早产儿连续护理的疗效研究前言

　　第一章前言

　　1.1连续护理介绍

　　连续护理现已成为国际护理界关注和研究的热点美国连续护理联盟（Care Continuum Alliance）将连续护理看作是综合、协调和经过整合的护理服务，通过连续护理实现各种健康状态与照护环境下服务质量和价值的持续改进[3],它是随着社会发展和医疗模式转变而出现的一种新的护理服务，将患者在住院期间得到的护理服务进行延续，与患者出院后的医治、调养与疗养相结合，从而辅助患者进行自我控制与疾病管理。连续是指患者信息、治疗和护理服务不被中断，被认为是提高患者的生活质量与安全、扩大护理服务范围，保证护理服务的重要方式[4].为患者提供医疗服务的连续性是一种必然趋势，也是提高慢病患者护理质量的关键要素[5].目前，连续护理在患者从医院转至社区或家庭的过程中应用较多[6].

　　研究者们普遍认为，连续护理的内涵应当这样描述：护理人员通过专业知识帮助患者解决疾病恢复过程中的护理问题，纠正患者生活中的不良习惯，提高患者治疗依从性，帮助患者早日回归家庭、社会[7].连续护理拓展了优质护理服务内涵，提高了患者的健康知识掌握程度和健康生活行为的执行情况，增强了患者的生活质量和幸福指数，在疾病防治过程中具有重要的作用。

　　虽然目前，连续护理已经在部分护理领域实践应用，临床护理效果较好，患者满意度较高，但是在我国医疗机构普及连续护理还存在一定的困难，比如护理资源短缺、患者居住地偏僻无法进行连续护理、专业培训力度不够导致连续护理无法更加专业、享受连续护理的人群局限。因此，如何探寻并建立适应我国医疗体制的连续护理服务模式，有待于护理管理者的进一步摸索和探讨[7].
　　
　　早产儿又称未成熟儿，是指胎龄小于37周，体重小于2500g,身长小于47cm的活产新生儿[8].调查显示，世界范围内早产儿的发生率为9.6%[9],我国早产儿的发生率约为5%?10%,死亡率12.7%?20.8%.国外报道胎龄越小，体重越低，死亡率越高[8],并且早产儿的孕周及出生体质量越低，神经系统疾病和肺损伤等远期后遗症越明显[1.].早产儿发育过程中出现的远期后遗症甚至可造成成年期的生活存在一定困难，对个人、家庭和社会均带来很大的负担，严重影响人口素质和生活质量。我国早产儿的存活率随着近年来医学科学的发展呈上升趋势，对于70%?85%的胎龄在24?32周的早产儿可存活.医疗保健专业人员所面临的挑战已从保证早产儿的生命存活，转变为使早产儿的生长发育最优化，降低早产儿远期并发症的发生。

　　目前，我国的早产儿专业照顾者通过开展居家护理、QQ群网络访视、电话回访式健康教育、出院后优质护理服务、制定早产儿出院计划等方式方法对出院后早产儿实施护理干预[12_16],并取得良好效果，家长满意度较高。但是，我国目前尚未建立起早产儿连续护理服务模式，对早产儿的护理也仅限于住院期间的护理及出院后实施某一项或几项护理干预，未形成连续有效的护理服务模式，针对早产儿护理的研究也仅限于单方面护理干预的临床随机对照研究，尚未找到系统综述性研究、多中心的随机对照研究。

　　1.2连续护理的概念及内涵

　　对于连续护理的概念及内涵，至今尚未有统一的定论，不同的研究机构和研究者之间也存在多种描述。早在上世纪，国外就有医护人员通过与社会健康服务机构合作为出院患者提供一系列护理措施而使患者达到逐渐康复的目的。1947年，美国护理教育联合会和美国公共卫生护理组织联合委员会提出，随着护理模式由“以疾病为中心”转变成为“以患者及其家庭和社区为中心”,对患者的医疗服务不仅发生在医院，也应该逐步扩展到社区及家庭；医院与其他护理场所之间必须有计划地进行有效的双向沟通[〗7].此后，连续护理的概念不断发展和演变，至21世纪初，连续护理的概念得到进一步发展和确认。2001年6月，由加拿大相关组织针对连续护理的定义和评估方法进行文献系统回顾和专家咨询[18],明确提出连续护理定义的两大核心要点，一是注重个体化护理；二是能够与时间紧随旳护理；同时，连续护理强调患者与护理人员之间的互动。该组织同时还总结了连续护理的3个方面，即信息的连续、关系的连续和管理的连续。其他一些相关概念，如延伸护理、延续护理、整体护理、协作护理、无缝护理、以患者为中心的护理以及患者个案管理等与连续护理的概念有很大程度的重叠。同时，这些理念随着护理学科的发展不断丰富，也为连续护理这一概念的发展提供补充。

