手部湿疹患者临床治疗研究

　　临床研究

　　手部湿疹是皮肤科常见的炎症性疾病，大多数手部湿疹与接触过敏物质或者刺激物质有关。皮肤屏障功能的破坏被认为是特应性皮炎及湿疹类疾病发生的重要因素。皮肤表面的砖墙结构由皮肤表面致密的角质层及皮肤表面皮脂形成的保护膜相关，皮肤表面的砖墙结构是皮肤屏障功能重要的保护伞。众所周知皮肤表面皮脂的成分主要有游离的脂肪酸、蜡、甾醇酯、甘油三酯、角鲨烯等构成，不同的时期皮肤表面的皮脂成分含量有所变化，皮肤表面的微环境有所变化。皮肤的保湿护理是预防和治疗湿疹的重要环节。特应性皮炎皮损表面金黄色葡萄球菌的定植率高于正常皮肤，专家认为特应性皮炎的发病与金黄色葡萄球菌的定植感染有一定的联系。手部湿疹皮损处的金黄色葡萄球菌的定植情况如何，手部湿疹外用药物治疗时是否可以选用合使的抗菌药物。本次课题研究中选取了 20 名手部湿疹患者为手部湿疹组，10 名健康患者为正常对照组。分别对实验组和对照组的手部取分泌物做细菌培养，比较两组的金黄色葡萄球菌的定植率。同时对新适确得（卤米松三氯生）这种含有抗菌物质的长效激素乳膏治疗手部湿疹的临床疗效进行观察。

　　皮肤影像是近年来皮肤界比较热门的领域，皮肤镜被认为是皮肤科医生的“听诊器”。皮肤镜可以更加仔细的观察皮肤表面的特点及皮下的显微结构，肤镜还可以观察表皮下的毛细血管情况。皮肤镜在临床中对色数痣的良恶性筛、毛发生长状况的观察、指甲甲板的观察，甲母痣、甲下出血等甲疾病的观察、脂溢性角化、血管瘤、基底细胞癌等常见的良恶性肿瘤的观察，都受到了皮肤科临床医生的认可。本次对新适确得（卤米松三氯生）这种含有抗菌物质的长效激素治疗手部湿疹的临床疗效进行观察，除了用到手部湿疹严重程度指数评分法（HECSI 和 HEES），还创新性的用到了皮肤镜来观察用新适确得（卤米松三氯生）治疗手部湿疹两周前后，手部湿疹皮损的变化情况。本次研究采用大体模式和微模式两种方法观察手部皮损，在相同的条件下拍摄图片（分别采取双手掌、双手背、单手掌、单手背、特定皮损显微模式的拍摄方法），相同条件下的拍摄能够更好的观察手部湿疹治疗前后皮损的变化情况，让我们对病情的评价更为客观、明了。我们可以明显的观察到治疗前后，手部湿疹皮损处毛细血管的变化情况。用皮肤镜对用药疗效进行观察，这让临床皮肤科医生在评疗效时有了新武器，而不是单单凭借我们双眼。

　　2.1 资料与方法 。

　　2.1.1 病例选择标准。

　　经临床确诊的符合以下标准的手部湿疹患者 20 名，（1）年龄≥18 岁，男女不限。

　　（2）临床诊断符合手部湿疹，受累面积≥30%（3）持续发作，病程≥3 月。疾病严重程度总体评价（IGA）评分为中度 3 分以上；或者 HEES≥13 分；（4）无明显诱因。已阅读了受试者须知，同意并签署书面知情同意书，并能自愿提供个人病史。

