大病保险试点研究的理论基础

　　2 大病保险试点研究的理论基础

　　2.1 相关概念界定

　　2.1.1 基本医疗保险

　　基本医疗保险是指由政府主导，通过立法的方式要求用人单位和个人缴纳一定的保费来筹集医疗保险基金，当参保人员患病就诊产生医疗费用后，由医疗保险经办机构按照补偿标准给予一定的经济补偿，以避免或减轻参保人因病就诊所带来的经济风险；基本医疗保险的界定应遵循与我国经济发展和参保人收入水平相适应的原则，同时兼顾公平和效率，通过国家立法和政策来保证基本医疗保险的实施①.基本医疗保险制度属于强制保险，特定的企业和个人必须参加。我国的基本医疗保险制度由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗保险三部分组成。

　　2.1.2 大病和大病医疗保险

　　本文中提及的大病，是根据参保者患病就医支出的医疗费用与城乡居民经济承受能力对比进行判定的，按照世界卫生组织对于家庭灾难性支出的规定，当个人医疗支出总额大于家庭非食品消费支出的 40%时，即判定为灾难性卫生支出，而国内关于家庭灾难性医疗支出的界定，则把合理的医疗费用支出不超过上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民年人均纯收入作为判断标准②.

　　我国现行的大病医疗保障制度是由新农合大额补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险、城乡居民大病保险和商业重大疾病保险四部分组成。新农合大额补充医疗保险是指政府从新农合基金中划拨出一定比例建立重特大疾病基金，用来补偿参保者因患规定的重大疾病而产生的医疗费用支出，并通过采取按病种付费和提高报销水平等措施以达到缓解参保人陷入因病致贫困境的政策目的③;城镇职工大额补充医疗保险，指由各地相关政府部门主办，通过制定一定的法规来强制推行的，它主要承担城镇职工基本医疗保险中支付限额以上的、在一定额度之内的医疗费用的一定比例的医疗费用报销，它的运行模式主要有政府自办自营型、委托管理型和政企合作办公三种；城乡居民大病保险，是指政府从新农合基金、城镇居民医保基金中划拨出一部分作为大病保险基金，并采取公开招标方式选定承办大病保险业务的保险公司，在参保者因病就医产生大额医疗费用的情况下，保险公司对基本医疗保险报销后仍需由参保人自己承担的合规医疗费用进行补偿；商业重大疾病保险，是指由保险公司针对重大疾病开发的、完全由单位和个人自愿购买的一种保险，它一般根据参保人自身风险和收入情况选定缴费标准，参保者因患保险合同规定的重大疾病时从保险公司获取一定数额的保险补偿金。

　　不同类型的大病医疗保险制度的联系主要体现在在不同制度的衔接上，例如山东新农合大病保险优先将 20 种重大疾病纳入保障范围；对参保者自行承担的超过城乡居民大病保险封顶线的部分医疗费用，再按照相关政策规定给予不低于 50%的补偿，有效化解大病保险风险。表 1 为我国不同类型大病医疗保险制度的不同点。【1】

　　
　　本文所研究的对象是城乡居民大病保险，是我国政府为了解决老百姓因患大病无法承担大额医疗费用问题而制定的一项制度。

　　2.1.3 大病保险的属性界定

　　大病保险的属性，可从其商品属性还是社会属性、公共产品还是私人产品来分析。大病保险具有商品属性还是社会属性，可以从大病保险的本质特性来分析。从性质上看，大病保险是由政府部门制定大病保险制度的基本框架，并通过政府公开招标选定承办大病保险的商业保险机构，可见，大病保险是不以盈利为目的，和商业保险有本质区别；从筹资来源看，大病保险基金来源于城镇居民和新农合基金的一定额度，而不像商业重大疾病保险那样来源于个人或单位的投保保费；从参保对象来看，参加基本医疗保险的人自动成为大病保险的参保者，带有一定强制性，而不是像商业保险的投保人那样自愿选择是否购买。所以，作者认为，大病保险具有社会属性，是对基本医疗保险的一种补充。

　　大病保险具有公共产品还是私人产品属性，可以根据二者的判断标准来分析。公共产品具有三个与私人产品完全不同的特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性①.根据公共经济学理论，每个人消费公共产品的行为互不干扰。凡是可以由一个消费者所占有或消费，不具有消费的非竞争性，也不拥有受益的非排他性的产品就是私有产品，否则为公共产品，而处于两者之间的产品为准公共产品。而大病保险是基本医疗保险的扩展和延伸，介于基本医疗保险和商业重大疾病保险之间，具有准公共产品的性质。

　　2.2 准公共产品理论

　　大病保险制度是一项准公共产品。经济学中根据设计的范围和原则的不一致，公共物品包括准公共物品和纯公共物品，经济学家萨缪尔森曾在题目为《公共支出的纯理论》文章中指出：“有这样一种物品，每个人对这种物品的消费不需要从其他人对它的消费中扣除”,而纯公共物品指的其必须在固定的区域内被消费，其覆盖的范围是有限的；准公共物品是指人们对这种产品的消费行为互不干扰，但每个人消费这种产品的过程中存在竞争，所以在消费准公共物品时可能导致“公地悲剧”,表明准公共物品在消费方面具有两个特性：一是消费中的竞争性，即个人对某物品的消费可能会减少其它人对该物品的消费（质量和数量）；二是消费中具有排他性，即只有那些按价付款的人才能享受该物品②.从以上分析中可得出大病保险应属于一种准公共物品，另外，医疗资源的有限性也是大病保险产品和服务成为准公共产品的一个重要特征。
　　
　　2.3 PPP 模式理论

　　PPP 全称为“Public-Private Partnership”,译为“公私合作伙伴关系”,是指公共部门与私人部门为共同提供公共产品或服务而建立的的一种合作伙伴关系，PPP 模式具有以下三方面特点：第一，PPP 模式是一种公私合作伙伴关系①.PPP 模式的核心问题是为了完成某些社会服务项目，公共部门同私人部门建立起的一种合作伙伴关系。政府在 PPP 模式中一直处于主导地位，二者签订合作协议作为合作的前提，若想长期维持良好的合作关系，二者都不能损害对方利益来最大化自身利益。第二，PPP 模式是一种管理运行模式。PPP 模式的实质是通过公共部门与私人部门的合作，发挥私人部门的专业管理优势以此来改善和提供公共部门的运作效率。第三，PPP 模式是一种多个主体共同参与提供公共产品的模式。在 PPP 模式中，多方主体的共同承办模式也构筑了多方主体相互监督制约网。PPP 模式运行中，政府、私人部门和社会组织等合作主体，本着双赢或者多赢的合作理念，充分利用现有的资源，各自充分发挥自身专业优势，以实现向社会提供公共产品的目的，这种多赢的局面也实现了多方主体的帕累托最优。这是 PPP模式的最终目标。

　　大病保险制度由政府主导，通过公开招投标形式，委托保险公司承办，政府部门与中标的保险公司签订承办合同，政府角色定位为决策者和监督者，这是 PPP 模式的具体运用。大病保险是我国特有一项制度，在结合大病保险制度自身的特点和独特的运行环境基础上，有所选择地借鉴 PPP 模式成功经验，以此来保证我国大病保险制度的可持续发展。