构建我国强制医疗责任保险制度的建议

　　5 构建我国强制医疗责任保险制度的建议

　　医疗责任保险能够有效的转移医疗侵权损害赔偿风险，保障医疗活动受害人的利益，有一种有效的风险转移途径和制度。要是医疗责任保险最大程度的发挥其分散风险和保障受害人利益的作用，必须完善相关法律和制度，并实行强制保险。

　　5.1 完善强制医疗责任保险相关法律法规

　　完善的医疗责任保险立法是医疗责任保险发展的基础。欧美医疗责任保险制度完善的国家，必然存在着责任保险立法的完善。目前我国的医疗责任保险实施中，只是一些零散的地方推广意见以及地方政府的通知，缺乏国家层面的强制医疗责任保险制度的相关立法，这制约了医疗责任保险的发展。

　　我国目前实施较成功的强制保险主要是交强险。对比《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》实施前后，可以看到一个领域法律制度的完善与否对这个领域发展的重要性。机动车交通事故责任强制保险的实施为我们构建强制医疗责任保险提供了很好的借鉴意义。我们可以按照交通事故责任强制保险的强制性措施，建立强制医疗责任保险制度。《道路交通安全法》规定，我国要实施交强险，同时还要组建道路交通事故社会救助基金。国务院也颁布了交强险的实施条例，详细规定交强险各个方面实施的原则。因此，强制医疗责任保险制度的立法可以参照机动车交通事故责任保险。修订《执业医师法》，明确医疗责任保险的强制地位，医疗机构和医务人员必须参加医疗责任保险，医疗责任保险成为医疗机构和医务人员执业的前提条件。然后，国务院制订《医疗责任强制保险条例》，对强制医疗责任保险的医疗纠纷调节机制、第三人请求权以及医疗事故鉴定程序等方面做出具体详细的规定。同时可以建立社会医疗责任保险基金，该基金由政府、医疗机构以及医务人员共同出资建立，设立专门机构负责基金的运作。

　　目前我国医疗侵权责任认定和赔偿标准不同意，必然会阻碍医疗责任保险的开展，因此必须完善我国目前的相关法律法规。例如，制定《医疗事故处理条例实施细则》来实现《医疗事故处理条例》与《民法通则》以及《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》在赔偿范围和赔偿标准上的衔接，减少那些因为使用法律不同带来的赔偿责任和标准的不一样，尽量避免医疗侵权损害赔偿标准的多元化问题。同时，还应该制定针对《医疗事故处理条例》中医疗事故范围外的医疗过失等的相关法规或规章，为处理医疗过失造成的医疗侵权损害赔偿处理提供依据。医疗责任保险还会涉及到其他方面的法律问题，在今后的实践中，要采取措施逐步完善。

　　5.2 加强宣传，完善医疗责任保险条款

　　社会公众对法律法规不了解，出现医疗纠纷时不能及时、合法的获取有效证据，或是通过诉讼的方式维护自身的合法权利，而是习惯性的与医院对峙，出现殴打医生和打砸医院等恶性事件。因此，政府以及媒体等独立于保险公司之外的第三方应当就医疗责任保险的作用向医疗机构和公众宣传，引领公众对相关法律法规正确认识，提高公众的维权意识以及医疗机构的风险管理意识，构建强制医疗责任保险发展的有利的一个社会环境。

　　《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确了各种从事经营活动或社会活动的法人或者自然人对他人人身伤害的赔偿责任，阐明了人身伤害的计算原则，对他人造成人身伤害的赔偿标准显着提高。对于医疗机构来说，可以增强医疗机构和医务人员的执业责任和风险意识，有利于转变他们对保险的砍伐，从而有利于医疗责任保险的发展。同时，对于医疗活动的接受人即患者来说，也能增强患者维护自身权利的意识。

　　保险公司应该积极应对日益多元化的社会需要。我国的保险市场开始较晚，发展还不成熟，保险公司一方面可以通过推广会、宣传册等途径提高社会公众提别是医疗机构对医疗责任保险的认识；另一方面，保险发展的不成熟也为保险公司进行产品创新提供了一定的社会环境，开发新的保险产品和险种。吴定富主席指出，调整和创新是推动保险业可持续发展的重要方式。医疗责任保险的影响因素很多，包含法律、医疗改革等等，任何一项的改变都需要医疗责任保险产品做到及时的完善。因此，保险公司应该深入医疗机构，了解医疗责任保险的需求和市场，才能推动更多的医疗机构投保医疗责任保险。

