摘 要
[目的]本文着眼于我国城乡居民大病保险人群，对全国到地方的大病保险助力健康扶贫效果进行实证分析和评价，找出城乡居民大病保险助力健康扶贫效果的影响因素和出现的问题，提出完善大病保险扶贫的发展对策，从而促进大病保险的可持续性发展，助力我国脱贫攻坚战。
[方法]本研究运用“结构—过程—结果”公共政策评价模型，构建城乡居民大病保险的评价指标体系，对政策运行过程及保障效果进行评价，分析大病保险助力健康扶贫过程中存在的问题。通过文献研究法研究和整理了我国大病保险的扶贫机理和发展现状，通过搜集整理样本地区 2015-2017 年大病保险赔付数据库的数据，运用实际补偿比、受益率、大病赔付额度等相关指标评估大病保险制度的减贫作用，运用统计性描述、多元回归线性模型对大病保险保障水平现状及相关影响因素进行实证分析，对大病保险实施前和实施后的保障情况进行画图分析,从而验证了大病保险的扶贫效果。
[结果]大病保险总体的扶贫效果尚可，但依然存在着一些问题。在对 Z 地进行扶贫效果评价可知，大病保险制度总体相对合理，但筹资水平有限；保险公司尚未能充分发挥助力健康扶贫的作用；贫困人口占总人口比重较小，但是大病保险报销费用却很高；大病保险有效缓解因病致贫现象，但加剧了受益不公平；对边缘贫困人口的扶贫效果非常有限；大病保险的保障水平有待提高，贫困人口医疗负担依然沉重。在对医保的保障水平影响因素分析中，大病的赔付与否和贫困与否的情况是首要影响因素，间接验证了大病保险的扶贫效果。另外，合规费用、医院等级选择以及年龄、健康状况、参保档次等个体特征都是保障水平的重要影响因素，结果显示，Z 市居民医保较好地体现了对老年群体、慢性病人等弱势群体的倾斜，对贫困人口的保障效果高于非贫困人口，三档参保人员保障水平高于四档参保人员。
[结论]Z 市的城乡居民大病保险助力健康扶贫的经验对国内其他地区解决因病致贫问题有着重大借鉴意义，本研究对大病保险扶贫情况进行了评价和实证分析，结合全国的运行情况，从两个主体的角度提出了在全国范围内开展城乡居民大病保险助力健康扶贫可供参考的发展对策：一是政策角度，完善筹资机制、分段设置起付线、深化分级诊疗制度改革、加强与医疗救助的衔接和增强边缘贫困人口的保障水平等发展对策；二是保险公司角度，保险公司需发挥大数据作用、发挥优质服务作用、对过高的医疗费用进行控制、提高贫困人口精准识别度和积极推进老年人口的健康扶贫工作。
关键词： 大病保险；扶贫效果；精准扶贫；贫困人口。
Abstract
[Purpose] Thispaper focuses on the large-scale disease insurance population of urban and rural residents in China, conduct empirical analysis and evaluation on the effect of national and local major illness insurance which help health and poverty alleviation.In addition, find out the influencing factors and problems of the large-scale disease insurance for urban and rural residents which help the health and poverty alleviation effect.In the end, propose to improve the poverty alleviation insurance for major illness insurance. The study is beneficial to promote the sustainable development of major illness insuranceand helpChina fight poverty.
[Method] This study uses the “structure-process-outcom” public policy evaluation model to construct an evaluation index system for urban and rural residents' major illness insurance, evaluates the policy operation process and the effectiveness of the policyand analyzes the problems in the process of health insurance to help the poor. We researched and compiled the poverty alleviation mechanism and development status of China's major illness insurance by the literature research method.We used the actual compensation ratio, benefit rate, and major illness compensation amount to evaluate the major diseases with the data of the 2015-2017 major illness insurance compensation database in the sample area. In the next place, the poverty alleviation effect of the insurance system is based on the statistical description and multiple regression linear model to empirically analyze the status quo of the major illness insurance protection level and related influencing factors, then analyze the protection situation before and after the implementation of the major illness insurance, thus verifying the effect of poverty alleviation insurance for urban and rural residents.
