失眠症的概念、诊断及治疗

　　失眠（ Insomnia） 是指有充足睡眠时间个体出现长时间的入睡困难、频繁觉醒或醒后不易再睡、睡眠质量不佳、持续睡眠时间减少等症状[1].据报道，15% ~30% 的成年人和 10% ~ 23% 的青少年有不同程度的失眠，失眠症的一般人群患病率为 10% ~ 20%,男女患病率差别不大[2].

　　1 失眠症的概念和诊断

　　失眠症可分为“调节性睡眠障碍”、“精神心理性失眠”、“与昼夜节律障碍相关的失眠”、“原发性失眠症”、“精神障碍所致失眠症”、“继发于睡眠相关的生理障碍所致的失眠症”、“与神经系统相关的失眠症”、“药物或酒精所致失眠症”、“其他疾病所致失眠症”、“与环境相关的失眠”[3].《国际睡眠障碍分类》（ ICSD） 、《精神障碍诊断和统计手册》（ DSM-Ⅴ） 和《国际疾病分类》（ ICD-10） 是目前国际上诊断失眠症的主要参考依据[4] .临床上一般失眠患者均为混合性失眠，往往同时存在上述二、三种表现。以上这些诊断对失眠症及其亚型的诊断交叉重叠，本身存在一定的差异，但临床上的共同点为： 难以入睡、醒后难再睡、多梦、睡中易醒、早醒等； 社会功能受损及精神痛苦、精力缺乏、晨起头昏、白天疲劳困倦、注意力不集中、主要是由于认知功能受损而导致工作或学习能力下降、关注失眠及担心失眠的后果并由此产生许多苦恼； 排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致的失眠。失眠病程持续 1 个月以上。规定病程标准是为了把失眠症同偶尔失眠或短时失眠（ 1 个月以下） 区别开来，以避免药物滥用或给患者造成不必要的负担。另外最重要的国际睡眠障碍分类（ ICSD） 做出急性、亚急性、慢性失眠的诊断，这对治疗的选择具有重要意义[5].

　　2 失眠症的流行病学情况

　　随着社会的发展，人们的工作压力不断增大，伴有睡眠障碍的人数也逐年增多，并且睡眠障碍已成为世界性的公共卫生性问题，也是诱发各种精神疾病的主要因素[6].新近多种流行病学表明，西方国家有不同程度失眠者约为 35. 2%.中国卫生部一项统计资料也显示，目前我国失眠者已达 120 万 ~140 万人次，失眠率高达 10% ~20%[7].目前，已被广泛认可的引起失眠的高危因素包括： 女性、老年、无业、离异或单身、存在其他疾病或精神疾病。对于人类失眠的自然病程史，还缺乏详细描述。

　　3 失眠症的治疗

　　失眠的治疗在很大程度上决定于病因。治疗抑郁，清除兴奋剂，安排合适的睡眠环境，是睡眠卫生的一般原则[8].主要的治疗方法有行为治疗、药物治疗、心理治疗等。这些治疗方法都是广泛应用的，具有足够的科学依据，临床价值大[9].

　　3. 1 药物治疗 目前临床上较为常用的治疗失眠症的药物是苯二氮 类和非苯二氮 类催眠药。美国睡眠障碍联合会曾推荐非苯二氮类催眠药物可作为原发性失眠的首选药物，并建议遵循“间断性用药”和“按需用药”的原则，即根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求，“按需使用”短半衰期镇静催眠类药物，强调症状稳定后不主张每天使用，而改为间断性或非连续性使用，但是目前尚无成熟的间断治疗等相关系统的治疗模式。理想的催眠药物应具有下列特点： 吸收快、催眠效果好、改善异常的睡眠时相而不影响正常的生理睡眠，体内消除快、无蓄积，清醒后无药物延续作用，目前为止尚无一种药物完全符合要求[10].当失眠很严重而且睡眠卫生和非药物治疗无效时，药物治疗便成为首选[11].