　　第一，对于医疗责任保险的被保险人。广义的医务工作者应该指的是所有从事医疗服务的人员，不止包括有资质的医生、护药剂师等，还应该包括在医疗机构提供服务的管理人员以及在医疗机构的实习生和进修生。但我国目前的医疗责任保险条款通常都不包括后者，当这些人在提供医疗服务时对患者造成的损失无法得到保险公司的赔付。实际上，实习生、进修生等在工作中造成第三人的损失也应该由医疗机构负责赔偿。所以，需要将目前的被保险人的范围进一步扩大，使这些人在提供医疗服务时的行为也能得到保障，这样才能更好的保护患者的利益，也能减轻这些人在提供医疗服务时的压力。

　　第二，关于医疗责任保险的承保范围。在目前实施的医疗责任保险条款中，只有中国人民保险公司同时承保医疗事故以及医疗差错，其他保险公司通常只承保医疗事故。在美国，医疗责任保险的承保范围包含医疗差错以及其他医疗过错。我认为应当将医疗差错归入医疗责任保险的保障范围内，更大程度的保护医疗活动受害人的利益，体现了强制医疗责任保险的社会公益性。

　　第三，当前实施的医疗责任保险条款中，备受争议的就是医疗责任保险金额的限制。中国人民保险公司的医疗责任保险条款规定，单次事故责任限额是 30万元（如表 1）。【1】

　　
　　医疗责任保险条款保险金额的限制，制约了医疗机构和医务人员投保医疗责任保险的积极性。对于大型医疗机构来说，主要是想通过医疗责任保险转嫁重大的医疗侵权损害赔偿，避免类似于武汉“天价赔偿”的风险⑤，因为小的医疗侵权损害赔偿能够自己承担，并不影响医疗机构的正常运行，但是目前医疗责任保险单次 30 万累计 300 万的赔偿对大型医疗机构来说是严重不足的。同时，保险公司免赔额的规定⑥，虽然有利于保险公司进行风险控制，但也在一定程度上制约了医疗机构投保医疗责任保险的积极性。

　　医疗责任保险的目的是为了转移医疗机构的风险、减轻医疗机构的经济压力以及保障医疗活动受害人的利益。医疗活动风险很高，面对无法预料的医疗风险，承保限额的规定能够保障保险公司的利益，避免因为过高的保险赔付而破产。从国内外的医疗实践来看你，医疗责任保险承保限额的规定有效的保障了医疗责任保险的运行。1975 年，加利福尼亚州颁布了《医疗伤害赔偿改革法案》，将医疗责任保险中关于精神损害赔偿的责任限定在 25 万美元。日本以及我国台湾地区实施的医疗责任保险条款也都有责任限额的规定。因此，我国医疗责任保险条款中可以有责任限额的规定，但是，这个规定应该根据经济发展以及医疗机构的赔付情况等因素做随时调整。根据目前我国经济发展的水平以及试点地区的赔付情况，应当在原有的责任限额基础上做出一定的上调，特别是对三级以上的大型医疗机构，可以对大型医疗机构设置单次 70-80 万元，累计 700-800 万元的责任限额。随着以后的经济发展，还可以做出相应调整，以适应经济发展的需要，提高医疗机构和医务人员投保医疗责任保险的积极性。总而言之，赔偿限额的规定要平衡其经济和社会价值，避免引发新的道德危机。

　　5.3 强制保险人介入医疗纠纷处理

　　医疗机构投保医疗责任保险有多方面的原因，其中一个重要原因就是当发生医疗纠纷时，能够把自身参与医疗纠纷解决的繁琐的事务中解脱出来，由保险公司代替医疗机构处理医疗纠纷，通过与患者协商，完善赔偿事宜。并且，各地的医疗责任保险条款也都赋予了保险参与处理医疗纠纷的权利，包括调查、索赔，诉讼等相关事宜，但是在实际处理医疗纠纷的情况中，保险公司并不主动参与进来，这也使得医疗责任保险帮助医疗机构处理、解决医疗纠纷，减轻医疗机构负担的目的无法实现，因此，必须强制保险公司参与医疗纠纷的处理工作，减轻医疗机构和医务人员的困扰。

