讨论
手部湿疹是皮肤科临床常见的疾病，是指单纯发生于手部或者原发于手部的皮炎，多数呈慢性过程。相当一部分手部皮炎最终可能确定为接触性皮炎，接触性皮炎根据其刺激性和致敏性的不同，又可以分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎。
刺激性接触性皮炎是指接触具有刺激性或者毒性的物质所引起的皮肤炎症这是由于外界物理或化学物质的毒性效应引起皮肤屏障破坏，造成皮肤黏膜组织损伤。皮肤屏障广义包括物理屏障、色素屏障、神经屏障、免疫屏障。皮肤屏障狭义主要指物理性屏障，我们平时说的皮肤屏障都是物理屏障。物理性屏障由皮脂膜、角质层角蛋白、脂质、“ 三明治”结构、砖墙结构、真皮粘多糖类、粘多糖类等共同构成, 抵御外界有害、刺激物、日光进入, 同时具有保湿及调节抗炎作用。皮肤屏障的破坏，造成皮肤黏膜组织的损伤，引起皮肤炎症，皮肤出现红肿、渗出、干燥、脱屑等。皮肤屏障功能的破坏能增加皮肤表面微生物的定植皮炎湿疹类疾病，患者容易出现瘙痒，搔抓皮损破坏皮肤屏障，细胞外黏附因子暴露、表达增加，使皮肤黏附力增强，以及皮损部位缺乏抗病原菌肽，不能有效的防御各种病原菌的定植。微生物的定植能增加皮肤屏障功能的破坏[13]。
导致手部湿疹的接触性皮炎的另外一种是变态反应性接触性皮炎。其机制是其机制是小分子半抗原与皮肤角蛋白、胶原蛋白或者细胞结合成为完全抗原，可刺激 T 细胞分化增殖成致敏淋巴细胞，再次遇到此类物质即诱发 IV 型超敏反应，出现皮肤炎症。任何 IV 型变态反应都要经过两个阶段：感应阶段和启发阶段。
在感应阶段，所有的过敏原、半抗原都穿透表皮层，穿透表皮层后这些过敏原、半抗原被抗原递呈细胞捕获和呈递。接触性皮炎中大部分的过敏原分子量小只需要最简单的处理。抗原递呈细胞包括朗格汉斯细胞、真皮内树突细胞、巨噬细胞。
被处理的过敏原被递呈到 T 淋巴细胞，并在区域淋巴结处增殖。一些 T 细胞增殖分化成记忆 T 淋巴细胞，当机体再次接触到相同的过敏原的时候，这些记忆 T细胞迅速增殖分化成 T 细胞，并被释放进入血液系统。当敏感的个体再次接触到相同的过敏原，则过敏性接触性皮炎的第二阶段-启发阶段开始了。在抗原递呈的 24 小时内，朗格汉斯细胞迁移到区域淋巴结，在淋巴结内抗原被递呈到兼容性的 T 淋巴细胞中。被处理过的抗原被递呈到效应 T 淋巴细胞刺激效应性 T 细胞产生淋巴因子。如被白介素-1，白介素-2 等 。细胞因子引起特定的抗原 T 辅助细胞单克隆增殖,当特定的抗原再次被人体接触的时候，CD4+T 淋巴细能够针对这些特定的抗原产生反应这种变态反应性接触性皮炎的过敏性一旦发生，就会持存在。
在我们的研究中没有对手部湿疹进行病因学分类，入选的病例中肯定包括了一部分刺激性接触性皮炎和一部分变应性接触性皮炎，但在入选的病例中发现皮损处金黄色葡萄球菌的定植率明显高于正常人群组，高达 50%。金黄色葡萄球菌属于葡萄球菌，属细菌域，厚壁菌门，芽孢杆菌纲，芽孢杆菌目，葡萄球菌科，为革兰氏阳性球菌，通常引起化脓性感染。葡萄球菌对外界理化因素的抵抗力较强，在干燥的脓汁或痰液中可存活 2～3 个月，加热 60℃ 1h 或 80℃ 30 min 才能将其杀死，耐盐，于 100 ～ 150 g /LNaCl 培养基中仍能繁殖，对龙胆紫等某些染料较敏感［11］。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是凝固酶阳性葡萄球菌，含有多种酶类和毒素[10]，包括凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶、磷脂酶等酶类和葡萄球菌溶素、肠毒素、中毒性休克综合症毒素、杀白细胞素、表皮剥脱毒素等毒素，还有其特殊的结构和成分如荚膜、蛋白 A 等增加其对外界的抵抗力。
国内大连医科大学附属第一医院皮肤科做了皮炎湿疹患者皮肤菌群的测定及其临床意义的分析[7]。在该团队的研究中，皮炎湿疹患者皮损部位金黄色葡萄球菌检出率为 31.11%[7]。低于我们的研究中的 50%。也有研究发现在皮炎湿疹类疾病的不同的皮损中，渗处型皮损处细菌检出率明显高于慢性斑块型皮损，金黄色葡萄球菌的检出率也是渗出型皮损处高于慢性斑块型皮损，提示炎症渗出为皮损部位的细菌寄生提供了一定的条件，易造成金黄色葡萄球菌的黏附［8-9］。国内陈爱民等[14]做了外观无感染的湿疹皮损与外观正常皮肤金葡菌分离与培养，并与银屑病、神经性皮炎做对照，结果湿疹皮损和湿疹患者外观正常的皮肤金葡菌阳性率(分别为 66.67%和 26.83%)均较对照组 11.11%明显高。金葡菌在皮肤上的密度与皮损某些表现（红斑、渗液、结痂、表皮剥脱）的轻重有关，与脱屑、苔藓化无关[15]。皮肤屏障功能的破坏与细菌的定植这两者之间是相互促进的关系。