　　2.1.2 剔除标准 ： 。

　　（1）孕妇、哺乳期妇女（2）已知卤米松三氯生过敏者。

　　（3）严重肝肾疾病,血液系统疾病,自身免疫病,慢性严重感染,糖尿病,精神病,吸毒，酗酒者等。

　　（4）恶性肿瘤或其他可能影响正确评估疗效的严重疾病者。

　　（5）局部用皮质类固醇停药时间小于 2 周；系统用皮质类固醇及其它免疫抑制剂（雷公藤等）停药时间小于 4 周。

　　（6）面部及皮肤皱褶部位湿疹。

　　（7）特应性皮炎、水疱型手湿疹、接触性荨麻疹型、盘状型手湿疹（8）近 3 个月内参加过其他临床试验者。

　　（9）不能遵医嘱用药或试验过程记录不完整，影响疗效判断者。

　　（10）研究者认为不宜入选的其他原因。

　　2.1.3 临床疗效评估指数（HECSI 评分、HEES 评分、VAS 评分） 。

　　见附录2.1.4 手部湿疹组：。

　　手部湿疹患者 20 名，女性 11 名，男 9 性名；最小年龄 24 岁，最大年龄 60岁，平均年龄 41 岁；最短病程 3 月，最常病程 24 个月，平均病程 8 个月。20名手部湿疹患者的 11 名女性患者中 1 名从事美甲行业，自述接触洗甲液等物质后手部湿疹病情加重；1 名从事护士行业；1 名从事服装制作行业；1 名从事教师行业；4 名为全职家庭主妇；其余 3 名患者为自由职业者。9 名男性患者中 2名患者自述喜爱钓鱼，3 名患者从事建筑行业，1 名从事会计行业，2 名从事保安职业，1 名患者自由职业。

　

　　2.1.5 正常对照组： 。

　　正常对照组 10 名，女性 9 名，男性 1 名；最小年龄 25 岁，最大年龄 30 岁，平均年龄 27 岁。

　　2.2 材料 。

　　血平板培养皿；收集皮肤表面的分泌物无菌收集试管；德国 FOTOFINDER 皮肤镜（型号：FotoFinder bodystudio ATBM)；生理盐水；新适确得（卤米松三氯生乳膏）（宁波朗生制药 10g/支 批准文号：H210140161）2.3 实验方法 。

　　2.3.1 实验操作过程： 。

　　手部湿疹组治疗前：选取手部湿疹组患者特定部位的皮损，用一个棉拭子蘸取生理盐水，同时在双手皮损来回至少摩擦 50 次取材，取材后样本送细菌培养。

　　利用 HECSI、HEES 评分系统给实验组得 20 名手部湿疹患者进行严重程度评分，记录成表格。用皮肤镜给 20 名手部湿疹患者拍摄皮肤镜图片，对手部特定皮损进行显微模式的拍摄。同时给与患者两支新适确得（卤米松三氯生乳膏）（宁波郎生制药）,嘱患者每日使用两次，连续使用 2 周即 14 天，前来复诊，使用药物的同时每日按照“受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）”自我进行瘙痒评分。

　　复诊时收回患者瘙痒评分表，收集数据制成表格。

　　手部湿疹组复诊时：用 HECSI、HEES 评分系统给复诊的手部湿疹患者进行严重程度评分，记录成表格。用皮肤镜给复诊的手部湿疹患者拍摄皮肤镜图片，对手部特定皮损进行显微模式的拍摄。对手部湿疹组初次分泌物培养阳性的患者再次进行相同的细菌培养实验。

　　正常对照组：采用手部湿疹组相同的方法（取手部特定部位，用一个棉拭子蘸取生理盐水，同时在双手皮损来回至少摩擦 50 次取材，取材后样本送细菌培养）。

　　2.3.2 分泌物细菌培养： 。

　　常规无菌操作，将收集到的分泌物分别接种于血平板培养皿中，３５℃有氧环境下培养 24～48ｈ，对培养出的细菌做常规菌种鉴定。将收集到的数据记录成表格。

　　2.4 统计学分析： 。

　　采用 SPSS11.0 软件包进行数据的分析处理。20 名实验组手部湿疹患者手皮损分泌物金黄色葡萄球菌定植情况与 10 名正常对照组手部分泌物金黄色葡萄球菌定植情况的比较采用χ２检验。20 名手部湿疹组患者使用新适确得（卤米松三氯生乳膏）14 天前与使用新适确得（卤米松三氯生乳膏）后的手部湿疹严重程度评分（HECSI、HEES）间的比较采取 t 检验。20 名手部湿疹组患者使用新适确得（卤米松三氯生乳膏）14 天前与使用新适确得（卤米松三氯生乳膏）后的手部湿疹搔痒症状自我评分 VAS 间的比较采取 t 检验。

　　2.5 实验结果 。

　　（1）手部湿疹组与正常对照组金黄色葡萄球菌检出率比较 实验组 20 名手部湿疹患者手部皮损进行分泌物细菌培养，其中金黄色葡萄球菌感染者 10 名，溶血性葡萄球菌感染者 2 名，手部皮损分泌物细菌培养阴性者 8 名。10 名正常对照组中手部皮损进行分泌物细菌培养，其中金黄色葡萄球菌感染者 1 名，手部皮损分泌物细菌培养阴性者 9 名。

　　