　　强制保险人介入医患纠纷处理，指的是保险公司参与处理医疗纠纷或者代替医疗机构直接与患者协商解决医疗纠纷。当医疗机构和医务人员投保医疗责任保险的情况下，当医疗机构与患者发生保险合同上载明的保险事故即医疗侵权损害赔偿纠纷时，保险公司应当主动代替医疗机构与受害人进行协商或者抗辩，抗辩的内容主要包括是不是有医疗侵权损害赔偿责任以及医疗侵权损害赔偿的大小等方面，尽量使医疗机构免除医疗纠纷的困扰。即使医疗机构或者医务人员愿意与患者自行协商解决时，为了防范道德风险，保险公司也可以参与医疗纠纷的处理，推动强制医疗责任保险的开展。

　　在英国，互助性医疗责任保险机构的会员如果卷入医疗纠纷，只要收到会员的通知，那么互助性医疗责任保险机构就会代替会员全面介入医疗纠纷的处理工作，一直到医疗纠纷顺利解决。因此，我国的强制医疗责任保险制度也应该有这种规定。保险公司在代替医疗机构与患者抗辩时，必须遵守最大诚信原则，避免保险公司滥用职权，因为保险公司代替医疗机构或者医务人员与患者进行协商或者抗辩时，只是自己单独的意思表示，并没有与医疗机构或者医务人员探讨、协商。因此，如果想要医疗机构承担保险公司代行权利的结果，保险公司就必须遵循最大诚信原则。作为信托关系中受托人，保险公司要履行受托人的义务，既要运用自身理赔方面的经验和技能，尽力拒绝医疗活动受害人提出的无理请求，为医疗机构和医务人员争取合法权益，不能与医疗活动受害人勾结，损害医疗机构医务人员的名誉。

　　保险公司在代替医疗机构和医务人员处理医疗纠纷时，应该充分保障医疗机构和医务人员的利益，做到迅速、有效的解决医疗纠纷，不能忽视医疗机构和医务人员迅速解决医疗纠纷的意愿，也不能过分追求自身的利益。如果医疗机构和医务人员投保了医疗责任保险，但是在出现医疗纠纷时，保险公司代替医疗机构和医务人员处理医疗纠纷的事务没有减少，反而增加时，医疗责任保险对于医疗机构和义务人员的意义就很小了。这是需要注意的问题。如果保险公司遵守最大诚信原则，与医疗活动受害人达成的抗辩或者和解协议，医疗机构或者义务人员就必修接受，不能以没有参加抗辩为理由拒绝保险公司和医疗活动受害人达成的抗辩意见。但是，如果保险公司违反最大诚信原则，代替医疗机构或者医务人员与医疗活动受害人达成的抗辩意见，医疗机构或者医务人员可以拒绝接受，并且，保险公司因为代替医疗机构行使抗辩对医疗机构和医务人员造成的损失也必须承担相应的赔偿责任。

　　在强制保险公司介入医疗纠纷处理时，被保险人即医疗机构或者义务人员也可以与医疗活动受害人单独协商解决，但是医疗机构或者医务人员与医疗活动受害人在足以影响到赔偿结果的重大抗辩或者和解协议时，必须提前征得保险公司的同意，否则，保险公司对于医疗机构或者医务人员与医疗活动受害人之间私自达成的赔偿协议可以拒绝接受，这个赔偿协议对保险公司没有任何约束力，保险公司不用根据协议对医疗机构或者医务人员赔偿保险金。

　　在强制保险公司参与医疗纠纷处理时，医疗活动受害人也可以不与医疗机构或者医务人员协商，而直接与保险公司谈判，向保险公司申请赔偿，这样不仅可以保障医疗活动受害人的利益，减少赔偿的环节，使其快速获得赔偿；另一方面，医疗活动受害人直接与保险公司协商，避免了医疗活动受害人与医疗机构或者医务人员的正面接触，从而减少对医疗机构和医务人员的抵触情绪，有利于医疗纠纷的快速解决，提高了医疗活动受害人获得赔偿的效率。

　　因此，有必要强制保险人介入医疗纠纷处理，符合最大诚信原则，不仅有利于及时高效的解决医疗纠纷，保障医疗活动受害人的利益，而且能够维护医疗机构部和医务人员的合法权益，减少强制医疗责任保险实施中的道德风险，最终有利于达到医疗机构、医疗活动受害人和保险公司三方的平衡，推动医疗责任保险的发展和社会的稳定。

