中医与现代医学促排卵治疗的异同

　　不孕症是指育龄期女性未采取任何避孕措施，有正常性生活，同居1年而未能妊娠的一种低生育力状态[1].2009年调查显示[2],我国不孕不育发生率为15%,其中因女方因素致不孕症占40%-55%,因男方因素致不孕症占20%-35%,因男女双方因素致不孕症占20%,免疫和不明原因致不孕症占10%-20%.

　　在过去50年的生殖内分泌医学发展中，促排卵药物，如克罗米芬、人绝经期促性腺激素（humanmenopausal gonadotropins,HMG）的应用，虽可使75%以上女性恢复排卵性月经，但依然难以解决相当一部分顽固性排卵障碍性疾病--多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）、卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）、卵巢储备功能降低（declining ovarian reserve,DOR）患者的受孕问题[3].

　　中医药治疗不孕症历史悠久，对生殖内分泌疑难性疾病有较好的疗效。文章首次从理论方面深入探讨中医与现代医学促排卵治疗的异同，并详细论述了"调经促孕法"的临床应用。中医学"肾-天癸-心（脑）-冲任-胞宫轴"排卵机制之理论阐述。
　　
　　1. 天癸

　　1.1 肾与天癸 《黄帝内经》曰："女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子".肾者，生殖之本，主封藏，为生殖之源，育有元阴元阳，为阴阳之宅。天癸者，原属于肾，在肾气充盛时产生。

　　1.2 天癸与卵泡发育 《女科精要·月经门诸论》云："天谓天真之气，癸为壬癸之水。壬为阳水，癸为阴水……故谓阴精为天癸".由此可见，天癸之"天",指天真之气，即肾气，说明天癸需由肾产生；天癸之"癸",北方壬癸，即水。壬为阳水，癸为阴水。

　　"癸"之无形之水，促进月经来潮，促进子宫发育；"癸"之无形之水，又是生殖能力成熟的始动和维持因素，类似现代医学雌激素样物质。

　　2. 心（脑）与肾 一则，心者，火也，为君主之官；肾者，水也，为生殖之本。心肾相交实为水火相济，此亦为后天八卦之意，坎离既济推动阴阳之运动；二则，肾藏精，心藏神。精能养神，神能驭精（卵子为生殖之精）。肾藏精，主骨生髓，髓上达于脑。脑为髓海，又为元神之府，心脑神明调控排卵。临床中确见抑郁、焦虑者因心神受扰出现排卵异常，或为这一理论之佐证。

　　3. 氤氲与冲任 《证治准绳·女科》中引袁了凡语："天地生物必有氤氲时……必有一月氤氲之侯……此的候也……顺而施之则成胎".其中，"氤氲""的候"于现代女性生理，可理解为排卵之时。

　　氤氲之期是一种特殊的气血活动。如将育龄期女性之月经来潮现象喻为"祛陈",则氤氲之期之排卵现象则可喻为"出新"."祛陈"与"出新",均不能气血之活动--卵泡从卵巢排出需要气血之运动，卵泡在输卵管之运送亦需气血之推动。然气血如何而来？《素问·上古天真论》云："任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子",表明任通而冲盛，排卵则可于氤氲之期，在冲任之气血协调条件下完成。

　　故根据上述中医学理论，"肾-天癸-心（脑）-冲任-胞宫轴"的排卵机制可概述为：在肾之癸水作用下，生殖之精发育成熟，机体处于"重阴必阳"之转化期；"重阴"已极，其性似"阳",已带有上升之冲击之力；"癸水"上达于心（脑），心（脑）调控即将之排卵过程；胞宫进入氤氲之态，冲任气血调达；卵巢排卵。

　　4. 中医、西医排卵理论的对应环节 中医、西医有类似的排卵机制和相互对应之环节，见图1.中医学理论之"肾之癸水"使机体达到"重阴必阳"的阴阳变化效应，与西医学雌激素正反馈"扳机"效应如出一辙[4].中医药促排卵方案--"调经促孕法"之临床应用中医学认为，"种子必先调经".调经之必要性在治疗单纯性排卵障碍性疾病时则意义更为突出。经量正常、经期规律，是体内阴阳正常转化的外在表现，亦是卵泡发育正常、卵子排出的内在基础，故"调经"是排卵障碍性疾病治疗的基本方向和原则[5].