　　在 20 例手部湿疹患者金黄色葡萄球菌定植率为 50%，溶血性葡萄球菌定植率为10%，葡萄球菌定植率为 60%；正常对照组金黄色葡萄球菌定植率为 10%；手部湿疹组与正常对照组金黄色葡萄球菌定植率行χ２检验，n<40，直接用 Fisher 确切概率法计算出 P 值，P<0.05；有统计意义。

　　（2）手部湿疹组治疗前后金黄色葡萄球菌检出率比较 在 20 例手部湿疹患者手部皮损进行分泌物细菌培养，其中金黄色葡萄球菌感染者 10 名，溶血性葡萄球菌感染者 2 名，手部皮损分泌物细菌培养阴性者 8 名。其中金黄色葡萄球菌定植率为 50%，溶血性葡萄球菌定植率为 10%，葡萄球菌定植率为 60%，经过新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗 14 天后，失访 2 例，复诊 18 例，复诊率为 90%；复诊得 18名手部湿疹患者中有 10名患者初诊手部皮损分泌物培养葡萄球菌培养阳性，占比 55.6%；其中手部皮损分泌物培养金黄色葡萄球菌阳性者 8 名，占比44.4%；其中手部皮损分泌物培养溶血性葡萄球菌阳性者 2 名，占比 11.1%。对复诊的 18名手部湿疹患者中初诊手部皮损分泌物培养阳性的 10患者在经过新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗 14 天后，再次进行手部分泌物细菌培养，其中金金黄色葡萄球菌阳性者 1 名，占比 10%，占整个复诊病人的 5.6%。

　　（3）手部湿疹组治疗前后手部湿疹严重指数（HECSI）评分比较手部湿疹组 20 名患者，治疗后失访 2 例，18 名患者复诊，治疗前后 HECSI 评分进行 t 检验（t=13.904>t0.05/2.17=2.110，P<0.05)。两组手部湿疹严重指数（HECSI）评分有显着统计学差异。

　　

　　（5）手部湿疹组治疗前后手部湿疹程度评分（HEES）手部湿疹组 20 名患者，治疗后失访 2 例，18 名患者复诊，治疗前后的 HEES 评分进行 t 检验，（t=14.601>t0.05/2.17=2.110，P<0.05)。两组手部湿疹程度评分（HEES）有显着统计学差异。

　

　　（6）手部湿疹组治疗前后受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）手部湿疹组 20 例患者，治疗后失访 2 例，18 名患者复诊，治疗前后的 VAS 评分进行 t 检验（t=18.540>t0.05/2.17=2.110，P<0.05)。两组受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）有显着统计学差异。

　　

　　(6) 用皮肤镜观察手部湿疹组治疗前后手部皮损的变化情况 对于 20 名慢性手部湿疹患者在用新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗前采用大体和显微模式拍摄皮肤镜图片；在 20 名慢性手部湿疹患者在用新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗14 天后，用相同的方法拍摄皮肤镜图片，得到手部湿疹组治疗前后皮肤镜图片。

　　

　　2.6. 实验结果分析 。

　　手部湿疹组与正常对照组金黄色葡萄球菌检测率比较，手部湿疹组患者皮损处金黄色葡萄球菌检出率远远高于正常对照组手部金黄色葡萄球菌检出率。金黄色葡萄球菌检出率在淤积性皮炎、手部湿疹、接触性皮炎、盘状湿疹及未定类湿疹患者皮损部位均显着高于健康人正常皮肤[7]。这说明金黄色葡萄球菌定植可能是皮炎湿疹类疾病发生的一大因素。

　　新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗 20 例手部湿疹组患者的临床疗效的观察中，手部湿疹患者的手部湿疹严重指数（HECSI）评分、手部湿疹程度评分（HEES）、受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）在治疗 14 天后显着降低，20 名手部湿疹组患者治疗前后的手部湿疹严重指数（HECSI）评分、手部湿疹程度评分（HEES）、受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）形成的两组数据有统计学差异。

　　手部湿疹组 18 例手部湿疹患者在经过新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗14 天后，病情得到非常大得改善，手部湿疹严重指数（HECSI）评分、手部湿疹程度评分（HEES）、受试者瘙痒症状自我评价法（VAS 评分）显着降低，有 2 名患者痊愈。

　　本次课题研究中使用了皮肤镜观察手部湿疹皮损，在对 18 名治疗后的手部湿疹患者的皮损进行观察时，发现对于有些用肉眼看几乎恢复正常的皮肤，在皮肤镜的显微模式下可以看到明显的平行扩张的毛细血管。联想到手部湿疹治疗后容易复发，这提示我们应该适当延长疗程，或者连续治疗一段时间后改为序贯治疗，这样能够减少手部湿疹的复发率。