[Result] The overall poverty alleviation effect of major illness insurance is acceptable,but there are still some problems. In the evaluation of the poverty alleviation effect on Z-city, the poverty alleviation insurance for urban and rural residents system is relatively reasonable, but the fundraising level is limited. For example, the insurance company has not yet fully played its role in helping health and poverty alleviation; the poor population accounts for a small proportion of the total population, but the reimbursement for major illness insurance is Very high; major illness insurance effectively alleviates the phenomenon of poverty caused by disease, but it exacerbates the unfair benefit; the poverty alleviation effect on the marginalized poor is very limited; the protection level of major illness insurance needs to be improvedand the medical burden of the poor is still heavy. In the analysis of the factors affecting the level of medical insurance, whether the payment of major illnesses or not and the situation of poverty are the primary influencing factors, indirectly verify the poverty alleviation effect of major illness insurance. In addition, the individual characteristics of compliance fees, hospital grade selection, age, health statusand insurance grades are all important factors influencing the level of protection. The results show that Z-city residents' medical insurance better reflects the disadvantages of the elderly and chronic patients. The tilt of the group has a higher guarantee effect on the poor than the non-poor, and the third-level insured person has a higher level of protection than the fourth-level insured.
[Conclusion] The experience of urban and rural residents with large illness insurance to help health and poverty alleviation has great reference significance for solving the problem of poverty caused by disease in other parts of China. This study evaluates and empirically analyzes the poverty alleviation situation of major illness insurance, combined with the national operation situation, from two perspectives of the main body, it proposes a development strategy for the development of large-scale disease insurance for urban and rural residents to help health and poverty alleviation: On the policy perspective, propose a sound