城乡居民大病保险筹资模式分析导论

　　1 导论

　　在我国开展大病保险，目的是为解决重大疾病或高额医疗费用对家庭带来的沉重的经济负担。大病保险最早的起源可以追溯到一位医生的思考，虽然很多重大疾病可以治愈，但治愈疾病花费的医疗费却使得他们在经济上无法独立。在社会各界人士的关注下，《指导意见》在 2013 年 8 月颁布，城乡居民大病保险的试点地区的经验的总结会议也在同年 11 月召开，希望《指导意见》不只是作为一种总结，更主要的是在总结经验的基础上，对于大病保险在全国推广的顺利进行提供可参考性的政策性意见，为进一步推进和完善城乡居民大病保险工作做准备。紧接着，大病保险的筹资问题就得到了国务院的高度重视，对各地开展大病保险提出要深入研究大病保险的筹资模式，至此，筹资模式的重要性得到了认可。本文紧扣大病保险筹资模式的三个方面对其展开研究。

　　社会保险，作为社会保障制度的重要组成部分，有着社会“稳定器”的重大职能，而考虑到中国目前的经济发展状况和人口大国的特殊国情，中国的社会保险一直都本着“广覆盖，低保障”的思路运行，从城镇职工医疗保险一直到城镇居民医疗保险和新农合。而在当今市场经济社会环境下，重大疾病所导致的大额的医疗费用依然是对每一个家庭的潜在威胁，因病致贫和因病返贫依然是每个家庭挥之不去的梦魇。

　　1.1 研究背景与研究意义

　　目前全民基本医保制度的框架已经建立，其历程也是比较久远。由于中国特殊的国情，农村的大病统筹反而要早于城镇职工以及城镇居民的大病统筹。2002 年，新型农村合作医疗就被以制度的形式提了出来并得到中央的高度重视，这项政策惠及广大农寸村民。随后，新农合就在国家的支持下展开了大范围的试点工作。由于大部分城镇居民的医保问题是由当时的公费医疗所覆盖的，所以对于城镇居民的医疗问题并没有得到关注，随着医疗保险的改革，城镇居民的因病致贫、因病返贫的问题越来越突显，2007 年国家开始着手解决城镇居民的医疗问题。并出台了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国[2007]20 号）。至此，城乡居民基本医疗保险的试点工作开始了新的发展阶段。

　　对于城乡居民基本医疗保险的试点情况来看，都是本着广覆盖、低保障的原则在开展。实际补偿比例只有 50%左右，农村的保障水平更低，而且规定繁多。只有目录以内的药品可以报销，只有在规定的意愿住院其药品费用才报销，村民需要先垫付医疗费用，这些规定让新型农村合作医疗没有发挥应有的作用。比如目录里的药品多半是需要更长时间才能见效的药品，规定的医院没有完善的医疗资源，垫付医疗费用有很大困难而放弃治疗等等。与城镇职工相比，农村村民的缴费能力有限，其保障程度较低，而因病致贫、因病返贫给农村村民带来的经济负担承受能力极低。

　　对于中等收入水平的家庭来水，十几万的医疗费用已经会让家庭的财政出现不稳定，而对于农村家庭来说可能几万元的医疗费用就已经造成了破产的压力。高额的医疗费用与低保障的基本医疗保险之间的矛盾一直存在，所以看病贵，看病难的现象每天都在发生着。

　　在肯定了大病保险的地位以后，要对大病保险试点过程中出现的问题进行总结，最突出的就是筹资问题。而大多数文献的研究都集中在了试点过程中的管理模式，如“湛江模式”、“太仓模式”等。在 2005 年《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》文件中，首次肯定了商业保险参与新农合具有重要意义，并且应采取委托管理模式。而这种管理模式的研究为筹资模式的研究提供了范本和材料。在总结经验基础上，2012 年 8 月国家针对性的出台了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,这是继新医改政策发布后关于城乡居民大病保险制度开展的一项具体医保措施。

