我国大病保险试点开展情况及存在问题

　　3 我国大病保险试点开展情况及存在问题

　　3.1 我国大病保险试点发展状况

　　3.1.1 我国大病保险发展历程

　　事实上，我国从 19 世纪就有地区开展大病医疗保险的例子，针对因一人患有大病而全家陷入贫困窘境的现象，我国各地区根据自身情况采取了相关措施并进行了相关实践。纵览我国大病医疗保险制度的发展历程，大致可分为三个阶段。第一阶段：大病保险的雏形阶段；第二阶段：大病保险的局部试点阶段；第三阶段：大病保险的全面推开阶段。

　　第一阶段：大病保险的雏形阶段在城乡居民大病保险实施之前，我国各地区为了解决群众因患有重大疾病而导致贫困的社会问题，各地都先后制定了法规并付诸实践，湖北、河南、河北、甘肃等地都小范围实施。表一为各地区大额补充医疗保险办法政策。【1】

　　
　　大病保险制度的建立又进一步补充了我国基本医疗保险制度。我国各地区分别对新农合大病保险和城镇居民大病保险进行了探索，在这些医保实践的摸索中涌现了很多典型的大病保险模式，这为大病保险的推行提供了有益的经验。表 3 为各地区涌现出的特色大病模式。【2】

　　
　　第二阶段：大病保险的局部试点阶段我国大病保险制度经历各地区实践考验，在完善我国医疗保障制度，有效提高我国重特大疾病保障水平方面起到了不可替代的作用，经过反复的调研总结，经国务院同意，2012 年 8 月 30 日，国家六部委正式出台了《指导意见》。自《指导意见》出台以来，我国各省份快马加鞭地落实国家政策，制定各地区的大病保险实施方案，推进大病保险的试点工作。截至 2013 年底，我国共有 23 个省份制定了大病保险实施细则，确定了 130个大病保险试点城市，本阶段我国大病保险试点覆盖率达到了 35.7%①.表 4 为 2013 年我国大病保险首批试点城市名单。【3】

　　
　　第三阶段：大病保险试点的全面推开阶段我国各地区纷纷落实《指导意见》，根据自身情况量身订做大病保险实施方案，虽然大病保险在全国的覆盖面已经达到 80%,但是，还有部分地区仍然没有开展大病保险试点工作。基于此，2014 年 1 月，国务院医改办出台了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》提出“2014 年全面推开城乡居民大病保险试点工作”,“规定没有开展试点的省份要在 2014 年底前开展”.如果说《通知》从时间上推进了大病保险的进展工作，那 2014 年 8 月份国务院出台的“新国十条”则从内容上推进了大病保险的进展工作。在试点的基础上，“新国十条”提出，“保险公司要按照承办大病保险业务的要求，做好受托承办工作，不断完善运作流程，提高补偿水平”.同时，国务院总理李克强在 2015 年政府工作报告中指出：“2015 年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份”.这是国务院从国家战略的高度对大病保险作出的最新部署。据了解，大病保险自 2014 年 6 月开始在全国范围内全面推行，至今已经覆盖了全国近 80%的人口。大病是老百姓因病致贫、因病返贫的重要原因，加快推进大病保险试点工作，也是建设和谐社会的重要举措。

　　3.1.2 我国大病保险试点开展现状

　　自 2012 年 8 月国家六部委颁布《指导意见》后，各地区积极响应国家号召，在国家制定的大病保险制度框架下，结合各地区自身实际情况制定大病保险实施方案。城乡居民大病保险制度已经运行两年，地方政府部门和保险公司都积极参与，使大病保险制度的推广工作取得了初步成效。本文将从各主体参与情况和大病保险资金运行情况来展开介绍我国大病保险发展现状。

　　（1）地方政府和保险公司积极参与首先，从地方政府参与角度看，据国家医改办相关数据显示，截至 2014 年底，全国已有 29 个省份制定了具体的大病保险实施细则，130 左右个地区开展了大病保险试点。

