ERCP取石术患者的疼痛护理研究方法

　　研究对象与方法
　　
　　1研究对象：
　　
　　1.1抽样方法：本研究采取便利抽样的方法，选取2013年5-12月在山东省某三甲医院消化科住院的胆总管结石并且行ERCP取石术的患者为研究对象。选取2012年5-12月在山东省某三甲医院消化科住院的胆总管结石并且行ERCP取石术的患者为对照组。

　　1.2入选标准：经B超、CT或者MRCP诊断为胆总管结石；经ERCP确认为胆总管结石并且行ERCP取石术的患者；无精神类疾病史；无意识障碍；知情同意；自愿参加本研究。

　　1.3排除标准：合并有影响疼痛的基础疾病者；严重心、肝、肾、肺功能衰竭者；合并有其他器官恶性肿瘤者；意识障碍不能配合完成本研究者；严重精神疾病者。

　　2 研究工具
　　
　　2.1 一般资料调査表
　　
　　由研究者参阅国内外文献后，结合本研究的情况自行设计，用来统计患者的基础资料，如病人年龄、性别、教育程度、婚姻状况、民族、付费方式、居住地等。

　　2.2简明疼痛评估量表（BPI）
　　
　　应用简明疼痛评估量表中的疼痛强度部分来评价胆总管结石患者经ERCP取石术术后的疼痛。该部分主要是评估患者术后24小时内疼痛最强烈、最轻微、平均疼痛程度以及当前疼痛程度。选取0-10共11个数字来划分疼痛程度的不同，随着数字的增加，疼痛的剧烈性也逐渐递增。显而易见的数字0代表毫无疼痛，数字1到3代表轻度的疼痛，数字4-6代表中度的疼痛，数字7-10代表重度疼痛。简明疼痛量表在临床上广泛应用，可信度较高，Cronbach' S alpha值为0. 81

　　2.3疼痛护理满意度量表
　　
　　疼痛护理满意度量表是中国台湾地区的陈淑如博士和林佳静博士借鉴美国学者Risser的住院患者护理满意度量表，在1998年通过翻译并结合了我国的具体国情进行了适度的修改。该量泰￠1碎床±广泛应用，有良好的信度，内在一致性的信度.Cronbach' S alpha值为0. 96.该量表由三个维度组成，分别是护理人员提供疼痛护理时的专业技术能力、教育关系及信任关系。其中，信任关系维度有11个条目组成，专业技术能力和教育关系都是有5个条目组成，总共21个条目。其中每个条目采取5分计分法（1分表示患者非常不同意、2分表示患者不同意、3分表示患者一般、4分表示患者同意、5分表示患者非常同意），如果问题是负向叙述题，则反向计分，即（5分表示患者非常不同意、4分表示患者不同意、3分表示患者一般、2分表示患者同意、1分表示患者非常同意）。最后得分越高，说明患者的满意度越高。

　　2.4 数字疼痛分级表（numerical rating scale, NRS）

    用0到10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，10表示最痛。患者根据疼痛主观感受选择其中一个数字。其中，疼痛程度的分度为：0为无痛；1-3为轻度疼痛；4-6为中度疼痛；7-10为重度疼痛。用此表评估患者的术前疼痛情况。该法在临床上广泛用于评估患者的疼痛。

　　3 资料收集方法
　　
　　2012年5-12月在山东省某三甲医院消化科住院的胆总管结石并且行ERCP取石术的患者为开展无痛病房前的对照组，对这些患者进行常规的治疗护理，术前30分钟应用数字等级评价量表（NRS）评估患者的疼痛，术后2^小时为患者发放一般资料调查表及简明疼痛量表，出院时为患者发放疼痛护理满意度量表。2013年1-4月开展无痛病房，对于2013年5-12月住院的胆总管结石并且行ERCP取石术的患者实施无痛病房管理，同样，术前30分钟应用数字等级评价量表（NRS）评估患者的疼痛，术后24小时发放一般资料调查表及简明疼痛量表，出院时发放疼痛护理满意度量表。患者术后并发症的发生和术后使用镇痛药物的情况通过临床病例获得。

