多囊卵巢综合征的中医辨证施治

　　PCOS 是一种常见的妇科内分泌异质性疾病 , 临床表现主要有月经稀发、闭经、多毛 , 不孕、肥胖等 , 其不仅影响到患者的生殖健康 , 而且可引起多系统的损害。属于中医的“月经后期”“,闭经”“,不孕”“,月经过少”“,崩漏”“,症瘕”等范畴 , PCOS 的发病高峰为 20~30 岁 , 约占发病人口总数的85.3%, 生育年龄妇女中患病率为 5%~10%, 非生育年龄的妇女中本病少见。参诸医贤 , 结合临床 , 作者认为 :PCOS 是以肝脾肾虚为本 , 痰瘀为标。随病程的迁延 , 标本转化 , 是兼夹复杂的发展过程。

　　1病因病机

　　1. 1素体阴精不足， 久致元阴亏虚， 或生育及膳食失于调理，冲任气血之源 , 无以下注于胞宫 , 故月经稀发 , 甚或闭经。

　　1. 2肾阳虚弱 , 气化与温熙失职 , 以致水湿内停 , 或脾阳虚弱失于温运 , 痰湿内生。使得胞脉气血不能温运。经脉瘀阻 ,气血不能下注胞宫 , 冲任气血亏虚以致闭经或不孕。

　　1. 3情志不舒 , 肝气郁结 , 使得气滞脉络痰气瘀阻而为症瘕。甚者气滞血瘀而积聚。

　　1. 4脾虚致水湿不化而生痰湿， 壅阻冲任胞脉， 而体虚肥胖，脾虚湿阻 , 经闭不孕。

　　1. 5脾肾两虚 ;肾阴亏虚 , 阴虚内热 , 热迫于血 , 或脾虚不能统血 , 宫血外溢以致血“崩”;或气滞血瘀 , 瘀血内阻为之“漏”.总之 , 肝郁脾虚 , 肾之阴阳亏虚为该病之根本。痰湿阻遏气机 , 血瘀内停 , 痰瘀互结则为标。病程的迁延 , 使得标本兼挟 , 病情复杂。但补肾法则贯穿于整个治疗过程的始终。

　　2辨证施治

　　PCOS 随着病程的延长 , 病情逐渐加重。内分泌系统功能的紊乱 , 使得病情的发展迁延反复 , 病因病机趋向复杂 ,除部分患者给予手术治疗外 , 多数患者单用西药治疗效果不佳。其不仅影响生殖健康 , 而且可有血糖和血脂的增高 , 导致心脑血管等多系统的损害。作者从 30 多年的临床中 , 根据其病情的发展 , 寻找多靶点治疗的同时 , 中西医结合用药取得了满意疗效。调补肝肾健脾化痰祛瘀 , 使中医中药发挥了整体治疗的优势 , 辨治分型 , 总结如下。

　　2. 1脾肾阳虚型 月经稀发或闭经、多毛、肥胖、体倦乏力、腰膝酸软、纳呆便溏、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉弱无力。

　　治疗原则 :温补脾肾。

　　方药 :黄芪 15 g, 太子参 20 g, 炒白术 15 g, 茯苓 12 g, 炒杜仲 15 g, 菟丝子 15 g, 鹿角胶 10 g, 肉苁蓉 15 g, 巴戟天 15 g,紫河车 15 g, 肉桂 6 g, 益母草 30 g, 炙香附 15 g, 当归 24 g, 川牛膝 12 g.水煎服 , 1 剂 /d.若脾阳虚甚者加炮附子 , 血瘀者加炮山甲、水蛭、桃仁、红花 ;痰湿重者加半夏、苍术、橘红等。

　　2. 2肾虚痰瘀型 月经量少或闭经、肥胖、呕恶痰多、畏寒、腰痛、腰膝酸软、少腹冷痛、舌质淡胖或紫暗或有瘀斑、苔白腻、脉弦涩。

　　治疗原则 :温补肾阳 , 活血化瘀。

　　方药 :调孕汤加减 :半夏 10 g, 胆南星 16 g, 苍术 10 g,橘红 10 g, 紫河车 10 g, 鹿角胶 10 g, 淫羊藿 15 g, 菟丝子 15 g,女贞子 15 g, 旱莲草 15 g, 熟地 24 g, 当归 24 g, 白芍 12 g, 炒桃仁 15 g, 红花 10 g, 川芎 10 g.偏于阴虚者加青蒿、鳖甲、血热者加赤芍、丹皮、地骨皮 ;痰瘀互结者加山甲、皂角刺、川牛膝、路路通等。

　　2. 3气滞痰瘀型 月经量少 , 紫黑或有血块 , 或闭经、失眠、烦躁易怒、体胖、少腹隐痛、舌质红、苔白腻、脉弦或滑数。

　　治疗原则 :理气化痰 , 活血祛瘀。

　　方药 :逍遥散加减。柴胡 12 g 白芍 12 g 枳壳 12 g 苍术12 g 香附 15 g 半夏 10 g 胆南星 10 g 茯苓 12 g 陈皮 12 g 甘草5 g 炒桃仁 15 g 红花 9 g 当归 12 g 川芎 10 g 川牛膝 15 g.脾虚者加太子参、炒白术、黄芪 ;血瘀者加水蛭、益母草、山甲、虎杖、山慈菇 ;肝肾阴虚者加熟地、龟板、枸杞 ;湿热盛者加栀子、黄柏 ;偏胃热者加黄芩、黄连、制大黄。

　　2. 4肝肾阴虚血瘀型 月经量多或淋漓不尽 , 非时而下 , 血色紫暗或有血块 , 少腹隐痛每遇生气后加重 , 烦躁易怒、失眠、口苦、身瘦、易食辛辣、五心烦热、溲黄、便干、舌质红绛或紫暗、脉弦细涩。

