和解法治疗小儿外感疾病的理论溯源(2)

　　1.2 腠理之功能 ①具有抵御外邪的屏障作用，是一身之蕃篱，如《素问·生气通天论》谓：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”.②渗泄体液、流通气血的门户，如《素问·阴阳应象大论》谓：“清阳发腠理，浊阴走五脏”.《素问·脉要精微论》谓：“其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理”.腠理抵御外邪的屏障作用一方面受元真之气控制的；东汉张仲景曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”.另一方面与三焦功能相关：仲景明示腠理隶属三焦，三焦通畅，气化和利，则在表腠理致密，表气调和；在里则血气有所注，水有出路，二便调畅。作为肌肤之间隙的腠理与作为体腔之内脏腑之间空隙的三焦相互联通。③腠理还有调节体温的作用，主要通过腠理的开闭来完成的。由此可见，腠理对人体是非常重要的。

　　1.3 腠理之病理 腠理功能异常表现为：①腠理的抗邪屏障不固：素体虚弱，元真不足，可致腠理气血走注不足，元真通会乏力，腠理的抗邪屏障就会减弱或丧失，此时腠理反而成为外邪入侵的门户。如《灵枢·百病始生》谓：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从皮毛入，入则抵深”.

　　成无己云：“血弱气尽，腠理开疏之时也，邪气乘虚，伤人则深”.②体液、气血代谢障碍：张仲景明示腠理隶于三焦，腠理和三焦互为影响，腠理畅达，则三焦气、血、水、火运行的通道通调，而无郁滞。反之，三焦不畅，气化不利，在表腠理疏松或郁阻，表气失和；在里则血气流注受阻，水无出路，输布受制。③虞坚尔教授强调，腠理是六淫之邪进入人体的路径，侵犯到的组织及脏腑都有各自的腠理存在，各种致病之因在体内肆虐的场所即是腠理。腠理为少阳之气所主，少阳正气受累必不可少，故而外感疾病与少阳枢机不利相伴共存。

　　1.4 小儿腠理疏松之病理特点 虞坚尔教授认为，小儿生理上正气虚弱，元真不足，皮薄肉嫩，腠理易开，腠理的抗邪屏障天然较成人薄弱；加之小儿活泼好动，汗出常太过，致使腠理疏松，皮肤懈缓，易受各种外来病因入侵腠理而发病。《素问·风论》谓：“风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”.

　　人的体表形成人与外界的屏障，是抵御外邪的场所。体表包括皮肤、毫毛、肌肉、腠理。其中皮肤、毫毛、肌肉是相对的实体，而腠理在其中起调节开合的作用，是阳气、水津等营养物质内外交换、沟通的要道，邪气入侵和传变的通路，故而起着决定性的作用。

　　2. 邪易犯少阳 小儿体质本虚，可谓虚人之体，这个前提就决定了感邪的性质和部位。清代柯琴《伤寒论翼·少阳病解》言：“少阳为游部，其气游行三焦，循两胁，输腠理，是先天真元之气，所以谓之正气。正气虚，不足以固腠理，邪因腠理之开，得入少阳之部”.虞坚尔教授认为，腠理为少阳所主，正虚腠理疏松，外邪入侵后，循少阳而入，先与少阳正气交锋，继之多入少阳。江南地区，小儿外感表实证较少，典型的伤寒表实证持续时间很短，很快转为少阳证；中风表虚证亦易转入少阳。故而小儿外感病位多在少阳，可兼见太阳表虚证和太阴证、阳明证。

　　刘渡舟曾精辟地论述：“体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故虚人感冒纵有太阳表症，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏”.确是抓住了虚人外感病机的关键，即正虚感邪、少阳枢机不利、虚实夹杂，而小儿外感的病机与此极其契合。

　　3. 易传变入里

　　3.1 腠理常疏，表邪易于入里 外邪侵犯人体，或从皮毛或从口鼻而入，首先侵犯卫表与肺，前述小儿正气不足，卫表不固，尤其腠理常疏，外邪极易循腠理而入少阳。

　　3.2 少阳为枢，正不祛邪，稽留少阳，或转入阳明 少阳经循行于表里之间，外则太阳，内则阳明，且“多气少血”.《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”.张介宾曰：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”.黄元御在《伤寒悬解·六经分篇》中指出：“少阳居半表半里之中，乃表里之枢机，阴阳之门户”.少阳经为表里之枢，主司表里之气的运行，是外邪深入及外达的必经之路，少阳为外感病传变的重要通道。邪正交争，正气不能一鼓作气祛邪外出，则蓄势再战，邪气稽留少阳，表现为往来寒热，发有歇止。若少阳之气弱或所感外邪过于强大，则邪易迅速深入阳明胃肠或下焦，重者甚或逆传入心包。

