城乡大病保险试点运行现状研究引言

　　1 引 言

　　1.1 研究背景及意义

　　城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是权衡一个国度医疗保障程度的重要尺度。

　　当前，中国的基本医疗保险已覆盖全国城乡的人，老百姓看病治疗有了基本保障，但大病医疗费用负担仍然很重，因疾病返贫的风险还是很大，经常发生“一个重病，家庭困境”的现象，大病医疗保障仍然是我国医疗保险体系中的一块短板。为了解决这一民生问题，国家六部委于 2012 年 8 月颁布《指导意见》，确定城乡居民大病保险的大致框架，即以城镇居民基本医疗保险、新农合的参保人为保障人群，采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式，在参保人因患大病而产生大额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需要参保人自己承担的合规医疗费用给予报销。国家六部委等相关部门负责制定大病保险的筹资渠道、统筹层次、给付标准等基本政策标准，并本着“公平、公正、公开”的原则，通过招标机制来确定承办城乡居民大病保险业务的保险公司。

　　《指导意见》要求大病保险应该采取“先行试点、逐渐推开”的方法。在六部委指导意见的推动下，各地区纷纷开展大病保险试点，截至 2014 年底，试点省份已达到 29个，130 多个城市展开试点工作，开展了 400 左右个统筹项目，覆盖人群 7 亿人①.承办大病保险业务的商业保险机构主要为人保健康、人保财险、中国人寿、太平洋等几家大型公司，截至 2013 年底，中国人寿承保的 76 个大病保险项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康承办的大病保险健康专项为 21 个，包含了 10 个省份；人保财险已中标了 16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险在 8 个省 20 个城市承办了大病保险项目。大病保险工作已取得了一定成效，但在“摸着石头过河”的过程中，大病保险试点过程中暴露出许多问题。

　　本文通过追踪各个省份大病保险实施方案以及实践，梳理了我国大病保险试点中存在的问题，尤为突出体现在筹资机制、招标机制和风险共担机制三方面的问题，如果不能解决这些问题，势必影响大病保险的可持续发展。大病保险是一项民生工程，落实好这项制度，关系着国民健康状况，因此及时总结并解决试点中暴露的问题，是一项紧迫的工作。
　　
　　1.2 国内外研究综述

　　1.2.1 国内研究现状

　　目前，对城乡居民大病保险的研究，国内还处于初级阶段，通过阅读相关文献资料，总结了国内学术界当前对城乡居民大病保险的研究主要包括以下三个方面：

　　（1）关于大病保险制度属性和定位的研究李文群（2012）认为可以从商品性质或社会性质，公共产品或私人产品来界定大病保险的属性。从大病保险制度的性质、建立基础、参保对象及资金来源分析得出大病保险属于社会保险的结论；根据公共产品理论分析得出大病保险属于准公共产品。大病保险采取商业机构生产和销售、政府采购服务的承办方式能兼顾公平和效率；大病保险要坚持政府主导、经营的可持续性、有效管理和控制医疗风险和不断提升服务能力的发展策略。

　　何文炯（2014）从公共战略的视角出发，运用保险学基本原理，就城乡居民大病保险的制度目标、补偿对象、报销范围、筹资模式、运行模式及盈利模式做了深刻地分析，指出了大病保险制度本身存在的弊端，并提出了改进的建议。

　　杨睿（2013）先介绍了我国大病医疗保障三种形式并对比了它们之间的异同点，并讨论了大病医疗保险的属性、经办模式，从而独特地提出了完善我国大病医疗保险制度的见解。

　　（2）关于完善大病保险的筹资和补偿机制的研究。

　　朱铭来等（2014）认为大病保险试点中最凸显、最重要的的是大病保险基金的可持续性问题，而科学合理地设计大病保险的筹资机制和补充模式，将直接影响大病保险制度的实施效果并从大病保险保障目标、基金统筹层次、定价机制、补偿模式等方面提出了自己的建议。

　　董曙辉（2013）认为建立长效的大病保险筹资机制，应合理确定大病保险的筹资标准、建立单独的大病保险筹资渠道和建立大病保险专项基金；对于大病保险的保障范围，则是从大病概念的界定入手，比较了三种大病保障模式并提出了自己的建议。

　　王琬（2014）比较分析了我国各地大病保险的筹资政策和保障政策，并对筹资政策和保障政策中的争议问题提出了自己的见解，最终从大病保险的定位、多元化的筹资渠道和建立适度的保障补偿机制等方面提出了完善大病保险筹资和补偿模式的建议。

　　朱铭来等（2013）基于天津市城镇居民和农村居民住院数据，采用实证和规范分析的方法对比分析了不同的大病补偿模式对缓解老百姓因大病而承担高额医疗费用的程度和对大病医保基金支付能力的影响，并建议大病保险制度必须统筹安排，科学合理的设定大病保险的补偿标准。

