儿童暴发性心肌炎临床治疗经验

　　摘要

　　研究目的本研究旨在总结与分析58例儿童暴发性心肌炎（AFM）的临床特点、治疗措施及临床转归，为临床诊断与治疗AFM提供宝贵经验。

　　研究对象与方法

　　选择自2003年1月至2014年2月期间在山东大学附属省立医院小儿心脏科住院的58例AFM患儿，其中男33例，女25例，年龄为2月？17岁，平均9.0±5.0岁。将AFM患儿的临床表现、病原学、心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白（cTn）与肌酸激酶同工酶质量（CKMB_Mass）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心电图、经胸超声心动图、心脏磁共振、治疗措施及转归等资料进行统计分析，并对部分指标在死亡的患儿（死亡组）与治愈的患儿（治愈组）之间进行比较。

　　所有患儿进行门诊及电话随访，随访时间4月？70月，平均22.5±13.8月，失访率 10.3% （6/58）。

　　结果

　　1.58例AFM患儿发病时间2小时？14天，平均121.0±100.8小时，住院时间为2小时？50天，平均25.7±8.5天，表现为急性心力衰竭者56例，心源性休克18例，阿斯综合征14例，室性心动过速1例，室颤1例，III度房室传导阻滞（AVB） 15例，高度AVB1例；其中植入临时起搏器者10例，植入永久起搏器2例，治愈率为87.9% （51/58），死亡率8.6% （5/58），8例转为扩张型心肌病。

　　2.所有患儿发病前2周内均有前驱感染，前驱感染为呼吸道感染者29例，消化道感染者23例，不明原因发热者6例，首发症状以胸闷、胸痛及乏力多见。

　　3.58例AFM患儿中56例行cTn检测，均升高（100%），恢复正常时间为17?50天，平均25.5±5.8天。51例行CKMB_Mass检查，33例（64.7%）升高。cTn升高的阳性率显著高于CKMB-Mass （x2 =23.8,尸<0.05）。死亡组患儿cTn与治愈组之间无统计学差异（/>均>0.05）；死亡组患儿CKMB_Mass明显高于治愈组（66.9±102.7ng/ml vs. 28.5±31.5ng/ml,t=2.04, P<0.05）。

　　4.58例AFM患儿中38例行NT-pro BNP检测，均升高，为9941.5±10655.0pg/ml.死亡组患儿 NT-pro BNP 显著高于治愈组（27815.0±10070.4pg/ml vs. 9421.2±10655.Opg/ml, t=2.98, P<0.05）。

　　5.58例AFM患儿检测病毒阳性者30例，其中EB病毒20例（34.5%），柯萨奇病毒7例（12.1%），巨细胞病毒5例（8.6%），单纯疱疹病毒3例（5.2%），细小病毒2例（3.4%），腺病毒1例（1.7%），甲型H1N1病毒感染1例（1.7%），其中有9例为两种病毒混合感染。

　　6.58例患儿心电图均异常，其中31例呈急性心肌梗死样改变；3例病理性Q波；24例AVB,其中III度15例，高度1例，II度5例，I度3例；4例阵发性室上性心动过速；1例室性心动过速；1例室颤；6例QRS低电压。死亡组患儿病理性Q波（40%,2/5）明显多于治愈组（2.0%,1/51） （P〈0.05）。

　　7.58例AFM患儿中57例行经胸超声心动图检查，54例（94.7%）异常，表现为心腔扩大者32例，心肌动度减低48例，心肌变薄13例，心肌增厚8例，心肌回声增强10例，心包积液23例，二尖瓣反流40例，三尖瓣反流35例及附壁血栓2例；左室射血分数（LVEF）降低者49例，为18.0%?58.0%,平均39.6±9.6%.死亡组患儿 LVEF 明显低于治愈组（29.0±6.95% vs. 43.67土 12.29%, t=3.06,P<0.05）o8.58例AFM患儿中15例行心脏磁共振检查，11例（73.3%）异常，其中T2加权像增强信号者1例，局部心肌延迟强化信号10例，心包积液4例，局部心肌变薄8例，局部心肌增厚4例，心肌动度减低4例。

　　9.58例AFM患儿中42例应用大剂量静脉用免疫球蛋白（IVIG） （2^1），IVIG治疗的AFM患儿治愈率（97.6%,40/41）明显高于未使用IVIG的患儿（73.3%,11/15）（尸<0.05）。

　　10. 58例AFM患儿中36例给予糖皮质激素治疗，其中应用地塞米松者8例（0.5-lmg-kg-1），应用大剂量甲基强的松龙治疗28例（15?SOmg.kg-1）。使用糖皮质激素治疗的AFM患儿治愈率（97.1%,34/35）与未使用糖皮质激素治疗的患儿（80.9%, 17/21）之间无统计学差异（广>0.05）。

　　结论

　　1.儿童暴发性心肌炎起病急，病情凶险，病死率高，首发症状以胸闷、胸痛及乏力多见。

　　2.暴发性心肌炎患儿肌韩蛋白的阳性检测率高于肌酸激酶同工酶。

　　3.EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、细小病毒及腺病毒是儿童暴发性心肌炎较常见病原，其中EB病毒更为常见。

　　4.肌酸激酶同工酶与氨基脑钠肽前体显著升高、心电图显示病理性Q波、左室射血分数显著减低的暴发性心肌炎患儿死亡率高。

　　5.心脏磁共振成像检查可显示暴发性心肌炎患儿病变心肌T2加权像异常高信号与钆延迟增强信号，为临床安全、有效及无创的心肌炎检测手段之一。

　　6.大剂量静脉注射免疫球蛋白可降低暴发性心肌炎患儿的死亡率。

　　关键词儿童；暴发性心肌炎；诊断；治疗；预后