基于医院管理视角缓解医患关系的措施引言

　　1 引言

　　1.1 研究背景

　　来自中国医院协会的一项最新调查显示，近年来我国医患关系日趋紧张，大小医疗纠纷，医患暴力冲突事件逐年上升，呈现迅猛爆发的趋势。每所医院年均高达 30 多次的暴力伤医事件（指医务人员遭受躯体攻击及伤害）近年来频频见诸媒体。更不用提患者及家属对医务人员的恶性辱骂和威胁。据某媒体报道，2013 年 10 月 21 日，广州某大学附属医院的住院患者家属纠集不明真相人员对该院的多名医生群殴造成严重伤害。仅过一周，在江西南昌某医院又发生持刀男子伤医事件。而 10 月 25 日的一起极度恶性袭医事件，将我国目前紧张的医患关系推到了风口浪尖。事件发生在浙江温岭某医院。一名男子持刀伤害了三名医生，两名重伤，一名主任医师因伤势过重抢救无效死亡。事件发生后，举国哗然，本应相互沟通、彼此信任、和谐相处的医生患者之间，竟然出现如此恶性事件。然而事情真的有这么简单吗？仅仅沟通和信任就能缓解甚至彻底解决医患矛盾吗？这也让各方和公众开始反思现在的医患关系怎么了？

　　新医改启动以来，有效缓解了老百姓看病难、看病贵。但是随着医疗改革的深入，医患关系反而愈加紧张。究其原因，一是医改机制体制仍不完善，阻碍了医疗生产力的进一步发展。二是随着市场经济发展过程中，人们越来越认为“利益至上”直接把医患关系等同于一般的商业关系，把医院和患者的关系归结为消费与被消费关系。三是我国的大环境处于社会高速发展转型期，各种矛盾突出。医患关系紧张致医疗冲突升级，并且接二连三出现医疗暴力事件，严重威胁了医务人员的生命安全。这引起了国家的高度重视，卫生部和公安部曾联合发文指出：公安机关，检察机关及执法机关等相关部门要维护医疗机构医患秩序，对袭医伤医，侵害患者安全及造成医疗机构秩序混乱的违法犯罪行为严惩不贷。在 2014 年的两会中多名代表提出对医疗暴力要尽快出台司法解释以加大对暴力伤医的处罚力度以保证医疗卫生机构的正常运行。

　　在构建社会主义和谐社会的大背景下，医疗行业和谐发展，医患关系和谐发展，是整个社会和谐体系的一个重要方面。医患和谐是人心所向，并不是遥不可及的理想桃花源。而医院作为承载医患关系的医疗机构的主体应该加强医院的科学管理，以人为本，加强公共服务和合理人性化的管理体系，时时牢固树立医患关系和谐发展的理念，为社会和谐承担起自己的责任。
　　
　　1.2 研究目的和意义

　　国家虽然在不断加大对医药卫生系统的整体投入，医技水平和医疗服务质量有所提高，但仍不能满足人们对生命和健康的基本医疗服务，社会普遍反映的排队时间长、交流时间短、看不上病、看不起病，这些现象挑战了以往良好的医患关系，人们甚至怀疑医改的最大实惠在哪些方面体现？照此发展从医患关系紧张到恶化最终影响的是基本的医药卫生服务的宗旨，医院不能很好的完成对患者的救治，表面现象是医患之间的关系，但实质上是人与人之间的失信、服务与被服务关系的扭曲、经济利益左右了正常关系在医药卫生界的具体体现。扩大开来医患关系不和谐，社会则无法真正的和谐。医疗服务能力不提高，党的执政能力则备受质疑。医疗机构管理水平不完善，说明政府的管理水平也是有待提高的。医生和患者就像天平的两端，杀医伤医对医生不公平，患者遭受伤害对患者不公平。由一管而窥全境，医患关系不公平，我国的社会主义就无法实现公平和公正。因此，党和人民群众十分重视如何构建和谐的医患关系。这就要求我们由表象深入内里，由现阶段医患关系存在的诸多问题，深入思考产生问题的原因及如何解决问题。医改已到深水区，人们普遍认为医改的根本问题是体制问题，然而这属于顶层设计。作为医院应首先从自身角度，回归医疗服务的根本属性，加强医院的内涵建设，提高管理水平和服务意识，特别应该强调医患之间的平等交流、互相理解、尊重与信任,共同承担构建和谐社会的公民责任。