　　地方政府根据大病保险实施细则，着手制定招标方案并本着公开、公平、公正的原则选定承办大病保险业务的保险公司。

　　从保险公司参与角度看，具有以下特点：一是保险公司踊跃参与其中，虽然保险公司承办大病保险业务只能保持“保本微利”,不能取得巨额利润，但是保险公司参与大病保险业务能给其带来巨大的商业价值，这些商业价值包括：提升公司的知名度和影响力、加强与政府的合作力度、扩大公司在医务关系中的影响力、健全客户信息积累机制、开发延伸产品、占领新的业务市场及增强公司的医疗风险控制能力等等。保险监督管理委员会出台了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，明确规定了保险公司承办大病保险的基本条件，并于 2013 年 3 月 29 日公布了具备承办大病保险业务资质的保险公司名单，名单如下：【4】

　　
　　由表 5 可知，34 家保险公司有 17 家财产保险公司和 17 家寿险公司，并且企图获取大病保险经营资质的保险公司数量在逐渐增加；二是部分获得经营资质的保险公司并没有承办大病保险业务的打算。截至目前，承办大病保险业务的商业保险公司主要为中国人保健康、PICC、中国人寿、中国太平洋等几家公司，这些公司占据了大病保险的绝大部分市场，其中中国人保和中国人寿经办业务占领 80%-90%的市场份额。截至 2013 年底，中国人寿承保的 76 个大病项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康经办的大病保险健康专项为 21 个，包含了 10 个省份；人保财险已中标了 16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险公司在 8 个省 20 个城市承办了大病保险业务。

　　（2）大病保险资金运行情况大病保险试点以来，暴露出许多急需解决的问题，尤其是大病保险基金运行方面的问题。据媒体报道，承办大病保险业务的公司基本都呈亏损状态，由于缺乏系统的数据，整体大病保险业务亏损情况难以统计。当前只有中国人寿股份有限公司年报披露了其承办大病保险的信息，从中国人寿股份有限公司 2013 年年报得知，该公司从 2013 年开始承办大病保险业务，此项业务保费收入为 25.14 亿元，提取保险合同准备金共计 14.79亿元，利润总额为-2.47 亿元①.;而人保健康探索形成的“湛江模式”、“太仓模式”和“平谷模式”等都具有代表性，但据了解，湛江地区 2014 刚基本保本，平谷略有结余，只有太仓较为稳定，尚有结余。尽管其他承办保险公司的 2014 年年报未对大病保险业务进行数据统计，但这些公司业务量很少，可以判定保险公司在承办大病保险业务上都没有盈利，没有实现“保本微利”的盈利目标。其实保险公司参与经办医保业务并出现亏损早有先例，例如 2006 年中国人保健康经办的青岛职工大额补充医疗保险业务，之后的四年中，每年为大额医疗保险业务垫付资金四千万元至七千万元，尽管如此，一家公司在六个月内承办大病保险业务亏损七千万，绝不是业界通常所说“开拓新业务需要一定周期才能盈利”所能解释的①.

　　《指导意见》规定“遵循收支平衡、保本微利的原则”的盈利原则，这个“保本微利”使人不禁联想到交强险的“不盈不亏”原则，两者具有很多相似的地方，但与交强险的“不盈不亏”也不完全相同。说两者相似是因为不论是交强险业务还是大病保险业务，都是国家强制的，都要求保险公司不能盈利也不能亏损；但是由于交强险与商业险几乎是绑定销售的，保险公司承办交强险的亏损可通过承办商业险业务弥补甚至赢得丰厚的利润，所以几乎所有保险公司都对交强险业务“趋之若鹜”;而大病保险业务虽然也能给保险公司带来巨大的附加值，但是这些附加值在短期内并不能转化为保险公司的利润收入，甚至如前文所说还会遭受承办大病保险业务的巨大亏损。综上所述，作者揣摩保险公司承办大病保险业务的心理动机大概有两点：一是放弃短期利益去追逐那不确定的长远利益，二是为了积极贯彻国家政策的号召，为政府分担责任吧。