financing mechanism, set up a deductible line, deepen the reform of the grading diagnosis and treatment system, strengthen and medical Development strategies such as the convergence of aid and the protection of the marginalized poor; On the other perspective of insurance companies, insurance companies should be play the role of big data, play a quality service role, control excessive medical expenses,improve the accurate identification of poor people and promote actively the health and poverty alleviation work of the elderly population.
Keywords: major illness insurance; poverty alleviation effect; precise poverty alleviation; poor population。
1、绪 论
1.1、 研究背景。
党的十九大报告提出，坚决打赢脱贫攻坚战，确保到 2020 年我国农村贫困人口实现脱贫，解决区域性整体贫困，做到脱真贫、真脱贫。2013 年以来，中共中央根据不同贫困地区的不同贫困特征，因地制宜制定和出台多项扶贫政策。精准扶贫政策实施以来，我国农村贫困人口数量从 2015 年的 5575 万人减少到 2018 年的 1660 万人，下降了 70.22%1，扶贫效果较为显着。脱贫事业与提供保障的保险业有着密不可分的联系，在助推脱贫攻坚方面有着独特的优势，保险业不仅充分发挥了其在扶贫中的风险保障和管理的作用，而且在扶贫过程中使得自身不断完善发展。据 2015 年的扶贫办数据显示，因病致贫贫困户占建档立卡贫困户的 44.1%，患大病的有 240 万人，患长期慢性病的有 960 万人，2016 年后 7000 多万贫困人口的因病致贫率达到 42%，而截至 2017 年末，因病致贫家庭占比 40%2，可见疾病特别是重大疾病成为了我国居民致贫的最主要的原因。为了防止因病致病和因病返贫的问题，我国基本建立起了以大病保险为核心的健康保险扶贫保障体系。
2012 年 8 月国家发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着大病保险正式全面推开；到了 2015 年，国务院出台的《全面实施大病保险制度的意见》中提到鼓励地方积极探索对困难群众给予适当倾斜政策，但是没有明确实施办法；2016 年 6 月国家再次出台了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，全面强调大病保险要积极向贫困人口进行倾斜支付，并且强调健康保险助力精准扶贫是解决居民“因病致贫”的有效路径；直至 2017年，《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》的发布明确提出了对贫困人口通过降低起付线，提高报销比例和扩大保险范围三种手段对贫困人口实施倾斜性支付政策。
在“精准健康扶贫”的大背景下，通过评估城乡大病保险倾斜支付政策运行后扶贫的效果，从中分析大病保险扶贫过程中存在的不足，找出影响扶贫效果的主要因素，从而提出城乡居民大病保险助力健康扶贫的对策建议具有深远的意义。
1.2、 研究的目的和意义。
1.2.1、 研究目的。
本文首先通过探讨全国城乡居民大病保险扶贫现状，分析全国范围的城乡居民大病保险扶贫过程中普遍会出现的问题，然后再以某个实行了大病保险倾斜支付政策的地区为例进行城乡居民大病保险扶贫效果的评价，分析大病保险扶贫政策存在的不足，同时根据这个样本地区的贫困人口大病保险报销的具体数据对城乡居民大病保险扶贫效果的影响因素进行实证分析，找出最显着的影响因素，最后根据出现的问题、政策存在的不足以及相关影响因素，从政策和保险公司两个主体的角度提出城乡居民大病保险助力扶贫的发展对策。
1.2.2、 研究意义。
城乡居民大病保险的扶贫效果的研究，不仅有利于及时了解健康扶贫政策实施的效果，发现其运行过程中存在的问题，还有助于避免城乡居民发生灾难性支出，缓解“因病致贫、因病返贫”的问题。在当前全面建成小康社会的关键时期，通过对城乡居民大病保险扶贫效果的研究，探索大病保险助力健康扶贫的发展对策具有重要的理论和现实意义，其研究意义如下：
理论意义：本文不仅对全国的城乡大病保险扶贫效果进行研究，分析了大病保险助力精准扶贫的内在机理逻辑，而且以“结构-过程-结果”公共政策评价方法对某一地区进行扶贫效果实证研究，能在一定程度上丰富健康保险助力扶贫的相关研究文献；再者，本文提出的城乡大病扶贫的发展路径对于完善大病保险制度建设有重大创新意义。
现实意义：探究大病保险扶贫出现的问题和提出合理的建议，有利于解决我国贫困人口因病致贫的问题，推动我国精准健康扶贫工作的进一步开展，有利于打赢我国脱贫攻坚战，促进全面建成小康社会的进程，同时对提高国民健康水平和维护社会稳定具有深刻的现实意义。