　　1.3 医患关系理论研究现状

　　1.3.1 国内医患关系研究现状
　　
　　我国现有的医患关系研究，基本可划分为三个阶段和两个视角。

　　第一阶段，20 世纪 80 年代初到 90 年代初，医患关系主要矛盾集中在“匮乏的医疗资源和医师医风道德感不强”。因此人们迫切的希望医院加大基础设施建设，提供更多的医疗资源，同时培养医师的责任感和使命感。在这一阶段，探索和改革由医院发起，从医院的视角上，进行公费医疗体制改革。

　　第二阶段，20 世纪 90 年代初到 21 世纪初，由于市场经济快速发展，医疗机构也趋向市场化。但是我国医疗行业的改革和发展取得的进步，使得不少人认为这种发展完全正确，从而忽略了改革过程中隐藏的诸多问题和矛盾。研究认为，此时的医患关系主要集中在医患双方，从医患双方的视角上，一方面医院继续加强建设，一方面患者要认识自身的合理合法权益，为医疗改革做出一定的让步。

　　第三阶段，本世纪初至今，此时医疗改革市场化过程中潜在的问题和矛盾逐渐显现，医患矛盾及医疗纠纷不断。已经从医院问题发展为社会问题，甚至于从民事纠纷恶化到刑事伤害，因此此阶段是综合全局的反思阶段。

　　两个视角：医学法学和医学伦理学。

　　其中医学法学的代表着名学者王军表示：法律调整医患关系的最终目标是要达到公平正义。这一概念引自罗尔斯。由于医疗行业具有高科技性，且为具有高风险和不确定性的特殊高科技，法律层面上称之为具有“可溶性风险”医疗行业本为救死扶伤的行业，但同时具有隐藏的危险：即在具体实施过程中会产生损害合法权益的行为。

　　比如手术的行为是合法的，因为能将病人的病治好。但法理概念解释手术行为虽能治病，但从表象上也破坏了患者身体的原貌。这种看似对病人造成伤害实际却有益于病人病情的行为，即存在“可溶性风险”，也正是这一概念，才能对医疗行业构成违法阻却。因此，为实现公平，需从两个大的方面入手。医生方面，要保护医方的合法权益，使其避免遭受不合理的法律追究；患者方面，要遵循科学的法律规定，保障其合法利益。作者认为的公平是在医患关系基础上，一种使医患双方能够平衡分配权利和义务，合理负担法律责任和调节法律利益的机制。

　　另一个视角代表孙雯波提出了医患诚信的概念。医患诚信体现了社会公平正义，贯彻了以人为本的价值观，有助于加强医方的职业道德修养。在我国提倡诚信为本的大环境下，医患关系诚信问题逐渐被提上日程，它有利于医患间正常关系的确立、加强医患间彼此信任；并且能够保障每个人的经济利益和基本权益，真正实现社会公平和正义。医患坚守诚信，不仅利于医学职业道德的提升，还为医患关系的良性发展提供了坚实的基础，继而保障了人民群众获得生命健康的基本利益，更重大的意义是在诚信的环境中医改能够更顺利进行，从而益于医疗卫生事业取得更大的进步。

　　1.3.2 国外医患关系研究现状

　　1）医患社会角色理论。

　　目前存在几种主流的医患社会角色理论。一种是塔尔科特?帕森斯在其书《社会系统》中提出的理论：他的病人角色。为帮助患者恢复健康，医生会根据自身的知识，经验及权益进行不同的诊疗，本该与其保持良好沟通和信任的患者，由于与医生的角色差别和信息不对称，造成与医生的认知冲突。另一种是萨斯和荷伦德(1956)在病情严重与否的基础上，基于技术水平和社会伦理认知要求，所划分的三种不同模式的医患关系：主动—被动模式、指导-合作模式和互相参与模式。这三种医患关系模式，是医方行为决策，临床诊疗和角色确定的理论基础，指导了人们如何缓解医患关系。

　　①而Robinson G(2002)等也同样认为，医患双方必然对诊断结果，尤其是诊断结果出现争议时，存在认知性偏差，对归因的理解也存在异议。这是医患双方角色不同，相关的知识不同和动机性偏差所造成的。②
　　
　　2）医患交流与沟通理论。