　　治疗原则 :滋补肝肾 , 化瘀止血。

　　方药 :保阴煎合化瘀止血汤加减。生地 15 g, 熟地 24 g,炙龟甲 10 g, 地骨皮 15 g, 阿胶 15 g, 白芍 12 g, 墨旱莲 15 g, 地榆炭 12 g, 葛根 30 g, 当归 15 g, 茜草炭 10 g, 丹皮 10 g , 五灵脂 15 g, 皂角 10 g, 炒蒲黄 10 g.兼气郁者加柴胡、炙香附、枳壳 ;气虚者加太子参、黄芪 ;湿热者加黄芩、黄柏、炒栀子 ;热毒盛者加双花、连翘等。

　　2. 5气虚血瘀型 月经稀发或闭经、肥胖、食欲不振、倦怠乏力、失眠、懒言、小腹疼痛、腰酸或腰痛、舌质淡或紫暗脉沉细弦涩。

　　治疗原则 :益气和血 , 活血通经。

　　方药 :桃红四物汤加味。当归 60 g, 川芎 15 g, 熟地 24 g,白芍 12 g, 党参 12 g, 炒白术 12 g, 茯苓 15 g, 炙甘草 6 g, 益母草30 g, 炙香附15 g, 川牛膝20 g, 红花10 g, 炒桃仁穿山甲12 g,15 g 水蛭 12 g, 腹痛重者加元胡、三棱、莪术 , 各 15 g, 脾虚者加黄芪15 g, 肝郁者加郁金15 g, 柴胡9 g, 枳壳12 g.水煎服，1 剂 /d.

　　3典型病例

　　患者 , 女 , 27 岁 , 2011 年 3 月 15 日初诊。患者月经稀发、量少、有血块、体质偏胖、上唇少许胡须 , 结婚 3 年来未受孕 ,多次“B”超检查提示：多囊卵巢。末次月经：2011 年 3 月 2 日 ,经期 6 d, 第 8 天时少许黑血又持续了 7 d, 少腹隐痛 , 倦怠乏力 , 腰膝酸软 , 舌淡 , 苔白腻 , 脉濡滑尺弱。西医诊断 :多囊卵巢综合征。继发性不孕。中医辨证：脾肾两虚 , 痰湿血瘀。

　　治宜 :补肾健脾 , 燥湿化痰 , 活血化瘀。党参、黄芪、枸杞、菟丝子、何首乌、当归、覆盆子、川牛膝 , 各 15 g, 川芎 10 g,白芍、香附、茯苓、郁金、苍术 , 各 12 g, 丹参 30 g, 炙甘草 6 g.

　　连服 20 剂 , 1 剂 /d.二诊：患者烦躁、失眠 , 前方加浮小麦、夜交藤、生龙牡 , 各 30 g.又连服 10 剂 , 1 剂 /d.诸证减轻 ,血止 , 睡眠尚可 , 时有口燥、咽干、舌红、苔黄。上方去党参 ,黄芪， 加元参， 麦冬各15 g, 葛根30 g, 又随证调药， 给予10剂。

　　于 2012 年 6 月 20 日 , 基础体温已升高 5 周以上 , B 超提示 :宫内早孕。半年顺产一健康男婴。

　　4讨论

　　目前 , PCOS 病因、机里尚不明确 , 西药治疗效差。中医认为该病 , 调理经血与肝脾肾关系密切 , 主要以“治肾为本 ,调和肝脾”为主[1].中药的补肾调肝健脾之品 , 以补其脏固其本 ;燥湿化痰活血祛瘀之属 , 以理其血治其标。虽诸法无一方专用 , 但补肾、活血法贯穿于整个病程的始终。补肾活血的部分药物 , 可改善卵巢局部的血循环 , 促进和恢复卵巢功能[2].调补气血 , 除痰燥湿各有侧重 , 其中 , 补益肝肾 ,调血助孕的药物 , 实践证明 :可作用于下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 , 起着调节性激素的分泌 , 促进卵泡发育及排卵的重要作用。调肝理气， 滋补肝肾之品， 可改善内分泌功能。清利湿热，调肝补肾可使得高雄激素血症和 LH/FSH 的比值降低。理气化瘀祛痰滋肾以调冲任之血 , 同时对防治 PCOS 并发症更具远期意义。把握病机， 攻补兼施， 使得肾充脾健肝调痰消瘀化，冲任气血通达 , 以取佳效。中医中药治疗 PCOS 的疗效充分肯定 , 临床上常结合应用部分西药 , 相得益彰 , 使疗效更加满意。

　　中医治疗 PCOS 大都停留在某些方剂 , 药物与西药合用 ,共同调剂内分泌紊乱的水平上 , 其机理的研究甚缺。疗效标准难以统一 , 治疗时间无法严格控制 , 也有些中药疗效较慢 ,结果病例统计不全 , 也使得治疗的准确性不能把关。但对本病所致的并发症 , 医林已引起了重视。无论是近期的 PCOS还是远期的并发症 , 中医中药在促进人类健康和提高人类生命质量方面 , 存有拓宽的潜力和发展的机遇 , 其药理和机理的研究尚需进一步探讨。

　　参 考 文 献

　　[1] 陈学奇 , 葛蓓芬 . 陈木扇女科学术思想浅述 . 中医杂志 , 2012,53（14）：1240-1241.

　　[2] 张婷 . 补肾养血中药对排卵障碍大鼠子宫卵巢组织形态学的影响 . 中华中医药学刊 , 2013, 31（8）：1791-1793.