　　5.4 健全完善医疗纠纷调解机制

　　医疗纠纷调解机制能够显着降低医疗纠纷的鉴定费用、律师费用以及诉讼费用，这些费用和最后对医疗活动受害人的赔偿费用一起，于医疗责任保险的费用。

　　如果一起医疗纠纷可以采用调解的方式解决，那么鉴定费用、律师费用以及诉讼费用将大大降低，这也是欧美发达国家医疗责任保险改革前后一直坚持使用的快速处理医疗纠纷的对策。医疗纠纷调解机制能够促进医疗纠纷有效解决，能够保障医疗责任保险的高效开展。

　　传统的医疗事故鉴定机制下，通常由卫生行政部分选择各个医院的专家学者组成医疗事故鉴定委员会，由于相互之间存在利益关系，因此医疗事故鉴定委员会的鉴定结果通常会将本来属于医疗事故的医疗纠纷排除掉，从而使医疗机构和医务人员免于承担相应的赔偿责任，最终不利于医疗活动受害人合法权利的保障。

　　而新的条例实施后，医疗事故鉴定委员会不再由具有利益关联的医院专家学姐、这组成，而是由完全独立的一个医学会组成，他们的目标也不是单纯鉴定是否属于医疗事故，而是由医疗机构对其医疗行为没有过错以及不存在因果上的关系进行举证，从一定程度上说，有利于医疗纠纷的处理和是否属于医疗事故的公正的鉴定。如果医疗机构或者医务人员投保了医疗责任保险，在有医疗责任保险赔偿的情况下，医疗机构或者医务人员以及医疗事故鉴定委员会通常会与医疗活动的受害人妥协，最终导致保险公司赔付增加，使医疗活动的受害人多得到赔偿，而保险公司无从得知鉴定结果是否真实，因此就会增加很多不必要的赔付，给保险公司的经营带来风险。所以，应该完善现有的医疗纠纷调解机制，成立一个独立的医疗事故鉴定机构，这个医疗事故鉴定机构不止包括医学领域的专家学者，还应该包括法律和保险方面的专业技术人员，这样才能保证医疗事故鉴定的合理性，最终做出一个医疗机构及医务人员、医疗活动受害人和保险公司三方都公平的鉴定结果。同时，这个医疗事故鉴定机构还能从事医疗机构的风险管理工作，提前防范风险，促进医疗机构减少医疗侵权损害赔偿事件的发生。使医疗事故鉴定机构独立于医疗机构、医疗活动受害人和保险公司，才能体现其鉴定医疗事故的公正性。

　　5.5 发展商业性医疗责任保险作为补充

　　不管是完善强制医疗责任保险相关立法还是加强宣传，完善医疗责任保险条款或者是强制保险人介入医疗纠纷处理以及健全完善医疗纠纷调解机制，并不一定可以解决医疗侵权损害赔偿的问题，因此，需要发展商业医疗责任保险作为强制医疗责任保险的完善。商业医疗责任保险由医疗机构和医务人员自愿投保。

　　保险公司可以开展大额医疗责任保险，医疗机构或者医务人员根据自身的风险情况自行决定是否购买，完全自愿。发生医疗事故，强制医疗责任保险的赔付达到责任限额后，由保险公司在强制医疗责任保险的责任限额之外再另行赔付。

　　医疗机构及医务人员也能够在强制医疗责任保险之外投保商业的医疗意外责任保险，以保障大量不是由于医疗事故和医疗差错导致的医疗侵权损害赔偿，比如医疗意外等原因。通过调查上海 2007 年发生的医疗纠纷情况，2007 年某三级甲等医院共发生医疗纠纷 1336 起，其中因为医疗事故或者医疗差错导致的只有 72起，不到总量的 5.4%，而没有医疗事故或者医疗差错，因为医疗意外等原因造成的医疗纠纷有 1266 起，占到总量的 94.6%⑦。因此，有必要推广商业医疗意外责任保险，承保不是由于医疗事故或医疗差错造成的医疗侵权损害赔偿责任。同时也可以通过投保商业医院综合责任保险来转嫁那些公共意外责任，如因医疗机构内的建筑物、公共设施或者其他仪器等管理不善而导致的意外事故等。

　　总而言之，还需要完善相关的商业医疗责任保险，承保那些强制医疗责任保险保不到的医疗侵权损害赔偿责任，从而更好的分散医疗机构和医务人员的执业风险，充分保障和维护医疗活动受害人的合法权益。