胆总管结石与无痛病房文献综述

　　文献综述
　　
　　1 疼痛及其相关知识
　　
　　1.1疼痛的概念
　　
　　疼痛有各种不同的概念，其中北美护理诊断协会认为，疼痛[7]是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”.McCaffery认为[8] “疼痛是经历过疼痛的患者对它所做的任何陈述，疼痛所发生的时间是患者所提及的任何时间。”而目前公认、最权威的是国际疼痛研究协会（IASP）的定义[9]: “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验”.总之，不管是哪种概念，都强调疼痛是一种主观感受。

　　1.2疼痛的分类
　　
　　根据疼痛的表达形式分类[ie],疼痛可划分为“痛知觉”和“痛反应”.“痛知觉”指的是一种与“痛剌激”相关的不愉快的主观感受，包括痛觉和知觉。而“痛.反应”则是与“痛刺激”有关的肌体反应，分为保护性反应和病理性反应两大类。

　　按照疼痛部位分类[1G],疼痛可划分为浅表痛、深部痛和牵涉痛三类。浅表痛是指外界伤害性刺激引起的皮肤粘膜等浅表组织痛。其特点是定位准确、局限性，大多数为针刺刀割样的锐痛，可同时产生肌肉活动。深部痛是指内脏、胸腹膜、铺带、肌腱、关节等部位产生的疼痛。其特点是定位不精确的钝痛，并且疼痛可有放散、或出现感觉过敏区。牵涉痛是指深部痛的临床表现为远离病灶的浅表痛，临床上常见的有胆囊炎表现为右肩痛。

　　根据疼痛的病程长短分类，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛顾名思义急剧发病，持续时间短，有时也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。慢性疼痛则相对缓慢或是由急性疼痛转化而来，持续时间长，3个月以上，亦可呈间断发作。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致抑郁、焦虑、心理和精神改变。

　　1.3疼痛评估
　　
　　1.3.1疼痛评估原则
　　
　　疼痛是患者的一种主观感受，以患者自我评估为主，要相信患者的主诉。疼痛评估的原则：常规、量化、全面、动态[11].疼痛作为第五大生命体征，是无痛病房的必评项目之一[12].

　　疼痛常规评估需在患者入院后8小时内完成。医务人员在患者入院后，主动询问患者有无疼痛的情况，有疼痛者，评估患者疼痛的部位、程度、性质等，将评估患者的疼痛作为常规，并将评估内容记录到病例内。

　　疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。量化评估是指使用疼痛评估工具等量化标准来评估患者的疼痛强度。量化评估主要评估患者24小时内疼痛最剧烈、最轻微及通常情况的疼痛。

　　除常规评估和量化评估外，还需要结合患者疼痛的情况及相关病情进行全面整体的评估，其主要内容包括疼痛的病因、疼痛的类型、疼痛发作情况、止痛治疗效果、重要脏器功能、心理需求、家庭及社会支持力度、既往史。全面评估应当在患者入院后8小时内完成首次评估，当患者给予止痛治疗3天或疼痛达到稳定缓解状态时进行复评，每月应不少于2次。全面评估应鼓励患者描述对疼痛治疗的需求及顾虑，根据患者的病情及意愿，制定个体化的疼痛治疗方案。

　　疼痛动态评估是指持续动态地评估患者的疼痛变化情况。主要包括疼痛程度的变化、疼痛性质的变化、爆发性疼痛发作的情况、疼痛减轻及加重的因素、止痛治疗的不良反应等。

　　1.3.2疼痛评估工具
　　
　　常用的疼痛评估工具有视觉模拟评分法（VAS）、数字疼痛分级法（NRS）、主诉疼痛程度分级法（VAS）以及Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）。

　　视觉模拟评分法（VAS）：基本方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医护人员根据病人标出的位置为其评出分数。

　　数字疼痛分级表（numerical rating scale, NRS）是用0到10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，W表示最痛。患者根据疼痛主观感受选择其中一个数字。其中，疼痛程度的分度为：0为无痛；1-3为轻度疼痛；4-6为中度疼痛；7-10为重度疼痛。

　　主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale, VRS）根据患者本人对疼痛的主观描述，将疼痛程度分为轻度、中度、重度疼痛三类。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活不受干扰，睡眠正常。中度疼痛：疼痛较明显，不能耐受，需使用镇痛药物，睡眠不佳。重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要应用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴自主神经紊乱或者被动体位。

　　面部表情量表法（facerating scale,FRS）：该法是用从微笑（代表没有疼痛）到最后痛苦的哭泣6个卡通脸谱组成，评估疼痛时要求患者选择其中最能表达其疼痛的脸谱。该方法简单易懂，适用面相对较广，尤其适用于儿童。

