第4章 讨论
4.1医院获得性压疮的发生率情况
本研究对该院270例压疮患者中的医院获得性压疮的发生率进行了调查，调查结果显示，该院2015年9月-2017年4月医院获得性压疮的发生率为0.09%,低于Lyder等人的报告[31],这一方面可能与调研使用的工具有关（Lyder使用的美国国家护理质量指标数据库的调研表），与我们的诊断标准有些不同。另外，他们的调研结果是14年前的结果。近些年，医院比较重视压疮的护理，尤其是医院获得性压疮的发生率逐渐下降，家属的护理意识也在提高有关。随着护理水平的不断提高，对压疮知识的不断更新，压疮发生率势必会降低。
4.2压疮患者的一般人口学特征
本结果显示，男性132例，女性138例，性别在压疮患者中差异不大，这与蒋琪霞[32]的研究结果比较一致，压疮患者不存在性别差异。年龄与患者压疮的发生密切相关，本研究结果显示，压疮患者年龄多为老年人（61周岁以上），老龄是压疮发生的高危人群，所以医护人员应重视患者的年龄因素，做好老年人的压疮预防工作。 随着年龄的增长，人的机体感觉功能逐渐衰退，皮肤干燥松弛缺乏弹性等因素，增加了压疮发生的危险。陆微[33]和黄蕾[34]等研究显示发生压疮最多的年龄（70-89）岁，本研究与其研究结果较为一致，也再次证实了Bansal等的研究结果，提示压疮随着年龄的增加，其发病率不断上升，70%以上的压疮患者来自65岁以上的老人，因此老人是预防压疮的重点人群。
文化水平也是影响压疮发生的重要因素，本研究结果显示270例压疮患者中中专、高中及小学文化程度的患者占较大比例。本文认为，文化程度较低的患者对疾病的认知程度存在误区，理解不到位，自我护理照顾能力较弱，疾病的护理完全依靠护理人员，在护理不及时的情况下，很容易就发生压疮，这与相关[35-38]的研究结果较为一致。
4.3压疮患者的临床特征
在270例压疮患者中，多数患者具有过敏史，患者住院后，有过敏史则很容易发生压疮，患者皮肤的抵抗力因患者而异。如果皮肤为敏感皮肤，且存在较多的过敏源，此类患者较非敏感皮肤患者容易发生压疮。有研究[39-42]
认为皮肤健康状况对压疮影响很大，易过敏者由于皮肤较为脆弱，稍不注意就会引发皮肤表面的痒、红、肿等，因此需要加强营养，提高皮肤表面的免疫能力，尽量避免过敏造成的压疮；饮酒会给身体带来很多危害，经常喝酒的人容貌憔悴，皮肤也容易衰老，皮肤抵抗力差，容易发生压疮；吸烟者在血液循环过程中，血红蛋白和一氧化碳的结合力降低了对氧的运输能力，尼古丁的吸入会使身体周围血管收缩，影响皮肤的正常生理功能，增加了压疮发生的风险。有报道研究，吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍。
自理能力也是影响压疮发生的一个重要因素。患者自理能力较低，往往在需要翻身时得不到及时的调整，这就造成身体的压力对局部皮肤的压力持续存在，导致局部皮肤血液流速减慢，久而久之则形成压疮。另外，药物也会对压疮的发生产生影响。有些慢性病患者，需要长期服药时，治疗慢性病的药物可能会与该病所服用的药物产生相互作用，对机体免疫力造成破坏，不利于皮肤的完整性[42].
此外，对于部分老年患者，由于自身不注意个人卫生，造成床单、被褥存在异味、潮湿的情况，皮肤如果长期接触这种环境，再加上剪力、摩擦力和垂直力的作用，往往很难避免压疮的发生[43].
