完善我国大病保险试点运行的对策建议与参考文献

　　5 完善我国大病保险试点运行的对策建议

　　5.1 构建筹资动态调节机制

　　由于偏低的统筹层次和单一的筹资渠道，保险公司经营的大病保险业务处于亏损窘境，各地区在拟定大病保险实施方案时应根据当地医疗费用情况，科学合理地厘定大病保险筹资标准和报销比例。在大病保险试点全面推进中，尝试构建动态的筹资机制。具体作法如下：

　　一是逐步提高统筹层次，提高基金效能。目前我国大病保险试点省份大部分都是市级统筹，有的甚至为县级统筹，偏低的统筹层次严重制约了大病保险基金互助效能的发挥。各地区要先完善碎片化的医疗保险制度，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医保“三保合一”,搭建省内医疗服务监控系统，完成省内医疗系统对接工作，从而逐步构建省内异地就医即时结算服务平台，为逐步提高大病保险基金统筹层次扫除障碍。

　　二是开拓新的筹资渠道，建立多元化的筹资动态调节机制。通过第三章的分析，几乎所有试点地区的大病保险资金来源于基本医疗保险基金，这种单一的筹资渠道制约了大病保险制度的可持续发展，再加上不断上涨的医疗费用，寻找新的大病保险资金来源势在必行。建立多元化的筹资动态调节机制，可尝试以下方法：政府需要提供长效、稳定地财政拨款，并采取征收特种税等方法来拓宽大病保险筹资渠道；通过捐款、慈善事业等形式获得社会机构和企业的资助；个人根据收入情况适当缴费，并通过低保、医疗救助等制度适当减免低收入人群的缴费。

　　三是建立大病保险资金专账管理制度。为了保证大病保险基金的安全性，省级财政厅可以根据大病保险参保人数，从基本医疗保险的财政拨款中拿出一部分建立大病保险基金账户，对大病保险基金实行专账管理制度。

　　5.2 建立科学合理的招投标机制

　　建立科学合理的招标机制，首先应从国家层面规范招标程序，招标标准，明确各部门对招投标活动的监督管理职能，确保大病保险招投标工作合规公平；招标标准主要包括公司实力、公司业绩和荣誉、大病保险项目经验、项目管理方案及服务承诺、信息技术及价格部分等，要注重非价格部分的评分标准。其次，针对大病保险招标中出现的要求投标方缴纳投标保证金和履约保证金等问题，建议保险监督管理委员会尽快研究出台大病保险成本费用核算指引，包括成本费用的确认、计量和披露①.最后，要更加细化城乡居民大病保险项目政府招标采购标准，不得随意扩大大病保险补偿范围，不允许将合规医疗费用以外的费用纳入大病保险项目政府招标采购内容，挪用大病保险基金。

　　5.3 建立和完善大病保险信息平台

　　大病保险是一项非盈利性的民生项目，而保险公司的经营目标是利润最大化，所以，保险公司为了实现“保本微利”,不仅要利用已掌握的医疗费用的历史数据而准确地厘定大病保险的价格，而且要严格控制不合理的医疗费用支出行为，但是单靠一家保险公司不可能实现以上目标，保险公司应该加强与相关政府部门开展合署办公，一起搭建大病保险信息平台。通过建立大病保险信息共享平台，可以提高保险公司的管控大病保险业务的能力，可引导医院主动控制成本，规范诊疗行为，提高服务质量；同时，落实大病保险试点工作的当地政府在招投标过程中可以更全面的掌握中标保险公司的相关信息，对于保险公司不按秩序投标或低价竞标的不正当竞争行为给予严格地惩罚，以达到维护公平的市场秩序，保证大病保险可持续发展的目的。

　　5.4 明确双方责任、构建大病保险风险共担机制
　　
　　影响大病保险运行的制度因素是激励约束机制，具体表现为“保本微利”原则能否顺利实现（在实践中应认识到，“本”不是指大病保险业务的全部收入，而应该是大病保险业务预期的综合成本率，“利”则是保险公司承办大病保险的实际综合成本减去预期成本剩余的部分），其核心是风险共担机制的设计，目前在这方面尚未明确。合理的的风险共担机制设计必须同时兼顾政府和商业保险公司的责任边界，此机制可借鉴江苏保监局 2014 年推行的“政策型”和“管理型”盈亏相分离的大病保险风险共担模式，“政策型”盈亏是指由于政府制定的政策变动而产生、应该由政府承担的大病保险基金盈亏部分，如基本医保政策发生变化产生的资金超额赔付等，应由相关政府部门承担；“管理型”盈亏则是指由保险公司自身经营管理大病保险业务所产生，应该由保险公司担负的盈亏部分，需靠保险公司投入优质资源加强经营管理才能获得，这种大病保险风险共担模式，既可防止政府设定的条件过于苛刻而使项目流标，也可防止了保险公司获取超额利润或不计成本开展恶性竞争。
　　
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　　后 记

　　时光荏苒，两年的研究生生活结束了，离别之际，我要向长时间以来关心我，帮助我，指导过我的老师们、同学们表示感谢！

　　感谢我的导师吴占权教授，我的论文从选题到最终框架落定，可谓是一波三折，谢谢吴老师不厌其烦地悉心指导，谢谢老师在我最困难的时候给予的帮助。同时老师学识渊博，严谨教学，不仅传授我专业知识，更教会我们人生的道理，老师的那句“出力长力”成为我的座右铭，时刻提醒自己有付出才会有收获。

　　感谢吕秀萍老师和李鸿敏老师，感谢你们不吝赐教，开拓了我的写作思路，谢谢你们！谢谢众评委老师，你们辛苦了，也谢谢学校，给予我这次继续学习的机会！

　　感谢相处两年的舍友，也谢谢我们 2013 级保险硕士班的同学们，谢谢你们平时的帮助和关心，两年的共同学习生涯将会成为我人生中美好的记忆。

　　最后谢谢我的家人，尤其是我的爸爸，谢谢你们一直对我的鼓励和支持，我才能圆满地完成学业。