　　2 无痛病房国内外研究进展
　　
　　过去很长一段时间内，人们对疼痛的认识存在很大的偏差，认为疼痛是疾病引起的自然过程，能忍就忍，止痛药物有成瘾性和很多副作用['3].而现阶段的理念与之前截然相反，认为不应该熬痛[14〕。医学和药学的蓬勃发展，各种先进的止痛药不断研发上市，让临床上为患者提供先进的、人性化镇痛方案成为可能。所以，无痛病房就应运而生。

　　无痛是患者的基本权利，患者有权享受无痛治疗、无痛护理，有权要求医生护士为他治疗护理时给予无痛技术[15].无痛病房，就是在无痛原则下，医护人员对患者进行积极的医疗和护理工作的前提下，尽最大可能地减少病人的痛苦，让病人舒适的度过治疗过程[16].“无痛”并不是字面所指的没有疼痛，而是在无痛的原则下，为患者提供各项医疗和护理工作，使患者的疼痛最小化。

　　在国外，医护人员深入认识到为患者消除疼痛的必要性，有专门的科室对疼痛进行综合管理。疼痛管理中主要人员正在由麻醉医师向护士转变，其中有些护士接受过系统的疼痛专科培训。2005年10月，美国护士学会属下的美国护士认证中心和美国疼痛治疗护理协会合作，创立了疼痛治疗专科护士认证考试通过疼痛专科护士认证考试，护士具备了疼痛治疗实践能力，不仅有助于提高患者的疼痛治疗质量，也提高了护士的自信和自豪感，拓宽了护士的专业发展空间[19].

　　在我国，关于无痛病房的幵展起步较晚，但随着科技的进步，医学的发展，疼痛也越来越受到医务人员的重视。我们在借鉴国外经验的基础上，也逐渐开展无痛病房。2011年3月，卫生部提出了开展癌痛规范化治疗示范病房的通知，开启了我国无痛病房的先河。现在无痛病房的开展主要集中在肿瘤病房或者外科手术后病房，如骨科病房等。在我国，无痛病房的开展需要进一步全面普及。而关于疼痛专科护士认证考试在我国尚处于起步阶段，最早研究疼痛专科护士认证考试的是上海长海医院的赵继军主任护师，而关于疼痛专科护士培训的课程设置以及认证考试等，缺乏统一的标准，专科护士的职责还不明确，所以在疼痛专科护士发展方面，我们的任务任重而道远。

　　3 疼痛控制研究现状
　　
　　虽然目前止痛药物、设备、技术不断发展，但是控制疼痛仍有许多亟待解决的问题m].据统计约44%的患者有止痛药物剂量不足的情况[二].综合分析近十年来国内外调查数据，超过一半的术后患者经历了较为剧烈的疼痛[23].从1990年我国大力开展三阶梯止痛方案的宣传、应用和推广，超过8成的医护人员知晓WHO三阶梯治疗方案[24].近几年来，关于癌痛的研究和外科手术后的研究越来越多，肿瘤科、外科逐渐开始幵展无痛病房，减轻患者痛苦。但是，随着介入手术的发展，介入手术越来越多，虽然介入手术是微创手术，但是患者仍伴有不同程度的疼痛，介入手术后患者的疼痛并未引起医护人员的重视，故本研究主要研.究开展无痛病房对胆总管结石行ERCP取石术患者术后疼痛强度及疼痛护理满意度的影响。

　　4 疼痛护理满意度
　　
　　4.1患者满意度
　　
　　1990年，Singh提出患者满意度是患者对特定情况下所接受的医疗服务的各个方面的一种多维度的评价[25].1995年，Brennan提出患者满意度是个人对提供的医疗服务与其期望和喜好相符合程度的评价[26].1999年，Newsome认为患者满意度是患者从自身独特的视角来过滤医疗服务体验和评价医疗服务经历符合他们需求的程度的结果[27].目前大多数的学者对患者满意度共识是患者基于自己期望被满足的程度，对医疗服务的评价。

　　在总结以上患者满意度的概念及其特点的基础上，患者满意度的概念界定为[28]:人们由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，在医疗服务消费的经历中，通过对医疗服务各方面的感知与这种期望的对比，产生的对医疗保健服务的综合性评价就是患者满意度[28].

　　4. 2疼痛护理满意度
　　
　　疼痛护理满意度：患者术后对护理人员处理疼痛时的满意程度，涵盖了专业技术能力、教育关系及信任关系三个层面。

　　作为与病人接触最多，最能了解病人疼痛的护士，是疼痛专业队伍中不可或缺的一员，未来的疼痛诊疗护理也更趋向于多学科相结合的道路，护士在疼痛管理方面的作用日益突出。近年来，许多学者指出，要想更好地控制疼痛，除了花大力气研究各种新的止痛药物和技术，同时也应探索更合理的服务因素来提高术后病人对疼痛护理的满意度，最终达到让病人术后有更佳生活质量的目的[29].