　　4. 三焦不畅利，气水火失调 小儿外感疾病除了肺卫失调表现为主外，同时常有中焦和下焦症状，如恶心、呕吐、食少、腹痛、便秘、泄泻、小便不利、口渴等，有小儿感冒三夹证，外感后脾虚综合症之说。小儿外感后还易侵犯心肌、肾脏、脑等不同脏腑，而致心肌炎、肾炎、脑炎等。而其中主要的病机虞坚尔教授认为是少阳枢机不利贯于始终。

　　外邪入侵，首犯肺卫，肺主气，司呼吸，主人体和自然界的气体交换。少阳是气机之枢，能枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开阖有度，共同维持人体气机升降出入达到平衡。肺失宣降，必然影响少阳枢转气机的功能，使气机出入失常，升降无序，开阖失控，引起各种气机失常疾病，如气逆而咳、喘，气滞而胸闷等。肝气郁结，横犯脾土，或因脾虚不运，肝失疏泄，而肝木乘脾，以致脘腹胀痛，恶心、呕吐，神疲食少，腹痛泄泻等。

　　少阳三焦为人体气化的枢机，主决渎而通调水道，三焦是气水火运行的共同道路，在这个上下相贯、表里通达的通道中，气的升降出入、津液的输布与排泄、胆火的疏泄密切相关，相互影响。气机不利，势必影响津液的运行，津液或滞或停，形成痰饮水湿等病理产物；影响胆火的疏泄，则胆火郁结。火郁又可炼液成痰。病理产物、火郁反过来又加重气机不利。

　　和解法治疗小儿外感疾病的机制虞坚尔教授治疗外感最常用两个和解方进行加减化裁：和解方治疗小儿外感疾病初感时，由软柴胡、淡子芩、太子参、姜半夏、广藿香、川厚朴、白茯苓、炙甘草组成。和解2方用于小儿外感疾病缓解后调理，由软柴胡、淡子芩、太子参、姜半夏、炙甘草、菟丝子、生黄芪、焦白术、关防风组成。

　　虞坚尔教授认为，和解法除了狭义的和解少阳法外，更有广义的调和营卫、表里双解、寒热并用、补泻兼施、扶正祛邪等，如戴北山所云：“寒热并用谓之和，补泻合施谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”.

　　和解两方立法组方蕴含着和解法的多重机制。

　　1. 和解少阳 针对病位在少阳，少阳枢机不利的病机，两方均以小柴胡汤为主方进行加减，有软柴胡、淡黄芩、太子参、姜半夏、炙甘草。方中软柴胡味苦微寒，和解少阳，解半表之邪，升阳达表；淡黄芩清半里之热；柴胡与黄芩相伍，一透一清，和解少阳半在表半在里之邪；姜半夏和胃降逆，与黄芩配伍，辛开苦降、散结除痞；太子参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪。全方和解少阳，恢复少阳枢机之用。

　　2. 扶正祛邪 针对正虚邪恋病机，立足于扶正祛邪，和解方中太子参、白茯苓、炙甘草补中扶正，是通过扶助正气，以助祛邪，另有阻邪内陷之功。柴胡配黄芩以清少阳胆腑之热，并疏泄肝胆之气郁；半夏配广藿香、川厚朴，能散能降，外散其结，内降其呕；此方能升能散，能开能阖，使入犯少阳之邪，得以枢转而出，祛邪而又扶正。和解2方扶正之力更强，菟丝子补肾充实元真之气；生黄芪、焦白术、关防风组成玉屏风散，益气固表。和解两方以刚柔相济、攻补兼施为特点，扶正祛邪并用，深含和解法之主意。

　　3. 表里双解 和解方中有柴胡、广藿香解表，使在表之邪从汗而解；黄芩清里，半夏、厚朴降逆气，使邪气得去而不内传，里热得清，少阳得和。使表里之邪尽去，因势利导，表里双解。则腠理致密，郁火清降，表里安和。

　　4. 气水火共调 由于少阳枢机不利所致病证为气机水火升降的失调，单一治法无法奏效，需诸法并施，配合应用。和解方中柴胡配黄芩疏利三焦之气，解少阳郁火，川厚朴增强行气之功；白茯苓健脾和胃，淡渗利湿；半夏配广藿香，化湿和胃；此方调和三焦之气，俾上焦得通，津液得下，胃气因和，三焦通畅，气机和畅，水道通利，少火生生不息。

　　参 考 文 献

　　[1] 张锡纯。医学衷中参西录。中册。石家庄：河北科学技术出版社，1985:55

　　[2] 清·陈廷敬，张玉书，等。康熙字典（修订版）。北京：社会科学文献出版社，2008:988

　　[3] 刘完素。素问玄机原病式。北京：中国医药科技出版社，2011:23