中医临床各科的辨证分型治法研究,中医诊断学论文

　　辨证论治是中医学三大特点之一，是中医诊断治疗，指导处方用药的重要原则和方法。中医学是实践医学，临床诊断有很大的模糊性和不确定性，甚至有时常迷罔，不知从何下手，通过辨病因，辨病位，辨病机，辨时间（气候），辨气色体质（分五行之人），辨证候，辨舌脉，审察患者强弱虚实，同时不忘与整体观念有机结合，以防过分强调辨证分型，有失偏颇。中医临床各科的辨证分型治法，每一种疾病都分各种证型，需要死记硬背，这种方法有其简便易学的一面，也有机械教条的一面，如遇到脉证不典型和特殊病证就难以分型，甚至无证可辨，影响到临床处方用药。这点在《金匮要略》中体现得尤其明显，对脏腑辨证更多的来自经验和直觉，且叙述证型大多简便直观，但需要以丰富的临床经验去体悟。直觉思维 - 灵感的敏悟，来自于对经典的熟读与记诵，尤其是四大经典，延展性的中医文化渊源，甚至要读《周易》与《老子》，往往有时能获得启发性思维，这些学术源渊往往有传承和互补的效果。

　　《内经》是中医学的源泉，对人体生理病理、病因病机、体质气候、天文历法等有赅全的论述，比起西医的系统性逻辑思维，中医尤显零散，就是这些零散的理论，包罗了人体复杂的疾病，比如对病因阐述“春伤于风，夏必飨泄，夏伤于暑，秋必欬疟，秋伤于湿，冬必咳嗽，冬伤于寒，春必病温”。其对临床辨证是很有指导意义的，《咳论》谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，显示了对咳的辨证论治的复杂性。

　　随着社会的进步和现代文明带来的一些负面影响，疾病谱发生明显变化，现代人们普遍体力劳动减少，而思想和精神压力大，生活节奏快，饮食起居不规律，繁杂的夜生活，信仰缺失，人情冷漠，不良社会风气的侵蚀，失却传统文化内涵和灵魂，都在迁移默化地影响着人们的身心健康。40 岁以下的人，脉多短促微涩，寸脉多浮弦而关弱尺沉，甚尔关尺沉伏不见；而 50 岁以上的人尤其是从事过重体力劳动的勤快之人，脉多弦长而三部皆见。现在中青年人肾虚的较多，是由于好吃懒做，不从事体力劳动，缺乏锻炼，不能激发其肾气（肾———元气的机能）。而长期久坐少动，慢性疲劳，而又不积极运动的人几乎都是肾虚脉，仔细思考讨论此脉虚真肾虚也，非也，此乃不运动性肾虚，年青人多不会有肾虚表现（症状），除非早婚和庸懒之人。而现在 40 岁以下的人，确实比 50 岁以上的人体质差很多，患有慢性颈腰椎疼痛（痹证）的人很多，比过去成倍增加。过去的人痹证多由劳动条件艰苦风吹雨淋或趟水过河或居处潮湿而患病，而现代年青人多由骑机动车或汗出吹风，乘凉饮冷衣着单薄而患病。

　　从《易》中的“履霜坚冰至”联系到事物的发展趋向，久坐少动，寸脉浮弦，关尺沉弱者虽是青壮年人，仍不改好吃懒做，膏梁厚味，逐渐会发展成头重足轻，气血上涌的头晕头痛证。如能及时改变不良的生活习惯，增强劳动锻炼，则不会发展成头晕等证。根据《濒湖脉学》中的“寸浮头痛眩生风”，笔者遇到此类患者，就直言其以后疾病的发展方向和转归，指出社会变迁和人们行为及生活方式对脉象的影响。

　　很多慢性病的辨证，如 1 例特殊类型的冠心病，表现为暑天恶寒特甚，舌淡苔白，脉浮紧者，予以麻黄汤 3 剂而愈。去年春季治 1 例 60 余岁牧羊者曾患“布病”，体质较瘦，且有烦心事，郁闷不舒，又罹外感，引发咳嗽、胸痛，经 X 线及化验检查，为“结核性胸膜炎”有少量胸水。因体质较差，胃肠消化功能不甚好，畏“利福平及吡嗪酰胺”的副作用直接改求中医治疗。视形体瘦弱，食欲不振，舌淡苔白，脉浮大弦，夙来业农劳倦努作，故脉弦体瘦而面肤呈古胴色，历经风霜日晒，又兼“布病”，《金匮要略》“：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。且畏寒，腰膝经骨疼痛，又兼劳倦风寒咳嗽，胸痛，先予荆防败毒散合六君子汤后予三痹汤合六君子汤，经服药 30 余剂，仅休息 1 个月，又牧羊，至今 1 年余，身体较好。