　　大病保险的筹资模式是关系到大病保险运作的最关键环节，对筹资模式的研究就显得意义深远。《指导意见》已经对筹资来源上做了初步界定：在城镇居民和新农合基金有结余的地区，大病保险资金的筹资主要考虑基本医保基金的结余部分；由于地区间的差异，对于基金结余不足甚至没有结余的地区，上述方法就无法实现。

　　《指导意见》目前的解决意见是在来年筹资基本医保基金的同时提高缴费水平来筹资大病保险的基金。这种方式先不说城乡居民能否接受的问题，即使能够接受逐年提高统筹自己的水平也不能从根本上解决问题。这也就与商业的重大疾病保险没有质的区别，大病保险的政策就是失败的。即使是医保基金有结余的地区，这种筹资方式的稳定性也需要接受时间的考验。陈文辉在 2013 年对于基本医保基金的结余状况做了预测，认为在潜在的经济增长和财政收入增速的放缓的大前提下，加上人口老龄化趋势的加快和医疗费用的上涨，也就是未来的某个阶段开始有可能出现入不敷出的状况，也就是基金医保基金的结余不能支撑大病的筹资来源。目前全国各地医保基金结余并不均衡，这也严重阻碍了《指导意见》的顺利实施。也就是说，目前的筹资渠道有局限性，需要进一步的研究来完善。也就是说大病保险的资金的可持续关系着大病保险政策的可持续性推广，这应是我们今后研究的重要关注点。

　　目前城乡居民大病保险处于试点阶段，统筹层次大都为市级统筹，所以各地政策有所差异，但在大病保险筹资模式上大都依赖于基本医保基金的结余。朱铭来（2013）通过对天津市的基本医保基金的结余情况的测算得出的结论是，基本医保结余不能持续的为城乡居民大病保险提供资金来源。在国内多位学者的研究以及实证分析的背景下，城乡居民大病保险的可持续性收到了质疑。但城乡大病保险制度的建立关系着我国医保体系的完善，层次的丰富以及城乡居民病有所医的迫切需求的满足。本文主要根据研究在基本医保基金结余不可持续的大前提下如何建立起合理的筹资模式。

　　首先，由于目前大部分地区是由当地人社部根据医保基金情况向保险公司招标购买大病保险，所以城镇居民及新农合的的参保人数直接决定了大病保险的参保人数。截止到 2012 年底社会基本医保的人口覆盖率在 95%以上，基本上实现了全覆盖①。其中城镇职工医保参保人数截止到 2013 年 11 月为 5.6 亿人②，也就是说大病保险的参保人数占全国人口的 50%以上，这是就为推广大病保险提供了广大的群众基础。其次，罹患重大疾病的人群逐年增多，特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人的数量增多、患重病的几率又大，所以对于大病保险的需求总体上都会变大。

　　此外，经济的不稳定带来的城乡失业人群增多、重特大疾病发病率增高、贫困地区大病发病率也较高，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

　　在医保领域,我国目前大都集中在医疗保险的基本保障内容，即主要关注其覆盖面，保障程度远远低于城乡居民的实际需求，一旦发生大病，将会引起灾难性支出，单纯依靠基本医保很难解决这个“因病致贫，因病返贫”的难题。大病保险政策的建立标志着这一问题得到政府的重视。本文主要通过研究大病保险筹资模式的三个方面，充分研究各自的影响因素后，对于我国大病保险的筹资模式做出合理的政策意见。解决好筹资问题，为推广大病保险奠定了基础。

　　大病保险是我国推进全民医保制度、建设多层次医疗保障体系的重大举措,其政策性指导意见一经推出便成为社会各界的关注焦点。但是大病保险运作需要特别关注资金的可持续性，这就需要考虑筹资来源和筹资标准，这对于全国还是地方层面来看都很重要，所以具有较强的理论和现实意义。

