医保支付合理控费研究前言

      1 前言
　　
　　1.1 研究背景
　　
　　国内外实践证明了人类对卫生服务的需求总是在超越当代经济的发展[1].在卫生资源的稀缺性和卫生服务需求膨胀的背景下，对医疗需求与医疗费用进行控制，适应经济发展有其必要性。20 世纪 90 年代，医疗费用的剧增已经成为全球性问题。
　　
　　作为社会系统的主体之一，卫生系统的发展与社会经济发展具有一定程度同步性，人民群众对医疗服务的需求、公立医院的规模和发展很大程度上取决于社会经济的发展。当前医疗费用呈现触目惊心的膨胀，2000‐2014 年我国人均 GDP 增长了490%,年平均增幅为 13.51%;人均卫生费用增长了 614%,年平均增幅达到了15.08%,超过人均 GDP 同比增幅。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心数据，如果现有政策环境不变，预计到 2020 年，我国医疗费用将依然保持 12.08%‐18.16%的增速，这将演化为严重的社会与公众负担[2].
　　
　　医保支付具有控制医疗费用增长，降低公众疾病负担的作用。早在上世纪 90年代后期，我国一些地区已经开始改革医保支付方式，以控制医疗费用的急剧增长，维持医保基金收支平衡。2011 年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》的印发，标志着我国在全国范围内试行以后付费方式向预付费方式转型为核心的医疗保险付费方式改革，《意见》提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，并结合门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。之后，各地区积极响应政策，推行支付方式改革，试图通过利用支付方式的经济杠杆作用，引导供方行为，以促进医院控制成本、提高医疗服务成本效益、提高医保基金的使用效率。但从总体上看，我国医疗费用不合理增长的问题依然突出，主要表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品和耗材费用占比较高。同时，医保基金收支矛盾压力巨大。2013 年，我国 32%的城镇职工基本医保统筹地区出现收不抵支。医保基金支出增速快于医保收入增速，2014年，医保基金支出 6697 亿元，比上年增长 14.9%,高于收入增幅 1.1 个百分点。
　　
　　医保支付控制医疗费用不合理增长效果尚不尽如人意。
　　
　　随着全民医保的实现，医保基金支出成为医疗费用管理的主体。如何提高医保基金使用效率，有效地控制医疗费用不合理增长，成为社会医疗保险可持续发展亟需解决的问题。开展医保支付合理控费研究，从多因素角度分析支付方式改革合理控制医疗费用的关键内容和环节，提出政策目标实现的关键策略，成为当前和今后一个时期重要而迫切的课题。
　　
　　1.2 研究目的
　　
　　探索医保支付的效果与影响因素；从医保支付的核心内容以及支持条件、环境因素多角度构建医保支付合理控费系统模型并探索关键策略，为促进医保支付有效发挥其经济杠杆作用，提高医疗服务成本效益，合理控制医疗费用增长提供参考；同时，深化医保支付整体性与系统化的理论研究。
　　
　　1.3 研究内容
　　
　　1.3.1 医保支付方式相关理论研究
　　
　　包括支付方式的概念、分类、政策目标；国内外支付方式的运用与改革进展；支付方式的政策缺陷及政策目标实现的阻碍因素。
　　
　　1.3.2 某公立三甲医院不同支付方式住院费用情况
　　
　　对某公立三甲医院 2010‐2014 不同支付方式的住院人次、住院费用、费用结构、住院日进行分析，探究支付方式政策变化对该院医疗服务的影响。
　　
　　1.3.3 医保支付合理控制医疗费用系统模型的构建
　　
　　以系统科学理论为基础，尝试构建医保支付合理控制医疗费用的系统模型，分析系统结构及系统要素之间，系统要素与系统环境之间的关系和作用。
　　
　　1.3.4 医保支付合理控制医疗费用增长的关键策略
　　
　　依据理论研究、数据分析、系统模型构建的结果，提出医保支付合理控制医疗费用增长的关键策略。