　　5 胆总管结石相关知识
　　
　　5.1胆总管结石
　　
　　胆总管结石是指结石位于胆总管内，位于肝总管的也在此列。其主要病因是胆汁的游积、胆固醇代谢失调和胆系感染。该病的临床表现和病情的轻重程度取决于胆总管阻塞的程度和有无并发胆道感染。

　　5.1.1胆总管结石的发病率
　　
　　随着我国人口的老龄化、生活水平的提高、饮食结构的改变，胆石症的患病率有明显上升趋势。在世界范围上，胆石症的患病率为1%?10%.我国不同地区胆石症患病率为0.9%?10.1%,平均5.6%[30],其中胆总管结石患者居多，占全国胆石症患者的5%?29%,平均18%[31].总之，胆总管结石已经成为一种临床常见病和多发病。

　　5.1.2胆总管结石的分类
　　
　　按结石的大体形态分类，结石可分为颗粒状结石和泥沙样结石。

　　按结石的来源分类，结石可分为原发性和继发性两类胆总管结石。原发性胆总管结石是指原发于胆总管内的结石，多为胆红素弼混合结石。继发性胆总管结石是指原发于胆囊或肝内胆管的结石落入胆总管内，多为胆固醇结石或者混合性结石。

　　按结石的化学成分分类，结石可分为胆固醇结石和胆色素结石两类。

　　5.1.3胆总管结石的临床表现
　　
　　胆总管结石的临床表现差异较大，根据结石部位、是否梗阻及有无感染而各异。在缓解期可无明显症状，多数患者以胆绞痛就诊，位于右上腹并向右肩背部放射，常在饱餐或进食油腻食物后加重，重者伴呕吐、腹胀。

　　胆总管结石最常出现的症状是腹痛，当结石移行至壶腹部时，除产生绞痛热、黄疸三联征（Charcot征）。当胆总管梗阻并发急性化脓性胆管炎时，可出现高热、黄疸、血白细胞增多，血压下降，谵妄甚至昏迷等中毒性休克征象。如果胆石移动位置或者经壶腹排出后，黄疸及炎症可自行消退。胆道感染可累及肝脏，并发肝炎、肝脓肿、肝静脉血栓形成，可引起肝肿大及压痛、脾肿大、腹水等症.状，胆总管结石继发于胆囊结石者，胆囊小多有萎缩，囊壁虽增厚但不能触及；而原发性胆总管结石的胆囊，往往肿大而能扪及。

　　5.1.4胆总管结石的诊断
　　
　　根据患者的临床表现、病史、体格检查、化验检查等，可作出肝外胆管阻塞的初步诊断。腹部B超可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是一项既廉价又无创的诊断手段；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）与经皮经肝穿剌胆道造影（PTC）能明确结石的部位与大小。磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆总管结石也有很好的诊断价值。

　　5.1.5胆总管结石的治疗
　　
　　关于胆总管结石的治疗，既往的传统方法是外科手术，即胆总管探查或切开取石及T管引流，但是手术治疗风险较大，创伤大，住院时间长，将来一旦复发再次手术更为困难。

　　近年来，随着内镜器械的发展、操作技术的不断提高，胆总管结石的内镜介入治疗因其创伤小、并发症少、住院时间短等优势，逐渐取代了外科手术。内镜下介入治疗已经成为治疗胆总管结石的主要治疗手段。

　　胆总管结石的内镜治疗主要包括经内镜逆行胰胆管造影的基础上行乳头括约肌切幵取石术、乳头括约肌气囊扩张取石术、经窦道胆道镜取石术。

　　5.1.6 ERCP取石术相关知识
　　
　　ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文缩写（Endoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP） [32],是将十二指肠镜插至十二指肠降段乳头位置，通过内镜活检孔道送入造影导管并插入乳头幵口部、胆管或胰管内，后注入造影剂，X线下行胰胆管造影。随着内镜技术的不断发展，在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入微创治疗。治疗性ERCP己经成为胆道结石的一线治疗方法，其安全性、有效性得到广泛的认可。

　　5.1.6.1ERCP取石术术前准备
　　
　　（1）检查前向患者说明手术的必要性及术后可能发生的并发症，签署手术知情同意书。

　　（2）常规化验检查：血常规、肝功生化、淀粉酶、凝血功能，老年人注意心电图、肺功能等心肺功能。

　　（3）药物准备：止血药、镇静药、抑制肠续动的药物及造影剂等。

　　（4）器械准备：十二指肠镜、X线光机、高频电刀、心电监护以及术中常用器械：切幵刀、导丝、取石蓝、取石球囊、扩张球囊、碎石器、造影导管、扩张探条、推送器支架、鼻胆管等。

　　（5）病人准备：做碘过敏试验及抗生素过敏试验，禁食6-8小时，去除假牙，穿着不能太厚，要适合拍片的要求，去除有金属的物品。

　　5.1.6.2ERCP取石术手术步骤
　　
　　（1）咽喉部麻醉及术前用药，常规2%的利多卡因咽部浸润麻醉，术前常规肌肉注射654-2 lOmg、安定lOmg和杜冷丁50mg.