1.3、 国内外研究发展概况。
1.3.1、 国外医疗保险扶贫现状研究综述。
（1）疾病与贫困关系研究。
由疾病所导致的健康权利的缺失是贫困产生的重要原因。疾病会对家庭造成冲击，因病致贫、因贫患病、贫病交加，形成恶性循环。Jalan[1]（1998）等以中国农村为调查对象，认为家庭成员的健康状况不佳很大可能导致家庭陷入贫困。Namyan[2]（2000）等指出，疾病不仅降低了家庭收入、增加医疗费用支出，而且大病患者会变成家庭的负担，最后又加剧了家庭陷入贫困的冲击。Sen[3](2003)认为疾病是是造成暂时性贫困的重要原因，而Dercon[4]（2003）在对埃塞俄比亚的研究中发现贫穷人口不同程度地遭受到健康风险的冲击。
Annearetal[5]（2007）认为，短期较高的医疗支出很大可能会使得经济条件差的家庭陷入长期贫困。而且 Dasetal[6](2008)认为低收入家庭在面对疾病时可能会拖延治疗或者放弃治疗，使得健康风险增加，进一步增加了患病的概率，从而陷入了健康贫困恶性循环中。
（2）国外医疗保险的贫困治理效果研究。
Ekman[7](2004)通过对欠发达国家社区医疗保险制度实施前后，大病患者的自付医疗费用的情况进行比较，发现社会医疗保险对预防灾难性的医疗支出起到了较为显着的效果； Caloline[8](2011) 对加纳的社区医疗保险制度运行效果进行研究，结果表明这项制度在降低参保人员的灾难性卫生支出作用十分明显，减贫效果十分显着；而 Cerald[9](2013)，Chen ＆ Jin[10]（2012）认为社保可以缓解经济较差的家庭的因病致贫、返贫的问题，通过政府实行的医疗保障体系，肯定了社会医疗保险的保障水平。由于城乡居民大病保险是符合中国国情的社会医疗保险，而国外也有一系列具有国家特色的社会医疗保险，所以对国外医疗保险的贫困治理效果进行研究具有一定的借鉴意义。
1.3.2、 国内大病保险助力扶贫现状研究综述。
（1）大病保险助力精准健康扶贫的运行现状研究。
于保荣、柳雯馨（2018）[11]认为目前商业保险公司参与大病保险经办的效果不好，商业保险公司在经办工作中处于被动和从属地位，专业优势没有发挥出来；社保信息系统“碎片化”现象明显、数据共享性较差；陆春红（2018）[12]提出大病保险实施以来，取得良好的效果，但是仍然存在制度衔接不畅、道德风险无法约束、基金筹资标准有待完善、商业保险机构运营效率差等问题，最后提出政策建议。徐毓才（2016）[13]认为大病保险的功能有待提高，未能有效解决大病致贫的问题。王起国（2016）[14]提出在精准扶贫的大背景下，保险业在开展大病保险面临着保本微利下的经营亏损、筹资机制有效性限制、保障机制设计仍需优化等问题。肖静蕊（2017）[15]分析了大病保险在扶贫过程中存在的不足和整理了健康扶贫改革开发以来的发展历程，主要从筹资角度提出了发展大病保险的扶贫路径。张仲芳（2017）[16]肯定了大病保险倾斜支付政策的运行，但是认为报销比例仍然有待提高。
（2）关于我国大病保险政策运行效果的研究。
段婷,高广颖（2014）[17]收集吉林省 2013 年大病保险患者的数据,对个别地区实施效果进行对比分析；运用 Spearman 秩相关分析方法对大病保险受益归属进行实证分析，结果显示新农合大病保险实施效果良好，显着减轻大病患者经济负担，受益公平性较好，但略偏向富人。毛瑛，朱斌（2015）[18]等人首次采取“结构-过程-结果”模型对大病保险政策的运行和实施进行评价，主要从灾难性卫生支出发生率的指标进行判断，结果显示旬邑县大病保险制度运行效果较好。罗会秋（2017）[19]再次运用“结构-过程-结果”模型构建指标，来评价农村居民大病保险的补偿模式和实施效果，通过入户问卷调查的数据进行对农村居民大病保险实施效果进行实证分析。目前我国大多数学者都只是对大病保险的运行效果进行评价，但是很少有把城乡大病保险和扶贫效果结合起来的研究。
（3）我国城乡居民医保的扶贫效果研究。
国内学者主要以经济负担、灾难性卫生支出和因病致贫三个指标来衡量医保政策的扶贫效果，经济负担角度来看，程令国和张晔（2012）[20]认为新农合减少了患者自付费用的 7.6%。但对大病费用支出无影响；方黎明（2013）[21]以居民的费用负担作为研究指标，认为新农合的扶贫效果不显着，居民大病负担仍然较重。而陈李娜等（2014）[22]从灾难性卫生支出角度评估效果研究，结果认为贫困家庭、低收入家庭的 CHE 在新农合的实施下，使得贫困家庭灾难性支出发生率由 29.29%减少到 23.96%，低收入家庭由 13.51%减少到9.72%。黄薇（2017）[23]从因病致贫角度分析，实证检验城居保对低收入家庭的效果显着。但解垩(2008)[24]用医保数据对我国家庭的反贫困效应进行了实证分析，却发现城乡患病家庭经医保补偿后减少贫困上的作用较小。闫菊娥等（2009）[25]以住院患者作为研究对象，认为新农合政策使得住院人群的贫困发生率减少到了 4.92%，使得全体参合人群贫困发生率减少了 0.37%，扶贫效果有限。
（4）城乡居民大病保险的扶贫效果研究。