　　3.2 我国大病保险试点中存在的问题

　　大病保险制度，经过两年时间的运行，开始从局部试点迈向全面推开试点的阶段，截至 2014 年底，29 个省份共 130 左右个城市开展了试点工作，覆盖人群 7 亿人，大病保险已累计支出金额 6.3 亿元。这些数据说明了我国大病保险试点工作取得阶段性的成就。但是，大病保险作为一项新生事物，在摸索中必然会碰到许多问题。大病保险运行两年以来，在当前的试点实践中暴露出筹资渠道单一、筹资层次偏低、招标机制不完善以及控费机制未形成等问题。《通知》文件中两次提出各地方相关部门要严格对待试点中暴露出的问题，“已经开展试点的地区要组织开展好大病保险的各项工作，及时研究解决试点中存在的问题”“加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度”.本部分将一一展开介绍我国大病保险试点中存在的六个主要问题。
　　
　　3.2.1 统筹层次偏低、影响了基金的效率

　　大病保险是基本医疗保险拓展和延伸，与基本医疗保险具有非常紧密的联系，大病保险基金来源于基本医疗保险基金的一定比例或一定额度，所以基本医疗保险的统筹层次也就间接地决定了大病保险的统筹层次。《指导意见》设定了大病保险的两种统筹层次：一是市级统筹；二是省级统筹；由表 6 可知，在我国 29 省份出台的实施方案中，青海、吉林、甘肃和山东率先实行省级统筹、统一政策内容、统一组织施行。大病保险大部分试点地区实行的是市级统筹，大病参保统筹上升到国家层面估计还需要很长的路要走。下表为我国各试点地区大病保险统筹层次。【5】

　　
　　统筹层次偏低，会给大病保险运行带来许多问题。一是制约大病基金利用效能。目前我国有 2500 左右个基本医疗保险统筹部门，统一管理运营恐怕不是一件容易的事；另外，我国各地区的基本医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于发挥保险的“大数法则”来分散风险，大病保险制度抗风险能力较弱；二是医疗资源配置不均。医疗资源配置不均匀，小城市无法满足患者患大病的就医需求，尤其是农村卫生所医疗水平有限，重大疾病患者不得不纷纷到大城市看病救命，更加剧了某些一线城市的医疗资源压力；三是加大了保险公司承办大病保险的成本。一方面由于保险公司实行垂直管理，对于公司开展的业务都具有统一的标准，但是，大病保险过低的统筹层次使得承办公司必须打破常规，根据各地情况重新设计业务标准，使得一家公司出现多个版本的招标合同，保险公司无法对承办的大病保险业务统一管理，加大了保险公司的运行成本。四是统筹层次偏低加大了保险公司提供“一站式”即时结算服务的难度。总之，逐步提高大病保险的统筹层次已经势在必行。

　　3.2.2 筹资渠道单一、制约了基金的持续性

　　《指导意见》指出，“大病保险基金来源于基本医疗保险的一定比例或一定额度”并且指出了大病保险基金两种筹资渠道：一是城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，把剩余基金的一部分作为大病保险资金；二是基金医疗保险基金没有结余的地区，在基本医疗保险基金年度筹资时提高缴费标准来解决资金来源问题；必须明确，这两种筹资渠道不是并列关系而是补充关系，也就是说只有在第一种方式不适用时，才启动第二种筹资方式①.

　　实现第一种筹资渠道要满足以下两个条件：第一，基本医疗保险基金必须有结余并且达到一定规模；第二，城镇居民医保和新农合基金结余一定要具有长期性，而不能具有间断性，否则就无法保证大病保险制度的可持续性。只有同时满足以上两个条件，第一种渠道才行之有效，但对于基金结余少或没有结余的地区或者基金结余不能持续的，此渠道已然失去意义。【6】

　　
　　由表 7 可知，从基金使用率来看，2013 年我国城镇居民基本医疗保险和新农合基金略有结余，但各地区基金使用率情况迥异。例如，北京、江苏、云南、青海和新疆等城市基金基本收入等于支付，而西藏和青海两地的城镇居民基本医疗基金已经入不敷出。由于各地患病率及诊疗过程因人而异，使得各地医保基金的收支不同，各地的资金结余情况也就不同，再加上大病保险统筹层次偏低，加剧了资金结余在各地区分布不均的程度。从长期来看，由于潜在经济增长率和财政收入增速放缓，再加上人口呈老龄化趋势和医疗费用不断上升，城镇居民医疗基金和新农合基金将有所减少甚至变为赤字。