　　1.2 文献综述

　　1.2.1 国外研究现状

　　在我国城乡居民大病保险属于有政府职能的政策性医疗保险制度，其筹资来源和筹资水平都决定了城乡居民大病保险属于基本医疗保险制度的补充。而在医疗保险制度比较健全的发达国家并没有特定的指出大病保险的概念。但从中国目前对大病保险的界定来看主要分为两种，一种是根据医疗费用的高低来界定是否属于大病保险，另一种是根据重疾的病种来界定。但其主要的目的是为解决城乡居民高额的医疗费用，解决因其而给家庭带来的破产性的支出。所以我们在谈国外对于大病保险的研究现状时主要从医疗保险体系中着重高额医疗费用的保险责任的病种来借鉴。

　　国外学者对于高额医疗保险筹资模式的研究较为深远，研究的成果也更为广泛。从国外现有的研究来看，主要的观点有：在筹资来源上，发达国家一般国家承担的比例，主要由个人购买商业重大疾病保险，在保障性国家，主要是国家主导型的国家也就是财政拨款承担大病保险的保费；在筹资标准上，发达国家这种高水平的保障范围就需要有较高的筹资水平。

　　法国就是一个高保障的福利国家。具体表现为：对于医疗费用的花费将其分类，不同的费用采取不同的报销比例，门诊医疗费用报销 70%，医疗辅助治疗费用报销60%，普通药品的医疗费用报销比例为 65%，也有些药品报销比例达到 100%也就是说法国的医疗报销体系虽然没有专门针对高额医疗费用作出具体的报销规定，但根据以上数据可以显示大病高额医疗费用报销比例超过了 60%。

　　在对大病保险的筹资来源上 Manahan 和 Matures 的观点基本一致，认为不应让国家承担过多的负担。Manahan（1998）研究了英国医疗保障中对于高额医疗费用的做法，认为在对大病引起的高额医疗费用的分担上，国家只承担有限责任，但强调医疗服务的公平性，在医疗服务的提供上也鼓励私人医院与国立医院展开竞争以求提高国家的整体医疗水平，也就是国家会充分利用市场来分散风险。由于医疗保险的服务对象，一直以来都以丰富化、全面化、多样化为主，Matures（2000）也认为，鼓励商业保险机构等承保基本医疗保障服务可以最大限度地提高国民医疗服务水平。

　　早期国外学者也意识到了筹资模式不会一成不变，尤其是医疗费用的快速增长对筹资模式会造成很大的影响。Klugman,Wens(2006)与 Bond(1997)都研究了医疗费用开支的上涨对国家造成严重的财政压力。继而将会对雇主健康保险制度(Employer一 based health insurance)、医疗救助服务以及联邦政府的财政状况造成严重的影响。

　　Bond(1997)也提出英国最大的非盈利性保险经营组织NHS在改革过程中遇到的最大困难就是医疗费用的快速增长但其资金有限，医疗服务供给稀缺所带来的问题。

　　可见上述研究遇到的困难同中国目前的困窘都是苦于没有找到筹资模式而导致政府财政困难。在福利国家，医保体系属于公民基本权利，加上西方的选举制度导致了即使政府承担了大部分的医疗费用，但迫于政治的压力只有继续忍痛前进。

　　中国虽然政治体制不同于西方选举制国家，但解决民生关注的因病致贫、因病返贫的问题也存在着困局。一方面国家希望通过城乡居民大病保险来提高保障水平，一方面又局限在一种不可持续的筹资模式。所以确定合理的筹资模式也就是多渠道的筹资来源、合理的筹资水平是目前学术界以及政府部门迫切需要解决的问题。

　　1.2.2 国内研究现状

　　无论国外还是国内专门针对大病保险的筹资模式所做的研究都很少，我们只能从国内外学者对于医疗保险和大病保险的整体性研究中，来发掘筹资模式所涉及到的一些问题。而大病保险从属于医疗保险，所以本文引入很多在介绍医疗保险过程中涉及到大病保险的参考文献来说明大病保险的发展现状、存在的困镜，并借鉴国外对高额医疗费用的医疗保险制度和政策来完善我国大病保险筹资模式。