张博（2015）[26]对宁夏城乡居民进行城乡居民大病保险扶贫效果实证研究，结果显示实际报销比例提高 16%；曾乔林（2016）[27]研究显示，遂宁市的城乡居民大病保险使得实际补偿比例提高了 13.38%。王超群等（2014）[28]根据实地调研的70份数据样本测量城乡居民大病保险能否减少居民的灾难性支出，发现影响较弱；而毛瑛（2015）[18]以旬邑县新农合参保作为研究对象，结果认为新农合大病保险使得 CHE 降低了 10.47%。在以贫困发生率为测量扶贫效果指标中，仇雨临和张忠朝（2014）[29]对贵州少数民族地区进行实证研究，认为城乡居民大病保险使得贫困发生率减少了 20.7%。由此可知，大病保险政策产生扶贫效果的可能性是存在的，但很难得到较为统一的结论，因为地区和政策的差异，导致扶贫效果也是参差不齐的。
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1.3.3 文献述评
1.4 研究方法和思路
1.4.1 研究方法
1.4.2 研究思路
1.4.3 创新与不足
2.概念界定和理论基础
2.1 概念界定
2.1.1 城乡居民大病保险
2.1.2 因病致贫
2.1.3 健康扶贫
2.1.4 扶贫效果
2.2 理论基础
2.2.1 公共物品理论
2.2.2 健康风险理论
2.2.3 健康贫困陷阱理论
3.城乡居民大病保险的扶贫机理和发展现状
3.1 城乡居民大病保险的扶贫机理分析
3.1.1 贫困人口应对健康风险的脆弱性特征
3.1.2 城乡居民大病保险的扶贫作用逻辑
3.1.3 城乡居民大病保险扶贫的内在机理逻辑
3.2 全国城乡居民大病保险扶贫的运行情况
3.2.1 城乡居民大病保险助力健康扶贫的政策环境分析
3.2.2 经办机构助力城乡居民大病保险扶贫的运行情况
3.2.3 全国城乡居民大病保险的运行现状
3.3 城乡居民大病保险助力扶贫的发展现状
3.4.1 贫困人口的隐性医疗需求大
3.4.2 老年贫困人口医疗费用较高
3.4.3 全国大病保险的总体保障水平较低
3.4.4 大病保险健康扶贫对象识别不精准
4.城乡居民大病保险扶贫效果评价---以 Z 市为例
4.1 评价指标体系
4.2“结构-过程-结果”模型下大病保险扶贫效果评价
4.2.1 Z 地概况
4.2.2 结构评价
4.2.3 过程评价
4.2.4 结果评价
4.3 Z 地城乡居民大病保险助力精准扶贫效果讨论
4.3.1 大病保险制度筹资水平有限
4.3.2 保险公司尚未能充分发挥助力健康扶贫的作用
4.3.3 贫困人口大病保险报销费用比重较大
4.3.4 大病保险加剧了居民的受益不公平
4.3.5 大病保险对边缘贫困人口扶贫效果有限
4.3.6 贫困人口医疗负担依然沉重
5.城乡居民大病保险扶贫效果影响因素的实证分析
5.1 数据来源和变量选取
5.1.1 数据来源
5.1.2 变量选取
5.2 实证分析
5.2.1 多元线性回归结果解释
5.2.2 医保的保障水平的影响因素分析
5.3 大病保险扶贫效果实证结果的验证
5.3.1 贫困人口和非贫困人口的大病保险保障情况
5.3.2 参保档次人群大病保险保障情况
5.4 城乡居民大病保险扶贫效果实证结果讨论
5.4.1 医保保障水平的影响因素情况分析
5.4.2 大病保险实施前后保障水平结果分析
6.城乡居民大病保险助力健康扶贫的对策建议
6.1 政策角度
6.1.1 完善筹资机制
6.1.2 对不同收入人群设置起付线
6.1.3 深化分级诊疗机制改革
6.1.4 加强大病保险与医疗救助的衔接
6.1.5 增强边缘贫困人口的保障水平
6.2 保险公司角度
6.2.1 大数据作用
6.2.2 发挥优质服务作用
6.2.3 医疗控费
6.2.4 提高贫困人口精准识别度
6.2.5 积极推进老年人口健康扶贫
结 论
城乡居民大病保险作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，旨在减轻高额的经济负担，避免或者减少城乡居民大病患者发生灾难性卫生支出，进而提高社会医疗保障水平和医疗卫生服务质量，是一项利国利民的民生政策。在保险助力脱贫攻坚战的国情下，城乡居民大病保险政策与健康扶贫有着必然的联系，是助力健康扶贫的主要力量。
本文主要通过 Z 市 2015-2017 年的医保数据和运行情况，对城乡居民大病保险的保障水平和减贫作用进行评价，结果发现，Z 市的大病保险扶贫效果良好，但是仍然可能存在一些问题，如贫困人口的报销费用占比很重、未能发挥保险公司的优势、边缘贫困人口的效果有限、大病保险受益不公和未能精准识别贫困人口等问题，这些挑战将可能大大减低大病保险的扶贫效果，因此提出一系列的发展路径，如完善筹资机制、对不同收入的人设置不同的起付线、加强与医疗救助机制的衔接，深化医疗机制的改革等政策路径，也要充分发挥保险公司的扶贫作用，精准识别不同的弱势群体等，我们知道，完善大病保险政策需要三方主体的共同努力，从而促进大病保险的可持续发展，助力打赢脱贫攻坚战，早日实现全面小康社会。
总之，Z 市大病保险扶贫政策实施以来年来虽然取得一定成效，扶贫效果尚可，达到甚至超过了预定的目标要求，但是也凸显了很多问题，这主要是因为我国的城乡居民大病保险制度尚处于发展完善阶段。随着今后在探索中实践，实践中发展再进行新一轮的探索，我国的城乡居民大病保险制度会更加完善，争取让更多的人更好的享受到这项惠民政策。笔者也会在今后的工作和学习中继续对这些问题加以关注和研究，与时俱进，争取能利用自己知识在社会保障政策政策制定和完善过程中上提供一定帮助。
参考文献
