某三甲医院不同支付方式下住院费用情况(2)

　　3.2.5 不同支付方式住院费用结构
　　
　　2010‐2014 年间，城镇职工基本医保住院费用按项目排序前三位的是药费、材料费、检查费；次均药费在 2011‐2013 年起逐年下降，体现医护劳动价值的治疗费、手术费、护理费始终较低，手术费与护理费甚至出现连续下降。
　　
　　对比城镇职工基本医保住院各项目次均费用变化与各项费用占比变化，显示次均药费增长趋势与药占比增长趋势一致，药占比下降的同时，次均药费同样实现了下降，但药占比的下降同时都伴随着材料费占比的上升；药品耗材占比在2010‐2014 年间呈逐渐下降趋势，但始终比较高，维持在 60%以上。
　　
　　2010-2014 年间，异地医保住院各项目次均费用占前二位的是药费、材料费，护理费、床位费始终较低；异地医保住院费用材料费、检查化验费、治疗费呈逐年稳定上升，手术费与护理费出现连续下降。
　　
　　2010-2014 年间，异地医保住院费用各项占比前二位各年均为药费、材料费；药费占比在 2011-2013 年间呈现下降趋势，但药品耗材费占比仍然逐年增长；就手术费占比来看，异地医保高于城镇职工基本医保患者，这提示了不同费别住院患者病种以及复杂程度的差别，但手术费占比的显着下降也提示了在医院扩张规模的同时，外科发展较滞后于医院总体发展。
　　

　　3.2.6 不同支付方式平均住院日
　　
　　通常情况下，患者住院天数会影响到医疗费用，因此住院天数与费用的支付方式之间也有密切联系。从平均住院日水平来看，异地医保高于城镇职工基本医保；从变化趋势来看，2010-2014 年，城镇职工基本医保与异地医保住院患者平均住院日总体上均逐步下降，城镇职工基本医保降幅大于异地医保。
　　
　　
　　3.2.7 小结
　　
　　3.2.7.1 总额预付的刚性控费效果显着，异地就医是总额预付控费作用的掣肘
　　
　　数据显示，城镇职工基本医保住院人次占住院总人次比例逐年上升，城镇职工基本医保费用逐渐成为医院收入主体；付费方式改革期间医疗保险费用增长得到了有效控制，受 2011 年开始实施的总量控制影响，城镇职工基本医疗保险住院次均费用在2012年有显着降低，2013年有所回升的原因在于该院床位规模的扩张。
　　
　　但受 2013 年开始实施的总额预付影响，2014 年城镇职工基本医保次均住院费又有显着下降；城镇职工基本医保平均住院日逐年下降，次均药费与药占比显着降低，并没有出现部分地区药占比降低，但次均药费却没有降低的现象，这与对费用总额与药品费用的双控有直接关系。
　　
　　异地医保次均住院费用显着高于城镇职工基本医保次均住院费用，原因一部分在于异地医保住院患者疑难杂症、病重患者比例更高，一部分原因也由于异地医保病人费用的按项目后付费的结算方式使医院缺乏控费动机，甚至可能出现过度医疗。在自由、无序就医的背景下，异地医保作为医院扩宽病源渠道、降低医保依赖度的主要途径，则成为总额预付控费作用的掣肘。
　　
　　3.2.7.2 按项目支付方式的控费效果较差，且对医生行为选择依赖大
　　
　　通过横向比较，可以发现异地医保的次均住院费用、平均住院日降幅显着低于城镇职工基本医保，且在城镇职工基本医保的药品耗材费占比随总额预付的实施逐年下降的同时，异地医保住院费药品耗材费占比仍然逐年上升，说明按项目付费与总额预付相比，在控制医疗费用、提高医疗效率的劣势。
　　
　　当前药品耗材费占比高居 60%以上，药品、材料收入仍然是医院收入的主要来源，能够体现医务人员价值的治疗费、手术麻醉费、护理费占比始终较低。北京市现行的医疗服务价格共有 5303 项，其中 4362 项仍然按照 1999 年北京市物价局和卫生局共同制定的价格标准，在材料价格随行就市、水涨船高，药品价格虚高的同时，挂号费、护理费、手术费收费标准调整僵化，价格远远低于实际成本，与药品、材料收费差距越来越大，在很多三级甲等医院护理和医疗服务成本数据显示劳务项目和床位费偏低，护理服务出现亏损[26].在此背景以及占住院人次主体的异地医保对医生行为约束乏力的情况下，按项目付费对住院费用的影响则依赖于医生的行为抉择，也难以避免按项目付费下的过度医疗等道德风险，从而产生不必要的医疗费用。
　　
　　3.2.7.3 不同支付方式的控费效果受多因素影响，应系统寻求医保支付方案
　　
　　根据上文分析，不同支付方式在费用控制、提高医疗效率上存在优劣之分，新的支付方式的控费效果得益于定额标准的适时调整、有效的医保监督以及医院内部管理的跟进等各方面因素。同时，从本研究数据分析结果可以看出医疗费用不能体现医务人员劳动价值的通病。医疗服务的物化劳动价格的上涨和活劳动价格的僵化导致了医疗费用结构的严重失衡，活劳动价格持续过低将损害医务人员积极性，导致以药养医的持续，影响医保支付标准的合理制定，对支付方式控制医疗费用增长起反作用。
　　
　　异地医保对总额预付控费作用的限制提示了患者来源的稳定性很大程度上影响了总额预付的效率[23].异地就医的原因有多种，区域卫生规划和分级诊疗的效果不佳，医疗卫生资源配置失衡导致基层医疗卫生服务的水平和可及性较低，驱使相当数量的参保患者向卫生资源优越的地区流动。异地就医对支付方式控费作用的限制，根本上也是医疗保障制度与医疗卫生服务体系的问题。
　　
　　综上，医保支付作用的发挥与支付方式的核心内容、医疗服务及药品价格、定额标准的制定、医生行为、医保监督、医院内部管理等因素有密切关系，同时受医疗服务体系、医疗保障制度等环境因素影响。因此，应从整体、系统的眼光寻求医保支付合理控制医疗费用的解决方案。