医保支付合理控费关键策略(2)

　　4.3 树立医院与支付方式改革有效衔接的管理理念，提高医院控费主动性
　
　　医保支付方式由后付制向预付制转变的趋势使公立医院 20 年来依靠规模快速扩张和发展的时代结束了，由利润中心转变为成本中心，公立医院被政策倒逼着从粗放式管理向精细化转变。公立医院在预付制下转变管理理念，提高医疗服务成本效益、医疗服务质量与医保支付方式合理控制医疗费用增长的目标具有相容性。
　　
　　4.3.1 树立“成本中心”理念
　　
　　医院转变为成本中心，只有控制成本，提高成本效益，才能同时保证医疗服务的质量与效率，有效控制医疗费用。医疗服务的整个过程都是对人力、物力、财力等卫生资源消耗的过程，医院日常经营的每一个环节，也都形成医院成本[45].
　　
　　一是建立权责匹配的成本控制管理体系。构建以医院财务部门为核心，科室为成本责任中心的成本管理体系，并明确权、责、利关系。医院财务部门负责根据科室费用支出情况编制成本支出项目定额，将所制定的定额作为目标成本并分解至各科室，根据成本分解情况编制科室责任成本预算并落实到各科室；各科室将被分解到的成本控制任务予以落实，根据实际工作的进展对责任预算的执行进行控制。在各科室执行责任预算的过程中，医院财务部门应对各科室所编制的责任预算业绩报告进行考核评估，帮助科室采取有效管控措施[46].
　　
　　二是完善成本控制绩效考核方法，激励科室成本管理最大化。要对医院不同类别科室的成本进行正确评价，将成本控制的绩效目标与责任成本一同下达给责任科室；对于成本控制的绩效考核必须辅以合适的奖惩措施，以发挥成本控制绩效考核的引导作用，对于成本控制目标完成良好的科室，要及时给予物质与精神奖励，对成本控制目标完成不佳的科室要施以有警戒作用的惩罚措施，同时要帮助责任科室分析成本控制问题，寻求完善方法[45].
　　
　　三是开展全面全程的成本分析，为医院成本控制重点提供依据。医院应充分收集内外部的经济信息，遵循全面与重点结合、纵向与横向结合、事前与事中结合的原则，运用经济分析方法对医院成本效益情况展开深入剖析，为医院节约成本、提高效益提供依据。总体上，成本分析首先应综合医院有关经济运营指标形成成本分析体系，进行常规分析，运用比较分析、趋势分析等方法从常规指标分析中找出异常信息；对于发现的异常信息，运用项目构成分析及科室构成分析等方法剖析问题的成因，深入临床一线，就所发现的问题与科室沟通找出问题真相；最后要根据医院实际对成本分析过程中发现的问题进行重点管控，保证医院成本控制的可控性。
　　
　　4.3.2 树立以临床路径求效率、求质量的理念
　　
　　打包预付费支付方式对医疗服务费用设了定额，要求供方控制成本，提高医疗服务成本效益，这与临床路径有着一脉相承的实质要求。在打包预付费支付方式的倒逼作用下，医院必须主动推动临床路径的开展，利用临床路径规范诊疗过程、降低平均住院时间，提高医疗服务质量与效率，有效控制医疗费用增长[47].首先，医院应在积极展开临床路径宣传，使医院管理人员更深层次了解预付制下临床路径的意义和目的基础上，组建由各专业、学科的技术人员构成的临床路径设计小组和管理委员会，明确职责分工和基本规则；同时，临床路径设计小组必须吸纳临床科室有权威的人员，共同对相关病种的治疗过程展开全面分析，结合卫计委对各病种所定的最新诊疗指南和要求，制定或调整符合本科实际条件的临床路径表单内容；由于电子化管理是临床路径管理的前提，政府部门应尽快出台临床路径电子系统技术标准和功能规范，医院领导必须重视提升医院信息管理水平，确保能够满足临床路径管理需要的信息管理系统。
　　
　　4.4 建立与支付方式相容的医生激励制度，发挥医生控费主体作用

       要使对医生的激励与支付方式目标相容，就必须让医生劳动价值得到体现，重塑医生职业尊严[48].任何岗位的工作者都只有在获得与付出相匹配的报酬及待遇基础上，才能够心甘情愿地去配合政策倡导的事，支付方式改革进程中，要想使医疗机构及医务人员与政府、医保经办机构同心同力，必须首先确保医务人员能够得到正向激励。
　　
　　4.4.1 探索医保对医生的直接支付
　　
　　理论与实践均证明了直接的激励措施远比间接激励对医疗服务提供行为影响更加快速且效果明确[49].需要在卫生服务体系能够合理适配的条件下，适时探索医保对医生的直接支付，从而提高支付方式对医生行为的直接激励作用，实现支付方式对医生行为更有力的引导，强化支付方式的合理控费作用。
　　
　　在医保医师制度下，医保直接定点到医师能够促进公立医院垄断地位的打破，在此基础上，医保经办机构与医师形成直接的议价关系，绕开了公立医院，推动供方有序竞争格局的形成[50].随着信息技术的发展，大数据处理使医保审核走向精细化，加之医生自由执业以及医保医师制度的落实，最终实现以医生为审核对象，这是未来实现医保对医生直接支付，直接激励医生配合医保政策，提供具有成本效益的服务以获得理想报酬的基础。
　　
　　4.4.2 建立与支付方式激励相容的绩效考核指标体系
　　
　　第一，政府财政必须明确对医生工资收入的补偿，加大政府投入，在此基础上，医院必须完善岗位评价方法，对医生工作年限、职称、学历、工作风险等科学评价，适当拉开工资差距，并合理提高医生固定收入，消除医生在原有制度的惯性作用下，追求利益最大化，将对收入的不满转向“红包”、“回扣”等非法收入的可能性；第二，在科学涨薪的基础上，要逐步提高绩效薪酬占医生收入的比例，建立有效的绩效考核指标体系，保证能够激励医生在新的支付方式下选择提供具有成本效益的医疗服务，提高医保绩效考核对医生行为的引导力，同时保证医疗服务效率与质量，合理控制医疗费用增长。