　　对现在最多见的高血压、心脑血管病，应用中药制剂，药不对证。笔者曾见 2 例脑血管病患者，服用步长脑心通而致病，使病情加重，查其药物组成有桂枝，而高血压患者多是阴虚阳亢，中医有“：桂枝下咽，阳盛则毙；承气下咽，阴盛以亡”，更有黄芪补气升阳，而对阴虚阳亢不适宜。不加辨证执死方以治活病，只图简便省事，误人（病）不浅，这也是时代流弊。《金匮要略》胸痹心痛短气篇，有用桂枝，枳实薤白桂枝汤，方中桂枝用量最小。

　　有一男性肥胖患者，66 岁，求治急性腰扭伤，一观舌象，舌体胖嫩肥大，苔白腐腻浊厚，直言其不能服药治腰，只能针刺，即予针刺肾腧穴，及委中委阳，并委中针刺放血，腰痛立见轻。

　　本来腰扭伤多在肾虚的基础上发生，扭伤时又有气滞血瘀，观其舌苔有湿浊中阻之嫌，使清阳不升浊阴不降，不宜补肾，活血化瘀亦似不妥，直言其头必闷不清利，口淡不渴，不食亦不饥，大便不爽，患者说是这样。患脑梗死已 3 年，经住院 3 次（血压不甚高）效果不甚明显，于是予以清泄阳明浊气，二陈汤合大承气汤，以每日泻 3~5 次为度，连服 5 剂，腐腻浊苔去十之八九，头脑自觉清爽，语言亦清利，原有之吞咽反呛（球麻痹）亦治愈。

　　又一男 79 岁，高血压并脑梗死，亦经住院治疗 2 次，未见明显效果，头痛头晕，每于午后自觉有热气从腹部上冲头部至半夜方轻，大便燥结，细寻病因，源于有晚辈孝敬东北人参鹿茸泡酒说是大补老年人体虚。此证明显是人参鹿茸补气升阳所致，予以滋阴降火，并开阳明热结，镇肝熄风汤合大承气加黄连莱菔子重用生龟板，芒硝用量以日如厕 3~5 次为度，20 剂药方平复。如按流行的活血化瘀治疗脑梗死，定事与愿违，离题万里。

　　4 月初经治 1 例七旬老妇，小脑肿瘤行珈玛刀术后 10 年，近来因头晕住院诊为脑梗死，经治好转后出院 1 周，食欲不振，腹胀满不甚痛，而今春气温回升慢时有冷空气侵袭，宗《金匮要略》“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”，“腹满时减复如故，此为寒，当与温药”。先予大承气，得通后再予大黄附子汤而愈。又一男性患者，65 岁，行结肠息肉术后肠梗阻，经胃肠减压治疗好转出院后 2 d，又再次梗阻，腹胀满疼痛而不能食，予以《医学衷中参西录》赭遂攻结汤，半日得通，后予以益气健脾行气消食之剂调理而痊愈。中医对病证的描述力求最简，这点在《伤寒》和《金匮》的条文中体现得尤其明了，很多汤证只有一句话即叙述明了。体现了用药如用兵———法无定法方无成方，知其要者一言而终，不知其要流散无穷。

　　《老子》“：道可道，非恒道，名可名，非恒名，无名天地之始，有名万物之母，故常无，欲以观其妙，常有，欲以观其徼，此两者同出而异名，同谓之玄，玄之又玄，众妙之门。”这里老子告诉我们作为自然规律的道是可以用人的思维去理解，并用语言表达和描述，描述与表达的越详细，就越脱离事物的本质。如最著名的物质“波粒二象性”和以波尔与海森伯为首的哥本哈根学派，所创立的“量子力学”与爱因斯坦所追求的统一场，都不是完美无缺的。因此我们不能苛求中医理论的完备描述，在辨证论治时遇到什么病需要用什么方法来辨别，如对一些情志致病（喜怒哀乐）一定要辅以语言开导心理交流，嘱其保精毓神、心胸豁达，方能收效。各种辨证逻辑推理的也罢，直觉思维也罢，都是总体把握疾病的本质（实在）的一种应用工具，也是在训练医生认识疾病的思维观。