　　（2）病人体位：首先取左侧卧位，左手臂放于背后，待内镜进入十二指肠后，再取左侧俯卧位。

　　（3）进入十二指肠降段，寻找乳头及开口：手术者持内镜前端按操作常规插入内镜至十二指肠降部，进入十二指肠降段后，拉直内镜，寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，发现乳头后辨清开口，准备插管。

　　（4）插管：插管前先用造影剂排尽导管内气体，防止气体进入胰管、胆管影响诊断。插入胆管时，从乳头开口处11. 12点位置，从下方向上斜插入。

　　（5）造影：导管插入成功后，推注造影剂前先回抽出胆汁，再在X光监视下缓慢推注造影剂，压力不宜过大，发现胆管有结石时，推注速度不宜太快，以免将结石推到肝内胆管，而造成取石困难。

　　（6）内镜下乳头括约肌切幵：做完胆道造影后，退出括约肌切开器，使括约肌切幵器前端的切割丝退至十二指肠乳头开口处，接通高频电发生器，边切边凝，将十二指肠乳头括约肌切开。

　　（7）取石：一般先用取石网篮取石，再用取石球囊取小的结石。对大结石（直径>1.5an者），需先用机械碎石网篮机械碎石，再将结石取出。

　　（8）根据患者情况放置鼻胆引流管：对大的结石碎石后取石者，可能残留少量的泥沙样结石，一般常规放置鼻胆引流管，X线下在导丝引导下置入鼻胆管，X线下将导丝越过结石或狭窄部，鼻胆管置入理想部位后，术者在X线下边退镜边送鼻胆管，注意鼻胆管勿脱出。最后将鼻胆管由口中置换与鼻中引出固定，之后接引流袋。

　　（9）对多发大结石一次不能取净者可置入塑料支架，结石可通过支架相互摩擦使其变小变软，以方便下次取石。置入支架前应检查支架是否处于正常状态。

　　要会测量狭窄段的长度。置入的位置及支架的选择应根据病情而决定。

　　5.1.6.3ERCP取石术术后并发症内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）已经有40多年的历史，经过不断的发展和改进，在ERCP基础上开展的取石术已经成为治疗胆总管结石的首选措施。目前，ERCP虽然创伤较小，操作技术日臻成熟，但仍然存在一定的风险性，其并发症的发生率仍然较高，主要并发症有ERCP术后急性胰腺炎（PEP）、十二指常出血、十二指常穿孔、急性胆管炎等。

　　5.1.6.4ERCP取石术并发症及处理
　　
　　5.1.6.4.1急性族腺炎由于术中热损伤胰管、乳头切开术焦痂形成阻塞胰管及术后炎症反应期和自行排石、套取结石对壶腹及胰管幵口的创伤所致，主要表现为ERCP后血清粉酶显着升高或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热等急性胰腺炎的表现。仅有高淀粉酶血症者经禁食等一般处理后，2?3天可完全恢复正常。发生胰腺炎者，应积极按急性胰腺炎治疗原则处理。

　　5.1.6.4.2 出血多发生在术中，可分渗血及喷血，少数在术后5-7日，因焦痂脱落而出血。

　　渗血时局部喷洒孟氏液或肾上腺素，原因可能与电凝不充分，切开过快，乳头炎症水肿明显及黄疸时凝血功能障碍有关。若喷血，应考虑为十二指肠后动脉绕行在乳头上方，终末变异支被切断或损伤所致，应立即手术止血。

　　5.1.6. 4.3肠穿孔是指EST后与胆管交界处十二指肠穿孔，绝大多数发生在腹膜后，发生在大切口或套取大结石后，造影剂及肠道气体溢流到腹膜后，患者感剧烈腹疼，透视下壶腹周围有杂乱无序的造影剂或腹膜后片状气体。穿孔早期应保守治疗还是手术引流，意见不一致。大多数主张无需早期手术。保守治疗包括禁饮食、静脉内营养、抗生素及鼻胆管引流。B超或CT引导下经皮引流脓性胆液，可使腹膜后渗漏和感染减少到最低限度。

　　5.1.6.4.4急性胆管炎与胆管末端狭窄未完全切开，切口过于充血水肿，胆道内结石未能取净，甚至发生嵌顿及逆行感染。严重者发生败血症及脓毒血症。治疗措施选择强力抗生素及尽早选用鼻胆引流、内引流或PTCD.