陈家旭关于中医证候与辨证体系及中医证实质的研究(3),中医诊断学论文

　　记者：陈教授，今年来您围绕方证对应关系及其生物学基础做了不少研究，您可以跟我们谈一谈中医证候与方剂之间处于何种关系吗？
　　
　　陈教授：就古今记载方证相关的文献及书籍进行初步的数据统计发现，方剂与证候之间存在着方多证少的现象，即 “一证多方。”宋代流传较广、影响较大的《太平惠民和剂局方》收录了 788条方剂，然其所涉及的病种仅有 22种。北宋王怀隐等奉敕编纂的《太平圣惠方》按其证候划分为 1670门，然细数其经验方却有万余首。清·柯琴《伤寒来苏集》中所列麻黄、桂枝、柴胡、黄连等方（汤）证仅 30种，却统辖仲景 113首方。由本人和邹小娟教授共同主编的国家卫生和计划生育委员会 “十二五”“十三五”规划教材《中医诊断学》一书重点讲述了 161个证候；邓铁涛《实用中医诊断学》中列有证 200余种；冷方南《中医证候辨治轨范》中从规范化的角度将中医常见证候列为 300余条；中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）将证细化分为 800余种证。我国第一部中医全科医案专着《名医类案》收录了 205门证候，辑录明代以前历代名医临床验案 2400余首。《中国医学百科全书》中医学部分列有方剂 2000余首；而作为中医权威的方剂工具书《中医大辞典》中共载方 7500条。《中医方剂大辞典》收载了中医有史以来散在于各类着作中的方剂 96592首。以上例证皆能说明，历代中医辨证论治中实有方多证少的现象。
　　
　　随着时代的改变，同一种证由于不同程度地受时间、气候、地理、环境等外界因素的影响，加之患者自身体质的差异和疾病自身性质的演变，使得证候和病机的复杂性表现变得棘手。医之难在于识证，在临床诊疗的过程中，面对复杂的病机，医者很难精确地把握疾病的主、次、兼症，若仅从 “一证一方”、“方证对应”的角度处方用药实难收到满意的效果，因为 “方证对应”要求处方与病证病机之间具有高度的针对性和相关性，医者应在基本病机或主证相同的情况下，根据细微病机的变化和兼症的不同，灵活处方用药方能达到疗效。当然，医者在面对复杂的证候和病机时，诊疗思路会有所差异，治疗的出发点不同，处方用药也会不同，所以存在 “一证多方”.
　　
　　方证辨证强调方证与病证的对应，是方证与病证之间的辨识，即 “有是证，用是方”,因此，在临床辨证当中可以不经过其他辨证的层次分析，直接辨识患者病证及与之相对应的方剂。可以说，方证辨证更能体现辨证论治的内容，它集辨证与施治于一体，属于辨证论治各法中最直接的思维形式。经方大家胡希恕认为“方证辨证是六经、八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。”学术界逐渐认识到方证相关的重要性，而以往开展的证候与方剂的研究存在着一定程度的分离现象，其成果对于指导临床或揭示辨证论治原理的作用有限。
　　
　　辨证的最终目的是为了寻求行之有效的治疗方法及与之相对应的方剂以期达到满意的治疗效果。因此，方证辨证是存在于一切辨证方法之中的。如八纲辨证，只辨患者所得疾病的表里、寒热、虚实、阴阳还不能说是辨证的结束，只有辨出其属于某一具体的方证之后，才能说明其病因、病机，也才能更好的指导临床处方用药，其它辨证方法如六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，亦是如此。而方证辨证一旦准确地辨出主证及舌脉，就会有与之相应的方剂可用，如此更能体现出其自身的优越性。方证辨证是仅有的一种 “以方名证，以证言方”的辨证方法，方与证之间互为因果。
　　
　　记者：陈教授，我们发现您同时在情志病领域也有建树，请问您觉得 “情志”因素于现今中医诊断有什么重要意义？
　　