　　中医药促排卵治疗方案，包括了"调经"和"促孕"两个方面。"调经",指在一段时间内，通过调节月经周期和（或）月经量而治疗原发病，常以3个月经周期为1个治疗周期；"促孕",则指在经后期调经治疗中，以"养"一个发育卵泡为重点。若B超等辅助检查提示有优势卵泡发育，则在此周期的经间排卵期灵活运用补肾活血等中药，"促"卵排出以助妊娠。可见，中医药促排卵旨在"养卵育优",与西医运用促排卵药物产生多个卵子促进妊娠，有着区别与差异。

　　1. "调经促孕"中"养"与"促"之含义与关系

　　对于排卵障碍性不孕症患者，"调经"是"促孕"的前提与基础，而治疗的黄金时期是月经后期（卵泡期）和经间排卵期（排卵期）。月经后期（卵泡期）注重"养",经间排卵期（排卵期）则注重"促"."调经促孕"之"养"具有三重含义：养卵泡，如养花之育种；养内膜，如养花之培土；养气血，如养花之施肥。"调经促孕"之"促"具有二重含义：调理气血之运动以促进排卵；调畅气机以促进排卵。

　　1.1 "养"需以"调经"为基础，是"促"之长期准备阶段 先天之精和后天水谷充养，为卵泡、子宫内膜的发育提供了必要的精微物质。PCOS、POF、DOR等排卵障碍性不孕因肾虚、肝肾阴虚、气血虚弱等证，临床多表现为稀发排卵或无排卵[6],并不具备受孕之必要条件。

　　针对此类疾病，临床可施以补肾填精，滋养天癸等治疗大法以达"调经"之目的。但肾气之恢复、精微物质之转化非一蹴而就。"调经"之"养"是"促"之准备阶段，常以3个月为1个疗程，则实际体现了"养"之相对持续的治疗特点。"调经"后当B超检查提示出现优势卵泡、子宫内膜厚度适当且子宫内膜具有血流信号时，便具备了受孕条件，"调经"之"养"之阶段或将结束，可进入"促"之治疗环节。

　　1.2 "促"是"调经促孕"之短暂而关键阶段 在"调经"之"养"基础上形成之优势卵泡，从形成到排出时间短暂。这一过程气血阴阳变化剧烈，需注意在准确辨证的前提下，及时以药物促进卵子顺利排出，并避免未破裂卵泡黄素化综合征（luteinizedunruptured follicle syndrome,LUFS）的发生。由于"促"的临床可操作时间短暂并对妊娠起决定性作用，把握"促"之条件和时机尤为重要。第一，准备充分。POF、DOR患者卵巢功能低下，常无发育卵泡，需及时并充分评估"调经"之"养"的临床治疗效果；第二，不失时机。POCS、POF、DOR患者排卵功能障碍，卵泡发育时间难以推算，需结合B超[7]

　　和尿促黄体生成素（luteinizing hormone,LH）水平观察卵泡发育情况，适时以药物促排；第三，用药灵活。用药强度个性化，可根据患者病史不同而选用不同强度促排卵药物，必要时辅助外治法；用药时间个性化，促排卵用药时间不局限于月经周期的时间限制，而以卵泡的发育阶段、辨证要点作为用药依据。

　　1.3 "养"与"促"的对立与统一 就正常机体而言，经后期为阴长阳消期，"阴"主"静".古人云："静能生水","癸水"可促进卵泡之生长、发育。经间排卵期为重阴转阳期，"转"字体现了"动"的涵义--氤氲之期冲任气血的剧烈运动及变化；优势卵泡急剧增大进入成熟卵泡阶段，成熟卵泡突出于卵巢表面形成柱头，卵泡从卵巢表面排出[8];随着卵泡的排出，体内阴阳出现变化。

　　调经促孕法实际是以正常人体阴阳变化为辨证、用药基础。"养"与"促"的关系如同"阴"与"阳",相互对立又互根互用。"养"以静为主，对应着"阴"的特点；"促"以动为主，体现了"转"的变化，即"阳"的特点。"养"为"促"提供了必要的物质基础，"促"则是"养"的必然结果。

