2.3 按人头付费
按人头付费是指按特定时间（通常为一个月或一年），根据提供服务的人数，医疗保险机构向医院或医生支付固定的费用，在此特定时间内，服务提供方需提供合同规定的一切医疗服务，不再收费[6].按人头付费的优点是由于在服务提供前费用已经固定，对费用有较强的控制作用，且管理成本低。其弊端表现医疗服务提供者可能为了节省医疗费用、保证费用不超标，减少必要的医疗服务甚至推诿重病患者，导致医疗服务质量的降低。最早采用按人头支付方式的国家有英国 、丹麦 、荷兰，意大利、泰国、印度尼西亚等大多数东欧国家，美国健康维护组织也使用按人头支付方式[7].
2.4 单病种付费
单病种付费是根据国际通用的疾病诊断的分类标准，结合循证医学证据，科学测算出病种每个组、各个级别的医疗费用标准，医疗保险机构依据制定的费用标准预先向医疗服务机构支付住院费用的医疗保险支付方式。因明确规定了某一种疾病能花多少钱，按病种付费能够激励医方主动寻求控制成本的方法，如使用合理的治疗流程，使用适宜药物和材料，通过提高医疗质量和效率的方式尽量缩短住院日。单病种付费方式的缺陷表现在医方可能使诊断升级或诱导病人手术，以获得更多补偿，或让病人重复入院以缩短单次住院天数。以上可能出现的现象都会导致医疗资源的浪费、医疗效率的下降。1983 年，美国最早开始施行按疾病分类付费改革的方案，此次改革在持续医疗质量改进和费用控制等方面取得了显着的成果，许多欧美国家（如法国、挪威、比利时、澳大利亚、加拿大、英国、荷兰、德国等国）纷纷效仿了美国的按疾病分类付费改革，日本、韩国以及我国台湾地区已经开始实施单病种付费方式。
2.5 总额预付制
总额预付制是指医疗保险机构根据医院前期总支出，剔除不合理支出后与医院协商确定的以年度预算总额为最高限度的支付方式。这种支付方式能够促使供方积极控制医疗费用，通过加强管理、合理使用卫生资源来控制医疗消耗，且医保管理机构管理简化，管理成本较低。其缺陷表现在当总额预算指标不够使用时，供方可能为了少超支或不超支，减少医疗服务提供量、降低服务质量、推诿病人。
另外，确定科学合理的核算额度也有难度。近几年，法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包”的办法，通过层层签订合同和层层承包，将医疗费用的预算分给每个医院、每个医生，“国家医疗质量监察中心”负责监督医疗质量。上海市 1996年开始对医疗费用采取总量控制，总额预算管理实施十多年，上海市医疗费用增长速度得到了有效控制，且基金收支总体上维持平衡[8].镇江市、北京市也相继开展了总额预付制的试点工作，皆取得了良好的控制医疗费用快速增长的效果。
3 支付方式影响医生行为的路径
根据医生从业形式的不同，支付方。式对医生行为影响的路径也不同。
3.1 支付方式直接影响医生行为
在一些国家和地区存在医保机构直接与独立开业的医生签约（如医保机构与家庭医生签约），医保机构对医生提供医疗服务过程中所耗资源进行支付的方式可以直接影响到医生的业务收入，因此医生可能会为了保障自身的目标收益而视不同的支付方式选择不同的应对措施。在英国，NHS（英国国民健康体系）对全科医生实行按人头付费，地方 NHS 通过全科医生协会与全科医生签约，规定每个全科医生最多可注册的病人数，并将医生的收益与其服务态度、服务质量挂钩。我国杭州于 2014 年首推家庭签约医生，并通过完善对签约医生的考核指标保证医生提供服务的质量，为居民提供个性化的健康管理、家庭病床、双向转诊等服务。
3.2 支付方式间接影响医生行为
对于在医疗机构从业的医生，医疗机构将经营任务和医保机构下达的考核指标与医生的收入挂钩，从而将经营任务与考核指标下达给医生，为了完成医院下达的指标，医生的医疗行为选择势必会受到影响，而这影响是表现为正面的激励作用还是迫使医生选择不利于医疗资源合理使用的方式完成指标，则要看医疗保险机构考核指标是否科学，监督是否到位，以及医院内部医保管理是否有力。
4 支付方式对医生行为的影响的具体研究
贺小云认为目前我国看病贵的根源在于不合理医疗，从微观层面看，即过度医疗行为，其动因主要是“趋利”和“自保”[9].医保机构作为医疗服务的主要购买方，必须发挥其第三方付费的功能，监督医疗机构和医生的行为，通过调整支付方式来增加医院控制费用、促进合理医疗的主动性，同时建立完善的监督机制促进医院和医生自律。
鉴于医生行为变量较难量化评估，一些研究者选择了其他变量来反映医生行为。张翠华认为可以从不同的支付方式对医生的激励作用角度入手研究供方支付方式如何影响医生行为[10].因医生行为的选择常常表现在对工作时间和卫生服务提供的量两个方面做判断，所以医生提供医疗服务的数量和质量往往可以反映医生行为对支付方式作出的反映。Conrad 建立了理论框架，用来预测医生对支付方式的行为反应，用医疗服务质量、患者人均接受服务数量以及医生生产力这 3 个维度来表达医生的行为，对经济激励引起的医生行为反应的变化进行综合评价[11].同时，还有很多研究对某种支付制度选取研究医院和对比医院进行比较，依据横截面资料或监测纵向连续性资料，对医疗费用、质量、效率等指标进行分析。
医生行为是医疗保健中最关键的要素，支付制度实施过程中对费用、质量、效率的要求都需要通过医生行为来实现。