　　各相关概念之间虽无明确界限，但核心价值是“一切以患者为中心” [19].美国老年病协会对连续护理的概念为：制定不为时间所间断的护理活动，确保不同的卫生保健场所之间的患者转移，或不同层次的疾病康复机构之间转移时，患者所接受到的护理照护不以时间、地点的变化而中断，从而造成患者健康状况出现变动[29].在国内，未有明确的“连续护理”定义及内涵，也缺乏相关的理论研究。

　　国内连续护理的概念最早提出于2000年全国外科护理学术会议，邓姝[21]提出：“脊髓损伤病人不仅需要住院时的护理，出院后也需要连续的护理。”

　　1.3连续护理对早产儿生长发育影响的国内外研究现状

　　1.3.1连续护理对早产儿生长发育影响的国外研究现状

　　在全球，每年约有1500万早产儿出生，而且早产率年年攀升[22].在美国，早产儿的出生率高达12.7%,每年有50多万早产儿在美国降生[23].早产是美国新生儿死亡原因的首位[24].近30年来，产后护理在瑞士、澳大利亚、美国、英国、加拿大等发达国家发生了巨大的变化，产妇从分婉到出院的时间已经缩短为48小时甚至更短[25],如何保证早期出院的早产儿得到明确有效的护理措施已经成为越来越多护理人员关注的焦点。由于对早期出院概念的理解不同，不同国家和地区的医院所开展的早期出院后护理干预的方式和内容也各有差异[2610居家护理干预是越来越多医护人员选择的连续护理方式，居家护理干预包括了袋鼠式护理、纯母乳喂养、家庭访视、哺乳支持、居家母乳喂养量测量等内容[27].开展家庭访视是许多研究者釆取的有效措施之一。有研究者釆用回顾性病例对照研究，将瑞典斯德哥尔摩医院的96名产妇及其单胎、健康出生的早产儿纳入研究。由2名参与早产儿出生的专业助产士进行家庭访视，即在早产儿出院后的第1周进行2?3次家庭访视，对早产儿母亲进行健康指导、介绍母乳喂养知识，帮助家长科学护理早产儿[28].也有医院采用制定出院后计划的方式为早产儿提供连续护理。由注册护士评估即将出院的早产儿及其家庭的实际需求，依据需求制定个性化的出院计划。AhmedP9]对出院后早产儿家长采取电话随访的方式来指导早产儿家长合理进行母乳喂养。有的早产儿照顾者鼓励早产儿家长每周参加2?3次早产儿护理、母乳喂养相关知识的课程学习，从而获取更多的早产儿护理知识有研究者在早产儿转变成全经口母乳喂养前，以鼻饲管注食来代替奶瓶喂养，以此来促进早产儿母乳喂养量的有效增加，且使早产儿更易接受母乳喂养[31].定期或不定期随访也是很多早产儿照顾者选择的护理干预方式，不同研究者开展随访的时间、随访期限、随访内容也不相同[32].一项新西兰的研究中，0胃[33]对早期出院的平均出生胎龄在33周左右的早产儿采取一系列综合护理干预措施，出院后开始经口母乳喂养，专业家访护士在出院最初7?10天里每天家访1次，并提供24小时在线咨询服务。与传统产后标准护理流程相比，参与家庭访视的早产儿母亲护理起早产儿来更加熟练、护理早产儿的自信心增强，并且接收家庭访视的早产儿家长更容易获得安全感，他们与其孩子、医护人员、其他家庭成员等之间的沟通交流更加有效。1对出院的母婴配备了有丰富护理经验的社区护士作为居家护理顾问，他们将提供为期1周的家庭护理指导。

