陈家旭关于中医证候与辨证体系及中医证实质的研究(2),中医诊断学论文

　　记者：陈教授，您能否就完善当前中医辨证论治体系提一些建议和意见？
　　
　　陈教授：辨证是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程。它是将患者围绕环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断方法，具有整体、动态和个体的特色。在长期医疗实践中，历代医家创造了许多辨证方法。最具代表性便是传统 8种辨证包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。这些辨证方法从不同的角度，在宏观层次上总结了各种疾病的证候演变的规律，各有侧重和特点，又互相联系和补充。然而，传统 8种辨证方法属于宏观辨证范围。 “宏观辨证”是当前中医临床最常用的辨证论治形式，其特点是疾病能因人、因时、因地制宜，注意局部与整体的关系。它建立在宏观认识问题的基础上，概括性与抽象性高，容易揭示机体状态的共性，着重运用动态、整体的观点去认识人和病的关系，在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处。然而，“宏观辨证”存在一定的局限性，如应用范围的不确定性、临床辨证欠全面、以及指导用药的非特异性等。这样就需要一个与之相配合、相补充的辨证方法来弥补其局限性。
　　
　　不少学者提出了 “微观辨证”.微观辨证是在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学、特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、准确地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。由此可见，微观辨证能够很好地补充宏观辨证的一些局限。如通过 X线、CT、超声波等检查，可对脏腑色泽、形态、位置及体内积聚、痈疡、水液停聚等情况进行直接或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为脏腑、气血病变提供更加可靠的辨证依据。除此之外，微观辨证的应用有助于中医证候疗效评价体系的科学制定，以利于提高中医药疗效评价的客观性和科学性。将实验室指标纳入中医辨证，实现宏观辨证与微观辨证相结合，可以提高中医诊断水平，深入探讨中医证候的生物学基础。因此，要完善目前的辨证论治体系，应该充分地将宏观辨证与微观辨证将结合。兼顾整体与局部、综合与分析、宏观和微观的统一，通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医 “证”的共性与个性指征。
　　
　　记者：陈教授，中医辨证论治的诸多观点与当下热门的 “精准医学”不谋而合，您可以和我们谈谈应该如何将方证研究的思路与 “精准医学”的理念相结合吗？
　　
　　陈教授：辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。辨证即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病位、病因、病性以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。辨证论治是认识疾病和解决疾病的过程，是理论与实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。
　　
　　精准医学是继循证医学、个体化医疗、4P医学、转化医学之后，对于 21世纪新型医疗模式的最新诠释。其主要特征是集成了基因组、转录组、表观组、蛋白质组、代谢组、微生物组等生物大数据，在系统生物学的理论指导之下，采用数学建模和统计学分析等生物信息学研究手段，对大样本健康队列和特定疾病人群进行整合分析，针对疾病发展进程和不同病理状态进行准确分类，确定并验证疾病诊断和治疗的最佳靶点，以期实现针对特定患者的精准化医疗服务。其核心内容是：根据个体的基因和表型特征，早期快速诊断、适时个性化干预、精准有效治疗。
　　
　　中医学认为，疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等。因而在治疗上须依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，才能取得预期的治疗效果，这也就是中医通常所讲的 “三因制宜”,包括 “因时制宜”、 “因地制宜”和 “因人制宜”.“三因制宜”是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的具体体现。“精准医学”的设计理念无不体现出传统的 “因人制宜”与 “因地制宜”的诊治理念。并且，中医辨证论治，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。“同病异治”与 “异病同治”均是中医辨证论治的具体体现。精准医学的研究实施过程中，无不体现出 “同病异治”与 “异病同治”的诊治理念。
　　
　　“辨证论治”与 “方证对应”又是中医的两种思维模式。“辨证论治”以病机为核心，注重分析疾病的主要矛盾，从整体上把握疾病的全过程； “方证对应”更侧重在细节上把握当前证候特点，通过 “方证”间的对应关系，完成方药的优选过程，因而能够弥补 “辨证论治”之不足。方证是中医几千年来临床实践的结晶，反映了方剂与疾病之间的必然联系，而不仅是来源于理论上的推导。张仲景在《伤寒论》中设立了方证体系，其特征是病证结合、方证相关，辨证论治、理法方药于一体。以方测证是方证相关的应用，强调了方剂对证候治疗的针对性。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体，方证相关规律是一种复杂的对应规律。方证相关的关键是在病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合，方能取得疗效。方证相关科学问题是中医学基础研究的重要内容，探索复方中有效组分配伍与证候病理环节之间的内在联系与规律，将有助于发展方证相关的理论，丰富中医方剂与证候科学内涵，也有益于提高中医临床辨证论水平与临床疗效。因此，结合基因组学、蛋白质组学、代谢组学等技术与方法，提出开展 “基于中医证候宏观表象结合微观病理变化的多靶效应环节，中药复方组分配伍作用机理的方证对应研究模式”研究，以开拓对传统中医方证相关理论科学内涵的认识，同时方证相应是辨证论治的重要环节，是中医辨证方法之化繁为简的表现，辨证论治包括方证相应，方证相应是中医辨证论治原则的体现，方证相应辨证能够充分发挥方剂的治疗作用，开拓和发展其临床应用范围，具有科学性、灵活性和实用性，对临床具有较大的实用价值。
　　
　　“精准医学”的概念应该完整的体现到 “方证对应”研究与 “辨证论治”思维之中，这种以个体化医疗为基础，基因组测序技术、生物信息学与大数据科学的交叉应用技术为依托的新型医学模式，和中医学辨证论治体系具有惊人的相似性。众所周知，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医的基本特点之一。它能辩证地看待病和证的关系，既可以看到一种病可以表现几种不同的证，又可以看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证，故在临床治疗过程中可在辨证论治的原则指导下，采取“同病异治”或 “异病同治”的方法来处理。所谓 “同病异治”,即同一种疾病，由于发病的时间、地点，以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证候不同，因而治法也不一样；而不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，也可以采用同一种方法治疗，称之为 “异病同治”.
　　
　　千百年来，中医一直沿用的这套辨证论治体系，完全是以单个患者的整体涌现性为中心的个体化医学的体现。从系统科学角度看，中医辨证论治的 “证”可以理解为个体作为一个开放复杂巨系统对致病因子做出反应所处的状态，是人体系统的一种整体反应状态，传统中医医师通过望、问、闻、切来观察和搜集系统的输出证候 -症状体征的信息加以识别和描述。 “证候”也就是医生借以识别给定患者系统状态（证）的 “状态变量”,其与个体生活环境、体质状态、疾病种类、病机进展（病机转归）、情绪心理等密不可分。中医辨证论治观与精准医疗观对人体发病认识本质相同，即发病既存在相同病机，又存在个体差异，需要辨证也就是辨相关的基因组、蛋白质组、代谢组学等而施治。我国精准医疗计划中应包涵中医辨证的微观化和数字化工程，使宏观的证具象化，通过精准医疗的现代化技术手段进一步量化研究证候与疾病的预防、诊疗和预后关系，有望实现中西医结合方法学的突破。因此，在精准思维之下，开展人类基因组学、代谢组学、肠道微生物菌群相关基因组学研究，对于 “方证对应”科学内涵的研究具有重要的意义，并建议将辨证论治研究应纳入中国特色的精准医疗计划实施之中。
　　