　　以往的研究，认为医生处于主导地位，患者处于听从命令和被动执行的地位。而戴维?海斯和鲍蒂斯塔则颠覆了这一观点，认为患者也应同医生处于同等参与的地位，就有争议的诊断结果和医生进行互动沟通和交流协商。这一过程的完善才能逐步消除双方的误解和冲突。

　　③以后的 Allman(1993)，Clair(1993)，Coe(1978)等研究者们，在认识到医患沟通重要意义的基础上，更加深入研究了引起医患关系紧张的原因，这包括医患双方的背景知识，学历水平，职业素养和社会地位权威差异等。而何种信息能够检测医患关系，并成为医患关系的治疗工具，埃里克?卡斯尔(1985)给出了明确的三点：一是不确定性的减少，而是行动基础的提供，三是医患关系的加强。

　　④贰拾壹威廉?马德森(William Madsen)则强调造成医患关系紧张的一个重要原因是文化特征差异。

　　⑤现代医学所信奉的以医生为主导的价值观，遵循科学发展规范，理论和实践都非常复杂，是以中产阶级为基础发展起来的。而患者来自不同阶层，拥有不同的文化素养，必然与医生之间产生观念上的差异，沟通交流困难则在所难免。所以也不难理解为何医患关系日益紧张。

　　3）基于信息不对称的研究。

　　美国经济学家 Sherman Folland 等(1993)的研究表明，信息不对称广泛存在于医疗行为中，医患双方其实都存在信息缺失，但是患者的信息缺失明显更加严重，这一点从价格离散数据中也能推出。在激烈的市场竞争下，医生收费之间的价格差异明显小于同类无竞争或者竞争较小的市场。

　　①StephenShmanske(1996)论及：医疗行业是具有特殊性的行业，不同于普通的市场交易模式。它本质上是一种商品，同时具有普通商品没有的特殊方面：医患双方信息不对称，较高的道德和伦理风险，医生和患者的双向逆行选择，竞争所造成的价格或者服务垄断。

　　②而 Akira Kurimoto(2004)也认为，传统上医生处于主导地位，医生的决策和命令被认为是不可置疑的，而患者由于缺少相应的信息来源。③
　　
　　1.4 研究方法

　　1.4.1 文献研究法

　　本论文通过对国内外关于医患关系、医院管理等相关文献的学习，汲取与医患关系相关的期刊杂志、硕博论文及各媒体资料中相关的资料。文中的主要理论知识均来自于国内外代表性观点的着作；案例主要通过百度、健康报、新浪网、央视网等主流媒体获取；文章中的主要对策研究，参考了大量相关硕博论文，并结合河北省某三级甲等医院的调查研究现状得出；文中的数据资料，主要通过实际调查、国家数据、卫生部网站及河北统计年鉴得来。全文通过对所获得的各相关资料进行对文章的梳理、分析和研究。

　　1.4.2 调查法

　　详细进行调查方案的设计,以河北省某三级甲等医院医患双方作为调查对象，用访谈调查、统计等为科学手段，Excel 统计为工具对大量数据进行分析。目的在于了解目前医院医患关系是否紧张，医患关系紧张的责任方的认知、医患双方对医患关系紧张原因的认知、重点是了解患者对于医院方面的不满意的原因、医患双方对于医患纠纷处理方式的想法及医患双方对改善医患关系的建议。并对访谈对象进行科学性和全面性的筛选已达到访谈调查的有效性和代表性。
　　
　　1.4.3 观察法
　　
　　在河北省某三级甲等医院实地考察一个月时间，从一个病人家属和患者的角度，对医患关系进行接触全过程系统考察。主要观察医院医务人员在各个服务环节中面临的问题和应对的态度和方法；观察患者在看病过程中经常遇到的各种问题及问题的解决情况。重点观察医疗纠纷经常发生的门诊和住院部，观察发生纠纷的次数和原因，并且在观察中注意医护人员的态度、职业道德和沟通情况；注意患者遇到医疗事故的情绪反应和应对方法。目的是在观察中找到医患纠纷的原因，发现医院在日常门诊，挂号，收费，问诊，开药，检查等医疗环节本身欠缺的方面，并分析在医院视角下改善医患关系的直接可行的办法，找出解决医疗纠纷的有效途径，建立一套行之有效的安全防范机制，确保医院的有序运行。