　　4 开展无痛病房具体措施
　　
　　4.1更新观念，创建无痛理念
　　
　　以往，医护人员对疼痛认识狭溢且局限，认为术后必然会导致疼痛，只有非常剧烈疼痛才需要处理。随着医学的发展、社会的进步，疼痛理念逐步更新，疼痛已被认为是第五大生命体征，慢性疼痛是一种疾病，消除疼痛是患者的基本权利。因此，医务人员要打破传统观念，创建无痛理念，更加关注患者的疼痛。首先在全科范围内创建这种新的理念，努力营造全员关注疼痛，促进患者舒适的良好氛围，为患者提供更为全面、专业、舒适的优质护理服务。针对胆总管结石行ERCP取石术患者，患者术前我们应及时评估患者的疼痛，向患者讲解ERCP取石术的手术过程以及手术中如何配合等。患者术后我们及时询问患者有无疼痛，向患者讲解疼痛的相关知识，鼓励患者表述疼痛，告知患者消除疼痛是患者的基本权利，无需熬痛。除此之外，积极做好ERCP的术后护理。

　　4.2组织护士进行疼痛相关知识及疼痛评估方法的统一培训
　　
　　在培训上，首先培训疼痛的相关知识，如疼痛的病理生理、疼痛的分类、疼痛药物作用及副作用、疼痛评估方法、疼痛评估工具的应用、围手术期阵痛新观念等。另外通过护理查房、临床实践指导等多种方式提高临床护理人员的疼痛护理实践能力。在培训的基础上，护士长定期对护士进行疼痛知识的考核，考核分为日常工作考核和定期考核，日常工作中，护士长及疼痛管理小组审查护士对疼痛的评估情况，疼痛护理文书书写情况，无痛护理落实情况等。除此之外，不定期组织护士进行疼痛新理论、新技术的学习，实时掌握疼痛领域的新动向、新发展。

　　在临床护理过程中，护士要及时向患者及其家属讲解疼痛相关知识，积极解答患者的各种疼痛问题，全面普及患者的疼痛知识。同时，不定期的审查患者对疼痛知识的掌握情况，根据患者的掌握情况，针对掌握不好的地方进行再教育，使患者充分掌握疼痛的相关知识。

　　4.3组织护士进行疾病相关知识的培训
　　
　　除了对疼痛相关知识进行培训外，为了更好的护理病人，积极对护士进行疾病相关专业知识的培训。针对于胆总管取石术患者，要对护士进行胆总管结石基本知识、临床表现、治疗护理要点进行培训。对经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） +乳头括约肌切开术（EST） +网篮取石（ESR） +鼻胆管引流术（的手术过程、术后护理要点、术后常见并发症等进行培训。

　　除了做好培训之外，在临床护理过程中，要尽可能的将培训内容应用到临床护理过程中，进一步提高患者的术后护理水平，尽可能的为患者创造舒适的环境，减轻影响患者疼痛的因素。应用鼻胆管引流者，做好引流管的护理及健康教育，改善引流管的固定方法，尽可能的减轻患者的不舒适。

　　4.4建立病房疼痛管理制度
　　
　　科室成立疼痛管理小组，由护士长、病区主任及医疗护理骨干人员等组成，护士长起主导作用，确定各人员的职责。护士在疼痛管理中扮演好医患“协调者”角色；对于存在疼痛的患者，及时将评估的患者的疼痛情况汇报给医生，应掌握止疼药物的应用指证，熟知药物的作用、副作用；严格执行交接班制度，防止发生并发症，做好安全护理；健康教育及心理护理等。另外，“无痛病房”配备相关物品，如：疼痛评估尺、床边评估尺、患者健康教育手册、宣传展板等。建立无痛病房管理制度后，每个人认真履行自己的职责，护士长定期检查大家制度执行的情况。

　　4.5制定实施疼痛护理工作程序
　　
　　4.5.1疼痛评估1方式包括数字等级分级法、主诉疼痛程度分级法、视觉模拟评分、面部疼痛表情县主U3]重表 .