　　对展开城乡居民大病保险的必要性得到了学术界的一致认可。徐善长（2013）认为虽然全民医保的覆盖人群超过 13 亿，参保率超过 95%，有着世界上最大的基本医疗保障网，但城乡居民医保的保障水平还比较低，众多学者称大病保障仍然是个“短板”。朱铭来，宋占军（2012）也从大病保险制度的构建的目的出发，和大病保险制度对家庭灾难性医疗费用风险分散效果等方面，肯定了大病保险制度的必要性。李栋华（2006）在对新农合制度可持续性发展的的研究过程中，也把筹资机制的建设纳入了实现新农合大病保险制度的可持续发展所不可或缺的关键条件。由于大病的筹资模式很大程度上受到了基本医保的筹资模式的影响，所以基本医保的筹资安全也决定了大病保险筹资的稳定。

　　但不同于上述支持观点的文章也很多，其主要论点是随着经济发展水平提高、医疗消费需求的增长、医疗费用增长迅速等角度考虑，认为大病保险的筹资来源即基本医保基金结余的不可持续性是目前城乡居民大病保险最重要的限制因素。下面是学者们对于基本医保基金的安全性进行的测验。代志明（2008 年）以郑州市城镇居民为样本，抽取不同年龄段来测试他们对于医疗保险基金结余的观点和看法；同年，宇文佳子和温小霓提出老龄化会严重影响医保基金的可持续，同时还提出希望能改善基金的偿付能力。

　　在实际的试点过程中由于各地区的经济水平、人口结构等因素的影响导致试点结果也有不同。吴维民等 2013 年采用统计分析方法对基金结余和病人负担情况做了统计，报销比例与实际报销比例差距较大与个人负担重而基金结余过多的双重矛盾。要想有的放失，解决上述矛盾，建议提高大病医保的报销比例，增加医保资金的效用，从而减轻医保病人个人负担。

　　对于当前试点地区大病保险筹资模式的研究如下：太仓模式的尝试是大病医保的摸索及成功案例的范本（郑秉文、张兴文，2013）。

　　“太仓模式”的出现对于基本医保制度中缺少大病保险功能是一个弥补，也与太仓市医保基金雄厚有关，更是现实存在需求、制度设计新颖等多重因素的综合结果；“太仓模式”的筹资虽然也是从医保基金中划拨出一定比例，但其基金结余较多所以取得了良好的效果。在承办方式上率先引入商业保险采取风险共担的原则，这也降低了政府的人力、物力以及财力的支出。这种承办方式不仅是未来我国大病保险承办的发展潮流，也是国内建立大病保险机制的有效探索。

　　除了对于大病保险筹资来源问题的初步研究以外，李文群（2013）从理想价值的角度给出了大病保险定价的标准（也就是本文所称的筹资标准）。他提出大病保险的筹资标准应考虑三方面因素：平均损失也就是大病发生情况及平均医疗费用、管理成本、平均收益。可是实践中大病保险的价格是由由价格竞争过程形成，并受市场供求的影响。其中期望损失由基本医疗保险平均发生情况来决定的，也就是大病保险的赔付率。根据目前国内外实践经验，大病保险的赔付率在 85%左右。

　　可见对于大病医保制度中的筹资问题的重要性在学界已经得到共识，但对于筹资问题中涉及的筹资来源与筹资标准理论与实践都没有做出系统而详细的讨论和研究。在资金来源上大部分遵从医保基金结余中划拨或新年度基本医保提高筹资标准，也有学者提出这种方式的不可持续性，这种警钟不止一次的提示着我们，必须找到适合中国现阶段国情的筹资模式。既然筹资和补偿是密切相关的，那么我们必须研究大病保险的补偿机制对于筹资问题的影响。本文将尽可能的全面研究大病保险现阶段合适的资金来源，筹资标准以及补充机制对筹资模式的影响。并结合国外已成熟的筹资模式提出针对我国大病保险的筹资模式。