患者如果存在感染或者经过手术治疗，往往需要卧床休息和针对性抗感染治疗，感染后的皮肤表面弹性降低、免疫力下降，特别是手术部位的皮肤很容易因为体液渗透、感染导致皮肤表面潮湿。如果这种情况没有引起患者及家属的足够重视，在长久卧床后，局部血液供给不足，患者很容易产生压疮[44-46].本研究结果显示，伴有慢性病是压疮的主要危险因素，相关性较高，慢性病患者自理能力较差，外加长期服用对应的药物治疗，因此在长期卧床后，如果翻身、活动不及时，则很容易产生压疮。
4.4压疮患者的科室分布和压疮发生部位
为掌握不同科室压疮患者发病情况，本研究将住院患者所属科室作为变量，对不同科室的调查患者及压疮发生患者的情况进行分析，结果显示神经内科、骨外科压疮患者占比最高，透析科、肿瘤科、呼吸科、ICU的压疮患者占比较低。
本文认为神经内科收治的住院患者多为中老年患者，且以脑梗塞、脑栓塞、癫痫、病毒性脑炎、重症肌无力等入院接受住院治疗，其自理能力较低或无自理能力，需要卧床治疗。如果护理人员因工作压力护理不及时，患者及家属看护不及时，则很容易让患者卧床时间过长，导致局部皮肤受压、血流供应不畅，产生压疮。
透析科主要以血液透析为主，收治的患者多为急慢性肾功能衰竭，需要进行血液透析治疗，但并不需要长时间卧床，而且患者一般能够自理，因此发生压疮的情况也不多。同时，压疮的多发部位在患者的骶尾部和臀部。患者入院后多数都是卧病在床，当身体处于平卧位、侧卧位或半卧位时，骶尾部、臀部会受到摩擦力、压力、剪切的作用，如果长时间没有发生移动，则很容易造成局部血液供应不畅、局部皮肤潮湿、不卫生，给压疮的发生和进展提供了良好的环境[48].
4.5压疮发生季节和发生时间段
季节因素的判定可以根据患者的入院时间，大致判断该患者入院所属的季节。通过对数据资料的分析，结果显示冬天和春天是容易发生压疮的季节，通过文献调查，本文发现对压疮患者季节分布进行研究的相关文献很少。成磊等[49]的研究结果认为夏季是压疮的高发季节，这与本文的研究结果有较大出入。究其原因，作者认为一方面他们的研究是2009年针对他们医院压疮患者的调查结果，另外就是我国幅员辽阔，南北方差异较大，北方冬天和春天患者皮肤较为干燥，增加了摩擦力，容易引发压疮，而南方夏天则由于潮湿、湿热也是压疮发生的重要因素。压疮多发生在凌晨2:00-8:00,这说明患者睡眠期间是压疮发生和进展的主要时期，凌晨患者处于睡眠状态，精神较为放松，身体处于毫无防备状态，对不适的反应能力降低[50-52],加之此时护理人员一般不能及时予以翻身和频繁打扰，或者值夜班的护理人员较少，因此容易引发压疮，凌晨是压疮发生的重要时段，因此需要提高护理人员的重视。
4.6院外带入性压疮和医院获得性压疮的比较分析
本研究结果显示院外带入性压疮和医院获得性压疮患者在文化程度、压疮分期、发病部位等方面差异有统计学意义。在文化程度方面，院外带入性压疮的患者多集中于初中、中专以下水平，文化水平偏低，可能由于缺乏家庭护理方面的知识，不了解什么是压疮以及在什么情况下会发生压疮，护理不及时，导致发生压疮的风险增加。而医院获得性压疮的患者，住院期间，护士对患者的皮肤情况定时的监督，检查，并给相应的护理指导，可以有效的预防压疮的发生。院外带入性压疮和医院获得性压疮患者在压疮的发病部位、分期方面有显着性差异。院外带入性压疮患者多发部位在患者的臀部、骶尾部和踝部，分期大多为不可分期压疮，比较严重；医院获得性压疮患者多发部位在患者的臀部和骶尾部，分期以2期，4期为主。院外带入性压疮患者很多都有慢性病，在家长期卧床，生活不能自理，大多病情较重，护理不及时，大多数患者入院时身体情况都很差，局部皮肤组织受损严重，压疮发生的部位较多，同一患者骶尾部、踝部、臀部、髋部都有压疮。而医院获得性压疮的患者，住院期间可以在医护人员的指导和帮助下，实施预防压疮的护理措施，可以有效降低压疮发生的风险，所以院内压疮患者很少，而且不是很严重，及时发现，可以及时治疗。医院内获得性压疮情况比较严重的主要原因是患者的病情导致的强迫体位，使局部皮肤软组织持续受压而发生压疮，比如，肿瘤晚期的患者，由于癌痛导致患者长时间处于一种体位，更换卧位，会加重患者的疼痛，所以很难避免不发生压疮，如护理不及时，不配合治疗，会使压疮加重。对于难免发生压疮的患者，住院期间医护人员会根据患者的病情给予相应的护理措施，可以有效预防压疮发生。
