热射病致CNS病变9例临床资料与诊断方法

　　资料与方法
　　
　　1、气象资料
　　
　　2010年7、8月份济南市日平均最高气温3rC,统计共51为天阴雨天气，2013年7、8月份日平均最高气温33°C,统计共47天阴雨天气，此时间段最高气温达38°C,伴有持续性高温天气达3天以上多次，为高温高湿天气。

　　2、诊断标准及分析方法
　　
　　热射病的诊断标准依据我国卫生部颁布的《职业性中暑诊断标准》（GBZ41-2002）:热射病（包括日射病）亦称中暑性高热，其特点是在高温环境中突然发病，体温高达4{rc以上，疾病早期大量出汗，继之无汗,可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍等。DIC诊断标准依据第七届全国血栓与止血学术研讨会提出的DIC诊断标准1.存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2.有下列二项以上临床表现：2. 1严重或多发性出血倾向；2. 2不能用原发病解释的微循环障碍或休克；2. 3广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及渍癌形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；2.4抗凝治疗有效。
　　
　　3.实验检查符合下列条件：
　　
　　3. 1同时有下列三项以上实验异常：①血小板计数< 100 X109/L （白血病、肝病〈50X 109/L）或是进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血装水平增高：ap-血小板球蛋白（e-TG），b血小板第4因子（PF4），c血栓烧B2（TXB2），d血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）；②血楽纤维蛋白原含量〈1. 5g/L（肝病〈1. Og/L,白血病〈1.8g/L）或>4.0g/L或呈进行性下降；③3P试验阳性，或血楽FDP>20mg/L（肝病>60ing/L）或血衆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；④PT延长或缩短3s以上（肝病>5s）APPT延长或缩短10s以上；⑤AT-m活性〈60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；⑥血衆纤溶酶原抗原（PLg:Ag）〈200mg/L;⑦因子Vffl :C<50% （肝病必备）；⑧血装内皮素-1 （ET-1）水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以上。
　　
　　3.2疑难或特殊病例应有下列二项以上异常：①血装凝血酶原碎片1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A （FPA）水平增高；②血菜可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平增高；③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平升高；④血衆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。MODS的诊断标准依据庐山第三届全国危重病急救医学会议上制定的标准_ （图1）；横纹肌溶解症诊断标准： 1.有引起横纹肌溶解症的原因；I2.血肌酸激酶大于等于正常峰值的5倍（>1000U/L）；3.血、尿肌红蛋白水平增丨高；4.尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。分析方法：回顾性分析9例致CNS损害热射病的临床表现、实验室检查、影像学表现、治疗措施及预后，总结其临床I及影像特点、发病机制和治疗方案。

　　3.3 临床资料I一般资料：热射病致CNS病变9例，7男2女，均为中老年人，平均年龄为I63. 89土 13. 10岁；13患者于室外高温天气下作业发病，均无基础病，49号患者于静态中发病，其中伴有高血压病史者3例，伴有冠心病病史者4例，有糖尿病病史者3例，伴有原发性癫痫病史1例。临床表现（表1）： 9例患者入院时均有不同程度的昏迷，并高热，呼吸浅快，体温39.8°C42.5°C,发病初期均感头痛或头晕、恶心、多汗，伴低血压4例，口唇紫甜2例，上腹部不适1例，抽搐2例。入院后治疗过程中并发：急性脑梗死5例，急性呼吸衰竭2例，肺部感染9例，DIC1例，急性心肌损害8例，心律失常3例，横纹肌溶解症3例，急性肝损害8例，急性肾损害6例，消化道出血4例，乳酸酸中毒1例，失代偿性呼吸性碱中毒并代代谢性酸中毒1例，电解质紊乱6例；MODS共9例。其中2号患者治疗14天后并发GBS; 6号患者治疗15天后初步诊断为GBS,患者及家属拒绝进一步检查出院；8号患者治疗12天后并发GBS.

　　实验室检查：9例患者自入院起，行血常规、肝肾功、凝血功能、血生化、肌红蛋白测定等监测。白细胞明显高于正常（>10 X 107L）者8例，白细胞低于4X107L者1例，血小板减少（<100 X 10/L）6例；尿蛋白（++++）、尿潜血（++++）者7例；大便隐血（++++）4例；血电解质紊乱9例，以低钠、低钾和低氯为主；肝功异常9例，肾功异常6例；血气分析示动脉血氧分压（Pa02）〈60mmHg1 例（1 mfflHg=0. 133 kPa）， pH< 7. 35 者 1 例，pH > 7. 45 者 2 例；心肌酶谱显着增高7例，其中肌酸激酶升高5倍以上者3例；凝血功能异常5例。

　　病例2住院14天神经肌电图示神经源性损伤（周围神经病变，轴索损害）；腰穿脑脊液检查：脑脊液细胞学正常，脑脊液蛋白1589rag/L,潘氏试验（+ ）。

　　病例8住院10天后肌电图示四肢周围神经病变（轴索损害为主，感觉、运动均受累）。

　　9例患者神经影像学表现如表2,图2.治疗方法：患者入院后立即给予吸氧、物理降温，包括冰挖、冰帽、空调、冰盐水洗胃灌肠等方法降温解痉；补充生理盐水溶液，给予血管活性药物抗休克，纠正电解质紊乱；给予甘露醇、还原型谷腕甘肽、B族维生素等脱水、脑保护、抗自由基治疗；输注新鲜血梁、补充血小板纠正DIC;给予充分的营养支持治疗；化痰、抑酸、保肝、抗凝、保护心肌、预防感染、碱化尿液等脏器支持治疗。