　　1.3 研究思路和研究方法

　　本文主要分为四部分：

　　第一部分为导论，主要介绍研究背景与研究意义，研究思路与研究方法，对比国内外关于大病保险筹资模式研究现状，最后介绍本文的创新和不足之处；

    第二部分从理论上界定我国城乡居民大病保险及筹资模式，主要理论依据是，《指导意见》中关于筹资机制的规定中，将大病保险的筹资分为筹资来源、筹资标准、统筹层次和范围。所以本章以我国城乡居民大病保险为引子，着重研究筹资模式的三个方面。也对影响筹资模式三方面的各种因素做一个分析。

　　第三部分从实证的角度研究当前试点地区四种典型的筹资模式，并对每一筹资模式结合承保方式分析其具体做法、取得的成效以及存在的问题。

　　第四部分对城乡居民大病保险的筹资模式给出建议，主要是结合第三章中试点地区成功模式的总结和国外类似大病保险制度的借鉴的基础上，对大病保险筹资模式给出政策建议。本文结论主要有完善大病保险筹资渠道；建立大病保险基金独立运作的平台；合理确定不同地区大病保险的筹资标准；适时的扩大大病保险的统筹层次和范围。

　　在研究方法的选择上，本文运用经验总结的基础上对筹资模式进行理论分析，再通过实证分析对理论进行检验。也就是从实践到理论，再从理论到实践的辩证分析方法。

　　（1）注重理论与实践相结合。本文在选题上紧扣当下大病保险是解决城乡居民因病致贫、因病返贫的医保新政这一突出的焦点，具有鲜明的时代特征和背景。第二章着重从理论的角度界定我国城乡居民大病保险及筹资模式，主要理论依据是《指导意见》中关于筹资机制的规定中将大病保险的筹资分为筹资来源、筹资标准、统筹层次和范围。所以本章以我国城乡居民大病保险为引子，着重研究筹资模式的三个方面。也对影响筹资模式三方面的各种因素做一个分析。

　　（2）从理论到实践的检验。本文对比了广东湛江、江苏江阴、江苏太仓、河南洛阳、云南玉溪五个试点地区，从筹资来源、筹资标准、统筹层次和范围都给出了总结和对比，并研究其在全国范围内复制的可行性。在研究筹资模式影响因素的过程中也采用图表的方式来说明问题。

　　1.4 创新和不足之处

　　本文的创新点有以下三点：

　　第一，本文最大的创新是选题。在中国知网关键字里搜索“大病保险”，呈现出来的大部分是关于大病保险的政策解释、管理方式、发展瓶颈以及现存的发展模式；单独搜索“筹资模式”并没有关于大病保险筹资模式的文献，在惠及民众的大病保险推广的重要阶段，其筹资模式就是大病保险稳定运行的基础，值得去研究。经过与指导教师的研讨，决定将选题定位大病保险筹资模式的研究。

　　第二，研究角度新颖。关于我国大病保险筹资模式的研究的文献极少，即使关于其他筹资模式的文献其思路应是先介绍筹资模式的种类，再分析我国目前筹资模式的类型及优劣，最后对我国目前筹资模式给出政策建议；本文是根据我国特殊的大病保险发展历程来界定我国城乡居民大病保险筹资模式，将其分为筹资来源、筹资标准以及统筹层次和范围；紧接着通过实证分析当前试点地区筹资模式的优劣及推广的可行性，最后针对可以推广的模式存在的问题给出政策建议。

　　第三，在数据搜集和定点访问的基础，进行我国大病保险筹资模式现状分析，问题研究。本文的不足之处：第一，本文的数据相对滞后，由于本文选题比较新颖，大部分研究都是建立在以往的数据基础之上的。其中第二章关于筹资模式影响因素的研究中需要各地的参保人群的年龄结构、大病发生情况、医疗费用的报销情况，这些数据都属于参与大病医保的商业保险公司的内部数据，取得上存在一定困难，即使得到也不能直接使用。这样，数据的选取与理想状态有一定的偏差。第二，政策建议不完善，本文提出的建议，除了针对当前试点模式的不足给出的补充意见，这个问题也是本文写作的难点和重点，还有研究的空间和意义。