山东大学于保荣，以腹股沟疝为例，对按病种支付试点医院前后医生行为变化与对照医院前后变化进行比较，发现实施临床路径和按病种支付能够引起医疗处方行为的改变，表现在抗生素使用天数下降 5.56%,抗生素使用种类下降 45%,这说明临床路径对规范医生行为起到了作用，减少了不合理处方；由于临床路径规定了手术日和标准住院日，促进了床位流动，试点医院腹股沟疝病人平均术前住院日下降 25.56%,平均住院日下降 4.67%,促进了医疗效率的提高；因临床路径有效指导了诊疗行为，试点医院腹股沟疝患者治愈率提高[12].北京大学陈明、郭岩选取住院分娩患者病例，选取陕西省周至县作为研究组，该县在 2007 年以前实施按项目付费，在此之后转变为单病种付费，将一直以来都实施按项目付费的山西省广灵县作为对照组，使用 5 年间的 1050 例病例，进行回顾性分析，将住院分娩患者的住院费用和住院天数作为指标反映服务提供方行为改变，在控制了其他相关因素的影响基础上，发现研究组周至县住院分娩患者的费用明显降低，但住院天数的不同并无显着性差异。以上说明单病种付费对于住院分娩服务起到了约束供方诱导需求的行为，住院天数无显着性差异应该是由于此研究所调查的地区属于贫困地区，服务流程本身已经很简单，因此住院天数没有多少可缩短的空间[13].目前，我国有多个地区已经进行了总额控制的试点以及试点后的全面展开工作。上海市于 1996 年率先开展总额预付制改革，杨丽[14]在充分研究申康医院发展中心医联平台的数据库以及现场调查资料的基础上，采用问卷调查、关键知情人访谈以及对医保结算数据、医疗费用进行分析的方法，对试点医院的医疗服务行为变化进行了评估。发现实施总额控制后，住院医生主动采取措施调整医保患者用药以控制费用，如减少处方用药量、抗菌药物用量，增加使用基本药物和自费药物；医保患者的次均医疗费用有变化，但并不显着，这可能是由于所选取的试点医院非医保患者比例高，加之医保额度相对宽松的原因。要注意的是医生行为同时还受到患者疾病、临床诊疗规范、其他政策因素的影响。张杰、熊先军以已经开展总额控制的 A 市和同期尚未未开展的 B 市的住院基金支付和参保人医疗服务利用的变化情况分析总额控制对医疗费用和医生行为的影响，发现在 A 市并未有明显证据证明发生了推诿病人现象，这或许可以说明推诿病人并非是总额控制的先天缺点，有效的管理可以避免这个缺陷[15].
5 讨论与建议
作为支付方式对医疗服务的效率、质量起作用的中间变量，医生行为能否规范化关乎着通过支付方式改革是否能够控制控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量、让患者获得及时有效的医疗服务。诸多研究已经能够证明不同的支付方式各有利弊，对医生行为能够产生不同的正面激励或负面影响，目前的研究中，能够清晰得分析支付方式与医生行为之间的关系、科学评估不同支付方式控制医疗费用、提高医疗服务质量的作用的研究还比较少。
笔者认为开展支付方式改革，先要预测支付方式影响医生行为的机制，建立评价医生行为因支付方式而变的理论框架，明确评价维度，进而在开展支付方式改革的过程中验证预测，充分发挥支付方式在保证医疗服务质量或控制费用等方面的优势，避免有可能出现的道德风险。在我国，支付方式对医生行为的影响主要体现在医疗机构将其经营任务和医保机构制定的考核指标与医生收入挂钩，来下达给医生，医生为达考核指标则会采取一定的应对措施。所以无论是实施总额预付制、单病种付费、按服务单元付费、按人头付费或者混合支付方式，一定要做好规模设计，对医院与医生的考核指标要不断完善，既要能够合理刺激竞争，提高积极性，提高医疗效率，同时又不削弱医方的内在动机，保证医疗质量。
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7. 孙丽，吴进军，苏汝好，王娜，蔡定彬，陈俊虎。医疗保险支付方式的研究进展[J].医学与哲学，2008,29（11）。
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11. Conrad D A.Design and impact of doctors'payment incentives:theoryAnd evidence[EB/OL].[2013-07-03].http://blog.femuni-hagen.de/ub-fachportal-wiwi/category/sonstiges/.
12. 于保荣，杨帆，杜凯，王涛。实施临床路径及按病例支付前后医生行为和服务质量变化分析：以腹股沟疝为例[J].中国卫生事业管理，2013,（6）：418-420.
13. 陈明，郭岩。单病种付费对住院分娩服务提供方行为的影响[J].北京大学学报（医学版），2012,44（3）：387-391.
14. 杨丽，郑培永，于广军，赵蓉等。上海市医保总额预付制试点三级医院医疗服务行为变化研究[J].中国医院，2013,17（9）：7-9.
15. 张杰，熊先军，李静湖。总额控制对医疗费用和医生行为的影响[J].中国医疗保险，2013,（11）：27-32.