　　（3）随着大病保险试点的不断推进，部分学者开始关注大病保险运行中存在的问题并提出自己的建议。

　　仇雨临（2014）从起付线、筹资标准、报销比例、支付范围和结算方式等方面对比分析了太仓、厦门和杭州三种运行模式，并分析了我国大病保险运行中关于灾难性医疗支出标准、大病保险发展定位和大病保险经办主体等争议，最终提出我国大病保险应取消设置最高补偿限额，经办主体要多元化，建立完善的医疗控费机制等建议。

　　何文炯（2014）分析了大病保险运行机制存在的四大问题：统筹层次偏低、招投标机制不规范、经办合约不清晰和协同机制不健全，并针对以上四大问题提出了自己独到的见解。

　　吴海波（2014）针对经营大病保险的保险公司全面亏损的局面，分析导致保险公司亏损的原因主要有筹资渠道单一和筹资水平过低，并提出了关于构建动态的筹资机制的四点建议。

　　1.2.2 国外研究现状

　　城乡居民大病保险是我国国情下的特定产物，所以国外并没有直接相关的文献研究，国外可以借鉴的文献主要是对灾难性医疗费用的支出和大病筹资来源的研究。

　　Ke Xu（2004）做了一份详细地介绍灾难性卫生支出的报告，尤其是对灾难性卫生支出的定义、逻辑根据、计算方法做了详细解说。Ranson Wagstaff and Doorslaer（2003）运用灾难性卫生支出发生率和贫困发生率两个指标测量了越南 1993 - 1998 年卫生支出的公平性。Xu,Evans and Kawabataet.al（2007）对总人口占全球 89%的 89 个国家进行了调查，发现每年全球有 1500 万人遭受灾难性卫生支出，并分析了灾难性卫生支出的方法、数据来源和结果，最终提出了自己独特的政策建议。Manahan（1998）研究了英国医疗保障中如何处理高额医疗费用，认为国家对大病医疗费用只承担部分责任，但强调医疗服务的公平性，允许私人医院和国立医院公平竞争来获取提供医疗服务的权力，从而提高国家的医疗服务水平。Matures（2000）认为，鼓励商业保险机构承办基本医疗保险服务，可以最大限度地提高基本医疗服务水平。

　　国内文献主要从宏观角度研究大病保险政策的属性和运行机制，大病保险已经进入了全面推开阶段，对于试点中暴露的问题，少有人系统地梳理研究过，本文就我国大病保险试点中存在的问题进行深入剖析，以期为政策制定者和大病保险经营者提供参考。

　　1.3 结构内容

　　本文内容主要包括以下五大部分：

　　第一章是引言。本部分主要介绍了选择把本题目作为毕业论文的背景和研究本课题的意义、本文的框架结构和内容、本文的研究方法、本文创新点以及存在的不足之处。

　　第二部分是大病保险试点研究的理论基础。首先界定了基本医疗保险、大病及大病医疗保险的概念，并列表对比了不同类型大病医疗保险制度，最后介绍了文章涉及到的理论基础：准公共产品理论和 PPP 模式理论。

　　第三部分是我国大病保险试点开展情况和存在问题。首先介绍了大病保险的三个发展阶段：雏形阶段、试点阶段和全面推进阶段；其次从政府和保险公司参与情况及大病保险资金运行情况两方面介绍了大病保险试点发展现状；最后总结出了大病保险试点中存在的六大问题。

　　第四部分是国外大病医疗保险的作法及启示，介绍了美国、荷兰和新加坡三个国家大病医疗保险的作法，并总结了可供我国借鉴的经验。

　　第五部分是完善我国大病保险试点运行的对策建议。针对第三部分试点中存在的问题，并借鉴国际经验，本部分一一给出了对策建议。

　　1.4 研究方法

　　本文采取的研究方法主要有：

　　文献分析法与归纳法。为了了解不同国家、不同学者对大病保险的研究现状，笔者通过网络、图书馆等不同途径查阅与大病保险相关的文献资料，并整理归纳出我国大病保险试点中存在的主要问题。

　　规范分析与调查研究相结合。本文规范分析主要是指对我国大病保险相关概念的界定，比如对大病、大病医疗保险及大病保险属性的界定；调查研究主要是指通过各种途径了解各地大病保险试点情况，从而了解试点现状并发现试点中存在的问题。

　　理论分析法。本文在研究过程中，以准公共产品理论和 PPP 模式理论为依托，为商业保险公司承办大病保险提供了理论支撑。

　　1.5 本文创新点

　　笔者所做的研究可能的创新点如下：

　　1.选题新颖。国内许多学者只是针对大病保险的某方面进行了研究，没有文章全面而系统地研究过大病保险试点中存在的问题。本文以我国城乡居民大病保险试点中存在问题与对策研究为题，具有研究意义。

　　2.对全国 29 个省份的大病保险实施方案进行跟踪总结，对实际工作有一定的参考价值。

　　本文存在的不足之处和有待作者今后继续研究的地方1.未能获取各地区大病保险的住院医疗费用，对大病保险的筹资标准、报销范围和补偿比例等没有进行深入的剖析。

　　2.未能获取商业保险机构承办大病保险的经营数据，对商业保险机构承办大病保险的“保本微利”盈利模式仅仅做了理论剖析。