　　据测算，随着大病保险的推广，到 2015 年我国至少有 9 个省市、最多达到 15 个省市城镇居民医保基金累计结余赤字①.大病保险筹资渠道的单一，将会影响大病保险资金的不可持续性，进而影响大病保险制度的可持续性，所以，探索社会化、多渠道的筹资机制是保证大病保险制度可持续发展的迫切之举。

　　3.2.3 招标机制不健全

　　《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》规定，各地方政府必须通过公开招标的方式选定承办大病保险业务的商业保险机构。从各地招投标的情况看，主要存在以下两个方面的问题。

　　（1）部分保险公司非理性竞标一方面，虽然根据政府招标的相关规定，涉及公共服务的招标，价格指标不得高于30%,但在招标过程中，一些地方政府简单看重“低保费、高保障”,忽视保险公司的专业能力，因此，价格标虽然占比小，但成为大病保险业务竞标的主要因素，这也是决定保险公司成功中标的主要原因。另一方面，保险公司为了成功中标，在没有获得承办大病保险的基础数据和未对大病保险项目进行风险测算的情况下“拍脑袋”定价，并采用低价、扩大保障范围、超额赔付等违规竞标手段，毫无顾忌公司承办大病保险业务的风险，保险公司这些非理性竞标行为势必会加大自身的经营风险。例如从内蒙古保监局相关消息得知，2014 年 5 月，包头市卫生厅对城镇居民大病保险进行招标采购，招标采购价为每个人每年30元，但大地保险公司采取压价的形式以每个人每年25元成功中标，但事后被内蒙古保监局罚款 10 万元①;同样地，中国人寿甘肃分公司 2013 年在投标甘肃省大病保险采购业务中，也因为采取低价竞标手段被甘肃省保监局罚款 15 万元。保险公司的非理性竞标行为，势必会给自身带来巨大的经营风险，如果届时不能兑现合同内容，甚至会引发对政府和社会对保险公司承办大病保险业务的信任危机。

　　（2）部分地区招标收费标准混乱通过浏览大部分地区的招标资料了解到，各地区招标收费标准五花八门，有些地方规定参与竞标的保险公司必须缴纳服务费、履约保证金和投标保证金等多种费用，而有的地区则只要求参与竞标的保险公司缴纳投标保证金。

　　单从投标保证金看，各大病保险试点地区规定也不相同。江苏省射阳县农村居民大病保险招标公告要求投标方必须缴纳 80000 元投标保证金；浙江省湖州市大病保险采购项目招标公告显示，投标需交纳 290000 元的投标保证金；承办慈溪市城乡居民大病保险业务的保险机构需交纳投标保证金 18 万元；运城市城乡居民大病保险项目投标保证金 70 万元②.除了投标保证金，各地收取中标服务费的标准也各不相同，例如安徽省规定禁止招标方收取承大病保险此项费用；而有的地区规定中标的保险公司以合同总价的1.05%向政府缴纳服务费。除此之外，湖州市、安阳市等地方政府规定中标方缴纳金额为中标金额的 10%作为履约保证金。

　　《政府采购货物和服务招标投标管理办法》第三十六条规定，招标采购单位应当在招标文件中明确投标保证金的数额及交纳办法，招标采购单位规定的投标保证金数额，不得超过采购项目概算的百分之一①.但显然，许多地方招标并不遵守这一规定来收取招标保证金；另一方面，该管理办法中没有规定保险公司是否需要支付履约保证金和按照什么方式缴纳保证金。此外根据国家《招标代理服务收费管理暂行办法》规定，招标代理服务遵循“谁委托谁付费”的原则，而各地政府要求作为投标方的保险公司代替其缴纳招标代理服务费，这明显地违反了国家相关法律规定，无疑加大了保险公司承办大病保险业务的总成本。