4.7护理建议
加强护理管理，确保压疮患者的信息准确及时的上报。对于高龄、丧偶、文化程度低、有慢性病、过敏史、饮酒史，自理能力差等患者在压疮多发的科室、多发的季节、多发的时间段、多发部位有针对性的重点观察和护理。对于医院内获得性压疮的患者，住院期间做好预防和护理措施；对于院外带入性压疮的患者，根据患者的具体问题，采取正确的治疗和护理方法，促进压疮伤口的愈合，同时，在患者出院时做好健康教育工作，防止出院后，压疮再发生。具体建议如下：
1. 加强护理安全管理，改进管理方法，鼓励无惩罚上报，护理质量控制小组加大监督和检查力度，保证压疮上报的及时性，防止压疮漏报，瞒报的情况发生，保证压疮上报数量与实际相符，从而获得准确的压疮的发生率。
2.在护理工作中，不只是重视压疮的危险因素，要对压疮高危患者和压疮患者的年龄、学历、婚姻、职业情况重点了解，对于年龄大于60岁以上的患者、文化程度低、丧偶、从事体力工作及退休人员，根据患者对于压疮知识的认识和理解方面给予有效的评估；根据患者的不同情况，有针对性的进行指导患者及家属如何正确进行压疮的预防和护理，及时评价指导效果，并持续质量改进。加强戒烟，戒酒的健康教育，尤其是卧床，慢性病的患者，向他们讲解吸烟、饮酒会给身体带来那些危害，使患者真正了解戒烟，戒酒的好处。指导患者遵照医嘱，正确使用血管活性药物。
3.在压疮的多发科室，要求患者入院2小时内进行全身皮肤状况的评估。
根据评估结果和患者的病情，每2天到7天再评估1次，春季和冬季每2天评估一次。在凌晨2:00-8:00,增加护士巡视病房的次数，根据患者病情及时帮助患者更换卧位。首先观察压疮好发的部位：尤其增加骶尾部和臀部的观察次数；其次进行局部减压，鼓励患者在病情允许的情况下进行自主的活动。不能自行活动的患者护理人员需协助其每2 h翻身变换体位一次；受压部位的皮肤在解除受压30分钟后，压红不消退，表明皮肤组织已经受损，一定禁忌按摩[54, 55],以免加重皮肤组织的损伤。注意体位，患者平卧位时床头抬高不应超过30°，5°~30°为宜，并尽量缩短床头抬高的时间，同时把膝下抬起或垫软枕。侧卧位时采用30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力，翻身顺序是右侧30°卧位、左侧30°卧位、平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压[56].皮肤护理，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜；使用赛肤润按摩油可以形成保护膜，增强皮肤抵抗力，保护受压部位的皮肤[57].大小便失禁患者要保持局部皮肤清洁干燥。卧床患者床上使用便器时，帮助患者抬高臀部，切不可拖拽，防止擦伤皮肤。帮助卧床患者换床单时，也抬起其身体，避免拖拉。对于压疮伤口的处理，根据伤口的大小，分期，使用新型的敷料进行清创、换药，促进压疮伤口的愈合。
4、本次研究单因素分析结果发现医院获得性压疮组和院外带入性压疮组在文化程度、压疮分期以及压疮部位有明显差异。由于院外压疮患者多数文化程度低、压疮较重，更要加强对其本人及家属压疮护理知识的宣传，提高他们对压疮护理的认识水平。建议将压疮的发生原因、危害、症状、护理时要注意的问题，包括翻身时间、容易受压部位（臀部、骶尾部、踝部）等，通过板报活动，广播，制作视频等方式进行宣传，提高人群整体预防和护理压疮的能力，减少院外压疮的发生。对于院内压疮患者除了专业护士的护理以外，医护人员向患者及家属介绍压疮发生、发展、治疗护理的一般知识，提高患者和家属自我预防管理能力，发放压疮健康教育手册，护士到患者身边进行示范讲解，从而做到有效的预防压疮的发生。