　　陈教授：喜、怒、优、思、悲、恐、惊七情，过极或持久作用，致使脏腑气血功能失常，在病因病机上称为七情内伤。其在诊断辨证中的意义有三点。其一、情志为病的广泛性。情志活动突然强烈或持久刺激，超过人体的耐受程度，便会引起多种疾病。中医学从《黄帝内经》开始就已经注意到情志心理因素对人体生理病理活动的影响。《内经》指出：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀优愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”旨在说明心神是人体的主宰，强调情志因素影响机体的生理。宋·陈无择《三因极一病证方论》以七情作为内伤致病因素，贯穿于各种疾病的证治中，形成了情志为病系统思维模式。现代医学认为，精神性疾病、机能性疾病，包括很多器质性疾病，它们的发病原因均与情志因素有关，病种涉及内、外、妇、儿、男、五官、皮肤等各科系统病证。所以，在中医诊断过程中 “情志”因素是需要医者时常考虑的问题，这一因素可能贯穿疾病始终。其二、情志致病的复杂性。情志因素在致病过程中具有独立性、双重性、兼挟性、隐蔽性、转化性等多个性质，实属复杂。（1）独特性：《内经》所言 “怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱”,可见七情为病，虽均致气机失调，但又有各自独立的表现特性。（2）双重性：即七情是重要的发病原因，又是重要的临床表现，二者互为因果。
　　
　　七情是重要的发病原因，不稳定的情绪、恶劣的心境等均可导致人体内部气机失调，故百病皆生。七情又是重要的临床表现，因人体病变一旦发生，反过来又会产生恐惧、焦虑、优愁、悲哀等情志变化。（3）兼挟性：情志内伤，虽各有所主，然在实际临床上，往往是多种情志变化交互并见；故七情为病，具有兼挟性，犹如成语 “悲喜交集”、“喜怒无常”即是。（4）隐蔽性：情志致病，多为患者的心理活动异常所致。心理活动埋藏于病者心灵深处，难于明察，古书记载谓 “似鬼神”“如神灵所作”为病即指出情志因素的隐蔽性。（5）转化性：如大怒之前，多有思虑；大怒之后，又常有思过悔恨之感。怒之际，气机逆乱，见躁狂不能自控；怒之余，气虚不足，见忧郁太息不已。这些复杂特性导致情志转化，致使病证复杂，故医者在诊断中注意病人症状和体征时，要善于言审，通过问诊的技艺，全面发掘与病人情志密切相关的因素。其三、情志与 “亚健康状态”.健康与疾病作为对立的两极，二者之间存在着过渡状态并可相互转化，即 “亚健康状态”.临床上，见到为数不少的中青年患者，由于处在就业、婚姻、家庭、社会等方面生存激烈竞争的环境中，常表现为疲倦乏力、工作或学习效率低下、自我感觉差、全身不适，伴有抑郁、烦躁、易怒等情志异常表现，但医生却找不到病源，各种理化检查亦无阳性可见，这种未病状态不可忽视，它多为躯体器质病变之先导或前奏。因此，异常情志的外在表现与亚健康状态关系密切。酿成亚健康状态的原因是多方面的，尤与情志因素密切相关。情志内伤，直接作用于人体，引起人体的生理、生化变化，导致机体功能活动的改变。所以，机体受到情志因素的作用，可以产生亚健康状态的一些表现。综上，在诊断辨证中，应密切注意情志因素的致病作用，以适应社会一心理一生物医学模式的发展。
　　
　　针对七情为患多以怒志为多，课题组长期开展了逍遥散 -肝郁脾虚证方证相关的研究。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，脱胎于张仲景四逆散、当归芍药散之法，是解郁的经典名方之一，其功效为疏肝解郁、健脾养血；后人广泛应用于内、妇、儿、男、五官各科病症，现代临床进一步拓宽了该方的应用领域，许多心身疾病主要表现为肝郁脾虚证者，均可用本方治疗并取得疗效。因此，从 “组学”角度深入研究该方证相关的生物学基础，对于深化经典方剂方证相关的理论认识和辨证论治个体化诊疗思想具有重要意义。