某三甲医院不同支付方式下住院费用情况

　　3.2 某三甲医院不同支付方式下住院费用情况
　　
　　我国最早在 20 世纪 90 年代末期在一些城市探索推行总额预付，并在费用控制上取得了一些效果。全民医保基本实现后，随着医保水平的逐渐提高，医保基金支出的压力越来越大，实行总额控制也显得更加重要和紧迫，在我国特殊环境下，总额控制（有些地区已推行总额预付）作为过渡的支付方式对于控制医疗费用增长起统领性作用，是我国现阶段具有长期意义的政策。当前，从全国来看，基本形成了以总额预付为主要费用控制方式，辅以按病种、按人头支付等多种支付方式并存的主流。
　　
　　本研究从医院 HIS 系统中采集数据，按照“费别”分类，将占医院主体的“城镇职工医保”、“异地医保”住院患者费用相关数据进行对比分析。因总额预付作用对象为“城镇职工医保”,因而“城镇职工医保”住院患者费用分析说明总额预付的作用，“异地医保”住院患者由于其费用是由患者在医院先行垫付再回归属地报销，从支付方式上实质属于按服务项目的后付费支付方式。
　　
　　3.2.1 预付制下某三甲医院的医保管理
　　
　　北京市于 2011 年按照“以收定支、收支平衡”的原则，建立了医保基金的总量控制管理制度，以控制医疗费用不合理增长，总量控制范围为年度内城镇职工基本医疗保险基金支付的门（急）诊和住院医疗费用，当年总量控制指标以上一年度总量控制指标为基数，根据当年同级别定点医疗机构费用增长率额度核定，三级定点医疗机构增长率不得高于 10%.区县人力社保局负责对医疗机构按月分解的总量控制指标完成情况进行监督管理，并按超额比例分级处理。同时，总量控制指标的管理纳入区县人力社保局的年度考核，控制指标的完成情况作为社保局对定点医疗机构年度考评的重要指标。
　　
　　2013 年起，北京市开始全面推行总额预付制，根据年度基金支出预算，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，预留风险储备金及外地报销费用后，确定全市总额指标。年终清算结合日常管理情况，对定点医院服务数量和管理质量进行评价考核，按照“结余留用、超支分担”原则，进行年终清算。超支医疗费用医保分担比例为：未超指标则按照总额指标付，超指标 10%以内，医保基金负担超指标部分的 90%,超指标 10%以上的，医保基金承担 80%.
　　
　　总额预付制度下，医院的医保管理需要在医院领导带动下，各个职能部门协同合作，临床、医技科室共同参与。医保办公室主要负责分解总额预付指标、建立医保费用的控制档案，监测指标完成的实际情况并建立预警机制，牵头联合各部门合作加强监管。
　　
　　具体的控费措施主要包括：一是开展全院医保自查，分析问题，找出解决办法。
　　
　　由相关科室完成自查报告，医保办对自查报告汇总分析，提出反馈；医务部医疗科对全院医师资质进行摸底，并建立医保医师库；医务部医疗科协同医保办等职能科室对重点科室加强监督，具体到科室分析超标原因，提出解决方法。二是加强拒付费用监管，超标额度落实到科室绩效。住院科室出院结算的城镇职工基本医保患者发生的次均费用，若超过绩效考核医保次均费用指标，超指标费用全部不列入科室收入。若低于次均费用指标 20%（含）以上的，低于次均费用指标科室加大绩效考核奖励力度。
　　
　
　　3.2.2 不同支付方式住院人次变化
　　
　　2010‐2014 年城镇职工基本医保住院人次逐年增长，2011‐2014 年较前一年同比增幅分别为 28.98%、44.33%、26.13%、36.10%，均高于同年总体住院人次同比增幅，占住院总人次比例也逐年增长，说明于 2011 年起开始实施的总量控制以及 2013 年开始实施的总额预付并没有导致城镇职工基本医保住院人次减少。
　　
　　2012 年城镇职工基本医保住院人次增幅较大同时还与 2011 年医疗保险政策调整，将 45 万左右区属公费医疗人员统一纳入基本医疗保险直接相关[21].
　　
　　异地医保住院人次占总住院人次比例较大，2012‐2014 同比增幅逐年下降，2012 较 2011 年有较明显增长，究其原因应与 2011 年下半年重点实施总量控制有关，在医保费用总量控制下，医院为维持正常运营，很可能青睐异地医保患者，以此抵偿总控风险[22].
　　

 

　　3.2.3 不同支付方式住院费用占总体住院费用比例
　　
　　随着医保覆盖率与保障水平的提高，城镇职工基本医保住院费用在总体住院费用中所占比例呈上升趋势；自 2011 年北京市开始将医疗保险费用总量控制作为重点工作，异地医保住院费用占医院总体住院费用比例也明显上升，且 2011‐2013年三年间都维持 45%‐50%的水平，这与异地医保住院人次占总住院人次的高比例相一致。
　　

　　3.2.4 不同支付方式次均住院费用
　　
　　2010‐2014 年，城镇职工基本医保次均住院费用显着低于异地医保患者；从同比增幅来看，扣除北京市医疗保健消费物价指数因素影响（以 2010 年为基数，2011‐2014 年物价指数分别为 105.6%,109.1%,112.7%,114.5%），城镇职工基本医保次均住院费用在 2011、2012 年均呈负增长，尤其在 2012 年，次均住院费用有显着下降。