　　3.2.4 诊疗信息共享度低、控费机制未形成

　　大病保险产生海量数据，且涉及众多主体，包括政府部门、承办的商业保险机构、医疗服务机构、药品供应部门和参保人，但是，由于各部门信息系统独立，大病保险的信息难以实现有效沟通，再加上部分机构为了自身利益，不愿意把数据分享给保险公司，影响了大病保险的服务质量②.信息系统对接不畅、大病保险数据不足不准和诊疗信息共享度很低，导致目前保险公司无法介入诊疗信息的监督过程中，无法有效防范存在的一些道德风险，难以发挥保险公司的专业优势来达到提高大病保险经办效率、规范就医诊疗行为、控制不合理医疗费用的目标。

　　3.2.5 经办合同不明晰、政府与承办机构责任不确定

　　在确定大病保险的承办机构后，政府有关部门需要与作为承办机构的保险公司签署承办合约，但是，这些合约普遍存在问题。第一，合约短期性与业务延续性之间的矛盾。

　　大病保险作为一项公共政策，必须具有持久性，但大部分承办大病保险业务的合同期一般为 3 年，这样的规定对作为承办方的保险公司来说非常不利。如保险公司承办大病保险业务以后，会在当地投入许多人力、物力、财力等成本，并且收回成本需要一定的经营周期，如果 3 年合约到期不能续约，保险公司前期投入的成本将成为沉没成本，会给公司造成巨大的损失。为了满足承办大病保险业务的需要，保险公司还需要与其他主体对接信息系统，并建立专门的承办服务队伍。据相关资料显示，人保财险在河北唐山市大病保险项目中投入了 133 个经办人员和 84 个理赔专员。如果承办合同到期后改由其他保险公司承办，不仅使保险公司的前期投入付出东流，影响它们的承办积极性，而且相关政府部门也需要被迫调整信息系统，增加工作量；第二，承办服务成本核算方法不明确。六部委文件中没有明确说明如何界定“保本微利”这一概念，在各地大病保险试点中，相关政府部门对于哪些属于合理成本范围，盈利多少算是“微利”等问题也没有明确的核算方法。第三，大病保险保障范围与基本医疗保险界限模糊。目前，保险公司参与大病保险项目时，也会经办当地的基本医疗保险项目，并采取合署办公、驻点服务的形式，介入医疗费用的管控，这等于政府以招标大病保险业务的名义让承办公司负责了大病保险和基本医疗保险两项业务，许多地区把大病保险服务成本与基本医保的经办成本混为一体不进行独立核算，存在“以保费补经费”的现象。实际上，这些经办费用应该由财政部支付。所以，大病保险的经办合约需进一步明晰，划清政府与承办机构的责任界限。

　　3.2.6 风险共担机制形同虚设

　　为了鼓励保险公司积极采取措施降低大病保险业务的经营风险，《指导意见》提出在招标合同中对超额结余或政策性亏损建立大病保险基金动态调整机制来保证大病保险制度可持续地稳定发展。这一创新性的制度安排把保险公司的利益考虑其中，值得肯定，但是，对于如何利用这一机制进行风险分担，《指导意见》并没有给出明确规定，当前各试点地区大病保险的风险共担机制都比较繁琐并且不太合理。大多数试点地区合同中只是简单的“提及对超额结余或政策性亏损建立风险调节机制”;广西、宁夏、重庆、四川、天津等少数省市虽然对风险分担比例给出明确规定，但却没有严格区分什么是经营性盈亏和政策性盈亏。例如，重庆市规定“大病保险承办机构净盈利率为 5%,实际盈利率在 5%-15%之间的，按 50%的比例返回基本医保基金；盈利率若高于 15%,全部返回基本医保基金；实际盈利率在-10%-0%之间的亏损额，由医保基金分担超过 110%以上的亏损额”①.由于不能明确界定风险责任主体，风险调节机制难以发挥预期的作用，势必会影响大病保险的政策效果。

　　自从 2012 年 8 月，国家六部委出台《指导意见》以来，各地区纷纷制定自己的大病保险实施细则并积极实践探索，由于大病保险制度是一项新生事物，在试点实践过程中出现了许多问题。作者总结试点中的问题主要有以下三种：一是该政策本身定位与设计问题；二是政策实施过程中的运行机制问题；三是部门、行业利益协调以及与之相对应的“思想认识”问题②.其中上文第一、第二个问题属于第一类问题，第三、四、五个问题属于第二类问题，第六个问题属于第三类问题。