　　3. 1. 1 苯二氮卓类药（ benzodiazepines） 苯二氮卓类药非选择地拮抗 Y-氨基丁酸（ GABA） A 复合受体，通过改变睡眠结构、缩短睡眠潜伏期、延长总睡眠时间等，起到镇静催眠、抗焦虑和肌松弛作用。该类药物吸收迅速而完全，呈脂溶性（ 奥沙西泮除外） ,与血浆蛋白结合率高（ 如地西泮大约为 98%） ,可迅速通过血脑屏障。按药物半衰期（ t1/2） ,苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效。短效苯二氮卓类药物半衰期不足10 个小时，作用迅速而短暂，因此，一般无延续效应，主要用于入睡困难者，特别是白天需要头脑清晰的短期失眠者； 也可以用于上半夜睡醒后难于再入睡者，在醒后服用。但易于形成依赖性，而且撤药后易产生反跳性失眠，甚至仅用几次就可以发生，如三唑仑。中效苯二氮卓类药物半衰期多在 10 ~20 个小时，介于短效与长效之间，多用于睡眠不深、易醒为主，兼有入睡困难的患者。用量较大时，会有明显的后遗效应，如替马西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等。长效苯二氮卓类药物半衰期长，达 20 ~50 小时，甚至更长。如氟西泮（ flurazepam） 清除半衰期达 24 ~ 100 小时。长效药物一般起效慢，在体内作用持续时间长，容易积蓄，往往有后遗效应，影响次日的清醒度，影响工作和生活； 对于患呼吸系统疾病的患者易出现呼吸抑制。其依赖性和反跳性失眠现象较短效和中效轻[12].

　　3. 1. 2 非苯二氮卓类药 本类药物为选择性 GABA-A 复合受体拮抗剂，只选择性作用于中枢神经系统。ω1 受体对 ω2 受体没有影响。其中 ω1 受体与镇静作用有关，ω2 受体与记忆和认知功能有关，长期接受作用于 ω2 受体的药物有药物依赖和成瘾危险。所以新型非苯二氮卓类药物仅有单一的催眠作用，无肌松弛和抗惊厥作用； 不影响正常的睡眠结构，但可改善患者的睡眠结构，是原发性失眠和 5-羟色胺（ 5-HT） 再摄取抑制剂（ SSRI） 治疗抑郁引起的失眠的首选治疗药物。常用的药物有唑吡坦 （ zolpidem） 、佐匹克隆 （ zopi-clone） 、扎来普隆（ zaleplon）[12].

　　3. 2 行为治疗与心理治疗 行为治疗与心理治疗是在通过改变干扰睡眠的习惯、行为及认知来缩短睡眠潜伏期、以增强睡眠的稳定性。其主要的干预形式有：

　　睡眠限制疗法、刺激控制疗法、不合理的睡眠相关信念的重建、放松训练、睡眠卫生教育等。根据临床研究及相关报道，行为治疗对年轻人的效果明显优于老年人。认知行为的治疗对于改善伴发其他疾病或精神疾病甚至癌症或慢性疼痛的失眠患者的睡眠质量是有效的。另外，我国传统中药治疗失眠症历史悠久，许多中药无论是单味中药或者复方方剂均对改善失眠症状、治疗神经衰弱、恢复疲乏、安神养心、治疗失眠等都具有显着的作用[13].

　　4 总结

　　失眠症的病因复杂，单纯的药物治疗效果不佳，目前来说更倾向于综合治疗，即药物治疗、行为治疗、心理治疗综合应用。在西医治疗达到一定效果之后，常常进行中西医结合治疗，在临床上会收到较好的效果，但随着现代医学模式逐渐转变，生物-心理-社会医学模式越来越体现出综合治疗的必要性，笔者本着以人为中心的治疗原则，对于治疗失眠症有着深远的影响。

　　参考文献

　　[1] Robert E. Hales M. D. M. B. A. ,Stuart C. Yudofsky M. D. ,GlenO. Gabbard. M. D. The American Psychiatric Publishing Textbookof Psychiatry 5thed,First published in the United States by Ameri-can Psychiatric Publishing[M]. Inc. ,2008,3（ 22） : 626-628.

　　[2] 江开达。 精神病学[M]. 2 版。 北京： 人民卫生出版社[M].2012: 208.

　　[3] Paul R. Carney,Richard B. Berry,James D. Geyer. Clinical SleepDisorders[M]. Lippincott Williams ﹠ Wilkins,2005: 122-123.

　　[4] 陆峥。 失眠症的诊断和药物治疗现状[J]. 世界临床药物，2011,32（ 4） : 193-199.

　　[5] 毛洪祥，王国强，杨碧秀。 失眠症的临床研究进展[J]. 国际精神病学杂志，2006,33（ 1） : 1-4.

　　[6] 陆晓峰，孙林，张慧珍，等。 睡眠障碍流行病学调查分析[J]. 甘肃中医，2011,24（ 2） : 67-69.

　　[7] 孙家兰，傅毅。 失眠的药物治疗现状[J]. 世界临床药物，2008,29（ 4） : 219-223.