的疼痛健康宣传手册。

　　5.7 研究不足与展望

　　本调查仅选取北京市一所三级甲等医院肿瘤科患者进行调查，样本量有待于进一步扩大。在选取医院级别上，也应当有所扩展，以全面了解我国各地区、各级医院肿瘤科应用阿片类药物的癌痛患者的生活质量现状。在研究内容上，可增加对患者疼痛护理满意度的研究。在研究方法上，可以尝试结合质性访谈进行深入研究。