　　1.3.2连续护理对早产儿生长发育影响的国内研究现状

　　由于我国各医疗机构诊疗、护理水平、护理人员配备、医疗设施不同，对早产儿开展连续护理的方式方法也不尽相同。国内部分医院陆续幵展了“以家庭为中心”的护理模式，让家庭参与到早产儿医疗护理的计划、实施和评价过程中[35],关注家庭在早产儿健康照顾中的重要作用，更多地考虑了家长的需求，提高早产儿护理质量。

　　1970年后，以家庭为中心的护理模式幵始发展并延续至今[36].许多医院还会开展早产儿居家护理健康教育这种连续护理措施，编辑并使用《早产儿父母健康教育指导手册》、《小宝贝家庭护理手册》等，对出院的早产儿家长进行健康教育指导，拍摄早产儿居家护理系列视频，帮助早产儿家长进行科学护理，或进行日常生活护理指导操作演示，对早产儿家长的健康教育水平进行评估，不断使家长护理早产儿的水平得到提高[37].利用QQ群开展互动活动，由高年资护理人员在早产儿出院后通过建立并使用网络QQ群，用图片、文字、视频等对早产儿家长运用网络交流的方法，进行网络访视健康教育，负责指导和解答家长的育儿问题。电话回访式健康教育也是部分护理人员开展连续护理的举措之一，通过对早产儿家长进行电话回访，开展有效的家庭健康教育，使家长了解早产儿的生理和病理特点，以及常见疾病病因、临床表现、防治对策，提高早产儿家长的认识与护理早产儿的技巧，促进早产儿正常生长发育。在极低出生体重儿出院前，制定个性化的出院计划，使早产儿家庭参与早产儿床边护理，共同帮助早产儿适应家庭生活，减少因护理不当而再次入院的机会。早产儿出院计划的实施也是创建优质护理服务的新举措，创新了护理服务方式，提高了早产儿家长对护理服务的满意度，取得了良好效果。有研究者根据早产儿情况在出院前1?2周加强健康教育指导，鼓励早产儿家长参与更换尿裤、抱婴、喂奶、拍背、抚触、沐浴等生活护理，在出院时做好出院指导及出院后随访指导等，使家长们得到良好的信息支持和树立照顾早产儿的信心，增强父母与婴儿之间的感情，避免早产儿因家庭护理、照顾不当发生感染导致重返医院治疗.

　　1.4国内实施早产儿连续护理的必要性和可行性

　　我国早产儿出生率居世界第一位，但医疗水平、服务举措与发达国家仍存在一定差距，连续护理作为早产儿进入社区、家庭后有效的干预措施，能够为家庭带来后续的治疗和护理，节约了医院公共资源，降低成本。在一定程度上弥补了其他方面带来的差距。连续护理的长期、有效开展能够缩短早产儿住院时间，医护人员可让体重达到1.8kg以上，奶量、体重增长良好的早产儿尽早归于社区、家庭进行科学抚育，加快医院资源周转，降低住院费用和成本。护理工作领域的进一步扩大到社区、家庭是今后护理工作的发展趋势，也是国际护理界所要承担的重要课题之一。我国政府鼓励任何形式的转诊、延伸服务，这将充分发挥医院的医疗、护理专业技术力量[41].

　　1.5研究问题的提出

　　连续护理是适应经济社会发展需要的新型护理模式。目前国内护理学者已开展了大量的干预试验类研究，推广发展连续护理是否科学合理，需要综合论证，进行循证卫生决策。由于系统评价基于全面检索和严格评价，能够提供确切临床疗效的干预措施，是循证卫生决策的重要依据。系统评价早产儿连续护理的实施效果，可以为其推广发展提供相关证据支持。但目前国内缺乏关于早产儿连续护理的系统评价研究，因此系统评价我国早产儿实施连续护理后对其生长发育的影响具有重要研究价值。

　　1.6研究目的与意义

　　研究目的：本研究在全面系统检索相关文献的基础上，系统评价我国早产儿实施连续护理后对其生长发育影响的确切效果。分析了我国早产儿连续护理在组织、实施、等方面的现状与问题。

　　研究意义：（1）本研究立足于当前卫生保健领域的研究热点，验证我国早产儿实施连续护理的具体效果，为其进一步发展和完善提供高级别证据。（2）本研究将系统分析我国早产儿连续护理在组织、实施等方面的情况，提出可行性的建议，为今后规范实施提供相关借鉴。