在特应性皮炎与金黄色葡萄球菌的相关性研究中发现金黄色葡萄球菌在应性皮炎的皮损的定植率非常高，有时候甚至是皮损中唯一的细菌。Leung[16]等和 McFadden[17]等研究了金葡菌在特应性皮炎发病中的作用机理，发现多数特应性皮炎患者（约 65%）皮损局部的金葡菌可分泌具有超抗原特性的外毒素，主要包金黄色葡萄球菌肠毒 A（SEA)、金黄色葡萄球菌肠毒素 B（SEB)和中毒性休克综合征毒素-T（TSSTI-T)。Steange[18]等将 SEB 以斑贴试验( 浓度 10ug/cm2)作用于 10 名正常健康志愿者与 6 例轻型特应性皮炎患者的无皮损区皮肤，结果 24小时均出现明显的红斑，第 3 天出现湿疹样皮疹。皮损持续时间长，消退缓慢。
金黄色葡萄球菌分泌的这些具有抗原特性的外毒素可能直接刺激郎格汉斯细胞、巨噬细胞、皮肤树突状细胞或角质形成细胞，促进分泌肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白介素-1ɑ（IL-1ɑ）等，从而诱导皮肤炎症反应。其次，与其它超抗原一样，金葡菌超抗原毒素可通过结合 T 细胞受体 Vβ,刺激 T 细胞增殖，进一步诱导细胞因子的释放，从而介导和维持炎症。这些金葡菌产生的超抗原毒素还可通过激活B 淋巴细胞引起炎症和免疫反应。除了上述超抗原毒素外其他毒素如表皮剥脱毒素、蛋白 A 使淋巴细胞及角质形成细胞释放 TNF-ɑ，直接使角质形成细胞产生症前效应，诱导与维持特应性皮炎炎症。针对金黄色葡萄球菌的治疗将对控制特应性皮炎的炎症过程有重要的意义。
本研究使用含抗菌素的糖皮质激素治疗手部湿疹发现，皮疹的好转伴随金黄色葡萄球菌的定植率明显降低，与疾病的 HECSI 评分、HEES 评分相平行，与患者瘙痒症状的减轻相平行。三氯生具有抗真菌及细菌的作用，适用于各类湿疹皮炎，其安全性也在临床工作中得到认可。
本次课题研究中创新性的使用到皮肤镜来观察治疗前后手部湿疹的皮损变化情况。远在 1663 年，就有一些用于探索的医学工作者显微镜观察甲襞血管[19]。
1893 年，PaulUnna 首次在德语中使用“diaskopie”( 透照法)，通过浸油显微镜对皮肤表面进行观察。20 世纪初，德国皮肤科医师 Johann Saphier 首次在皮肤镜中使用内置光源替代外置光源，提高了照明效果，并在德文中首次使用了“dermatoskopie”［20］。到 20 世纪 50 年代，美国皮肤科医师 Leon Goldman 首先在英文中使用“dermoscopy”，并使用皮肤镜对皮肤色素性病变( 包括色素痣和黑素瘤等)进行观察评估，这些目前仍然是皮肤镜的主要用途之一。20 世纪70 年代以后，皮肤镜使用逐渐广泛。1971 年，Rona MacKie 报告了皮肤镜对于色素性皮肤病术前诊断的意义，及其在鉴别良恶性色素性损害中的作用。20 世纪 80 年代，Fritsch、Pechlaner、Pehamberger 和 Soyer 等发表了大量文献，推动了皮肤镜在皮肤科常规诊断中的应用。1989 年，第一次皮肤镜共识会议在德国汉堡召开，制定了皮肤镜相关的标准化术语，并于次年公开发表。90 年代以后，基于图像分析的皮肤镜分析方法逐渐面世，并得到广泛应用［21］。2001 年，第一款偏振光皮肤镜出现，虽然偏振光皮肤镜与浸油式皮肤镜在获取图像上存在细微差异，但其采用的非接触方式可以避免压迫血管，从而获得更为清晰的血管图像。皮肤镜( dermoscopy) 作为皮肤表面透光式显微镜，借助油浸、光照及光学放大设备，能观察到表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构［22］。在皮肤影像技术中应用最为广泛，发展也较为成熟［23］。到本文撰写时止，在 MEDLINE 上以“dermoscopy”为关键词进行检索，皮肤镜相关的研究论文从 20 世纪 90 年代开始逐年增加，总数已达 3367 篇［24］。皮肤镜最初主要用于观察黑素瘤以及其他色素性皮肤病，目前其用途已大大扩展，在血管性疾病、红斑鳞屑性疾病、甲病及毛发疾病以及皮肤良恶性肿瘤等无创评估、辅助诊断和鉴别诊断等方面的应用，已逐渐被临床医师所认识和接受［25-29］。此外利用皮肤镜动态评估皮损追踪病情，以及进行皮肤病理切除范围确定等临床决策方面，也具有明显而独特的优势［19］。本次研究中用到皮肤镜的观察治疗前后手部湿疹的皮损变化情况，我们可以明显看到皮损处的毛细血管扩张，这与手部湿疹患者的组织病理学特点非常吻合。在用皮肤镜观察治疗后的皮损时，我们发现一个有趣的现象。当我们在用肉眼观察手部湿疹基本痊愈时，我们在皮肤镜的显微模式中仍可明显地看到皮损处有比较细小的毛细血管扩张，这说明该名患者的手部湿疹还没有完全治愈。这个现象也对皮肤科临床医生有所启示，对于炎症性疾病来如何确定治疗的终点也非常重要指导意义。
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