　　PCOS、POF、DOR等病常因阴长不足，难以达"重阴"之状态而无力"转阳",阴阳失衡，致卵泡发育不良、月经停滞[9].因此，对此类不孕症的治疗，尤其要注意"养"的必要和重要性。

　　2. "促"的临床评价意义

　　PCOS患者卵泡募集数量多，但卵泡选择及优势化受阻，卵泡发育停滞，导致无排卵或稀发排卵；POF、DOR患者则表现为卵泡数量缺失[初始卵泡数目不足和（或）卵泡闭锁加速]或卵泡功能消失两种异常的卵泡发育状态，导致无排卵或稀发排卵。由此，PCOS、POF、DOR不孕症患者长期处于无优势卵泡、成熟卵泡发育的状态，故无进入"促"之条件和必要。如果"促"之机会在治疗期间连续或规律性出现，是提示卵巢功能逐渐恢复的良性评价指标。

　　中医药促排卵之分层论治

　　中医药调经促孕法成功与否，除"养"与"促"之灵活运用外，还需辨证准确无误。中医药促排卵论治分可三层：辨证论治，分期论治和辨病论治。

　　1. 辨证论治 辨证重点为审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热、虚实之变化，并辨病理产物之痰湿、瘀血或湿热之不同。妇科常见肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、气血虚弱证和脾肾阳虚证，分别治以滋补肝肾养血调经、补肾疏肝理气调经、补肾益气活血调经、益气养血调经和补肾健脾温阳调经。

　　2. 分期论治 将月经周期分为行经期、经后。期、经间期、经前期四期，采取中药调周序贯疗法。

　　2.1 经后期（卵泡期） 生理特点：经水既行，胞宫空虚，为阴长阳消。主要治则：养血调经，肝肾同治。常用药物：菟丝子、女贞子、枸杞子、紫河车、黄精、党参、黄芪、白术、当归。

　　2.2 经间期（排卵期） 生理特点：阳气内动。主要治则：滋补肝肾，适时增以温阳活血之品。常用药物：肉桂、丹参、羌活、淫羊藿、牛膝、当归、荆芥、黄芪、枳壳。

　　2.3 经前期（黄体期） 生理特点：阳长阴消。主要治则：温补脾肾。常用药物：巴戟天、川续断、淫羊藿、菟丝子、党参、白术、山药、杜仲。

　　2.4 行经期（月经期） 生理特点：胞宫泻而不藏。主要治则：经行之日予养血活血之剂，经水即行。常用药物：桃红四物汤加党参、丹参、益母草、川牛膝。

　　3. 辨病论治

　　3.1 PCOS 中医学中无此病名。元代朱丹溪《丹溪心法》载："若是肥盛妇人……谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰","痰积久聚……甚至结成窼囊，牢不可破，其患者不一矣",其中，"窼囊"即类似现代医学卵巢呈多囊样改变或PCOS.

　　本病病因在于肾阴虚，天癸不足，稍久则阴虚及阳，阳虚则痰湿壅阻；阴虚心肝气郁，气血不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成症，致月经量少、月经后期甚至闭经。PCOS患者常处于月经后期阶段，此阶段治疗尤为重要。一般可分为经后初、中、末3个时期：①经后初期：因"静能生水",可不用或少用化痰湿之品；②经后中期：阴静而动，此期是治疗本病最为重要的时期，需结合化痰湿药物；③经后末期：阴长运动已达到较高水平，此时治疗应注意阴阳并补，一则以维持阴长之需要，二则以控制阴损及阳所致痰湿滋长。

　　3.2 POF、DOR 属于中医学"月经先期""月经后期""月经量少""闭经"范畴。本病病因病理复杂。虚者，多因先天不足，或后天损伤而致；实者多因邪气阻滞，气血不通所致。常虚实夹杂。治疗原则为虚补实通。本病的治疗核心为补肾填精，提高癸水水平。重视中药调周治疗，补阴思路贯穿始终。另外需注重肾与肝、心的关系：肝肾（乙癸）同源，两经同居下焦，精血互用，治疗应以滋补肝肾为大法。

　　综上所述，中医药治疗排卵障碍性不孕症，应重视"调经促孕法"中"养"与"促"之应用原则，通过辨证与辨病相结合的方法治疗。