　　4. 5. 2.疼痛评估流程：患者入院当天，责任护士在患者入院2小时内完成首次评估，评估内容包括疼痛的部位、程度、性质、疼痛分值等，并将其绘制在体温单内，同时在护理记录内记录，通知医生，告知患者家属疼痛分值。如果患者的疼痛为轻度疼痛，每天15:00定期评估一次，如果患者为中重度疼痛，睡前22:00评估一次，病情发生变化随时评估。应用止痛药物者，30分钟内评估患者的阵痛效果。对于介入手术、镜下治疗的患者，术前一天向患者家属讲解手术的过程、手术的注意事项，手术如何阵痛等，术前30分钟评估患者的疼痛情况，术后回病房后立即评估患者的疼痛情况，鼓励患者主动讲述疼痛，而不是忍耐疼痛，每4小时评估患者疼痛1次，并根据患者的疼痛做出相应的处理，随时为患者解除疼痛。

　　4.5.3疼痛干预疼痛干预的护理措施有一般性措施、非药物干预措施、药物镇痛三种。

　　4.5.3.1一般性措施：尽量陪伴病人，与病人之间多沟通，多交流，建立信任关系，创建和谐的护患关系，鼓励患者表达内心感受，用通俗的语言向患者讲解疼痛的相关知识及疾病相关知识，减轻患者焦虑的程度。创造安静舒适整洁的病房环境，协助病人取舒适体位，以减轻疼痛感并有利于休息。护理工作中，应以南丁格尔精神为引导，视病人为亲人，细致照料，同时也应注意给予充分的精神慰藉，减轻患者的焦虑；

    4.5.3.2非药物干预措施：非药物干预措施有物理疗法、分散注意力、自我行为疗法等[w.物理疗法中，如热敷、针灸等，对疼痛局部可用热水袋进行热敷，达到止痛。另外，教会患者放松和转移注意力的技巧，如深呼吸、听音乐等。行为疗法中，如指导式想像，通过回忆一些有趣的往事转移对疼痛的注意。

　　另外，要注意对患者进行疼痛健康教育，让患者参与进来，共同合作，减轻疼痛。

　　4.5.3.3药物镇痛：针对胆总管结石行ERCP取石术患者，我们常规术前30分钟给予654-2 lOmg,安定lOmg,杜冷丁 50mg肌肉注射。药物镇痛原则是三阶梯模式，按时而不是按需给药[45].其中，按阶梯用药是按疼痛强度选择药物。

　　轻度疼痛首选非留体类抗炎药，中度疼痛首选弱阿片类药物，重度疼痛首选强阿片类药物。按时给药是按照药物的药理，按照时间给药，而不是按照患者的需要给药，这样能够保持有效的血药浓度，增加疗效，减轻不良反应。同时，我们要注意个体化给药，在用药过程中，注意具体细节。

　　5 数据分析
　　
　　应用SPSS16. 0软件包进行数据录入与分析，以P<0. 05表示有卢着统计学差异。采取描述性统计（均数、标准差）、t检验、卡方检验、Fisher准确概率法等统计分析方法，分析两组患者术后疼痛强度及疼痛护理满意度的差别。

　　6.质量控制
　　
　　6. 1研究设计阶段
　　
　　研究对象的选择上，严格按照纳入标准和排除标准选择研究对象；研究工具上，本次研究使用的调查用量表在国内外广泛使用，具有良好的信度和效度。在研究方法上，常规术前30分钟评估患者的疼痛，证明两组患者术前疼痛程度无差异，保证了基线资料的一致性。

　　6. 2资料收集阶段
　　
　　资料收集过程中，为了保证研究的准确性，本研究所有调查用量表均由研究者本人发放和回收，对所有患者都遵循了知情同意的原则，所有患者都是自愿参加本研究，并且所有患者都是以匿名方式填写问卷内容，所有量表的发放时间都为术后24小时和病人出院时。

　　6. 3资料分析阶段
　　
　　为确保录入数据的准确性，所有资料数据录入釆用双人交叉录入后并核对。

　　并且在录入数据前对每份调查表进行了审核，对于关键选项缺失的问卷予以剔除，保证了调查问卷的有效性。