我国推行强制医疗责任保险制度的研究导论

　　1 导论

　　1.1 研究目的和意义

　　近年来，我国医患纠纷呈现逐渐上升趋势，医患关系十分紧张。由于医疗行业固有的高风险性，医疗机构的职业风险必须引起高度重视。为了避免这种风险，医疗机构通常会对高危病人或者具有较大难度救治的病人采取转院、转诊等方法，耽误病人的救治，和医疗行业救死扶伤的价值取向背道而驰。医疗责任保险能够分散医疗机构的职业风险，保障医疗活动受害方的利益。因此，通过投保医疗责任保险来转嫁风险成为了医疗机构的必然选择。

　　欧美国家的保险业起步早，发展较为成熟，这些国家通常都有专门的法律或制度，规定医疗机构或者执业医师必须购买医疗责任保险，医疗责任保险在这些国家强制实施，投保医疗责任保险也成为医疗机构或执业医师转移风险的常用做法。

　　我国从 20 世纪 80 年代末，90 年代初开始推行医疗责任保险，2000 年由中国人民保险公司开发出了第一个全国性的医疗责任保险条款，医疗责任保险采取医疗机构自愿投保的方式运行。然而，从医疗责任保险目前的实施情况来看，投保的医院越来越少，医患矛盾仍然十分突出，医疗责任保险并没有达到预想的效果。北京、深圳、海南等部分地区开始尝试推行区域性的强制医疗责任保险，不仅有效的保障了医疗活动受害方的利益，而且也极大的提高了试点地区医疗责任保险的市场需求，取得了一些成果。我国强制医疗责任保险制度的建设已经成为大势所趋。

　　强制医疗责任保险，又叫做医疗责任强制保险，主要是指国家通过立法，确定医疗机构和医生强制投保医疗责任保险的义务，以此来达到分散医疗机构损害赔偿风险、补偿受害人损失的一种保险制度。政府部门为快速处理医疗纠纷、缓和医患关系强制推行医疗责任保险，具有社会公益性质。在我国，指的是由卫生行政机构依照法律强制医疗机构或者医生向商业保险公司投保，由商业保险公司经营，保险标的是医疗责任，即医疗侵权损害赔偿责任。强制医疗责任保险是继机动车交通事故责任强制保险之后，又一个受到普遍关注的强制责任保险，由于医疗责任保险通过医疗机构自愿投保的方式，实施并不到位，所以，区域性的强制医疗责任保险在部分地区得到了实行和推广。将医疗责任保险纳入强制保险的范畴是很有意义的。

　　第一，构建我国的强制医疗责任保险制度，可以充分维护和保障医疗活动受害人的利益。医疗责任保险能够有效的维护患者的利益，但是由于在自愿投保的情况下，医疗机构普遍会存在机会主义的侥幸心理从而选择拒绝投保，导致患者的赔偿请求权无法实现。因此，必须通过立法的方式确定医疗机构和医务人员的强制投保义务，从而达到分散医疗侵权损害赔偿风险，保障医疗活动受害人利益的作用。

　　第二，构建我国的强制医疗责任保险制度，能够分散医疗机构的执业风险，减轻医疗机构因为医疗活动所需承担的医疗侵权损害赔偿压力。目前，我国医疗机构的损害赔偿责任相对比较集中，究其原因主要是缺乏有效的风险转移机制，从而导致医疗机构需要承担较大的赔偿压力。因此，必须构建我国的强制医疗责任保险制度。通过强制医疗责任保险把医疗机构的医疗侵权损害赔偿责任分散开来，从而达到损害赔偿的社会化，减轻医疗机构的赔偿压力。

　　第三，构建我国的强制医疗责任保险制度，能够有效的解决当前医疗责任保险市场需求不足的问题。多种原因导致了目前医疗责任保险市场需求的不足，除了医疗责任保险制度本身存在的问题之外，多数是由于医疗机构认识存在偏差，缺乏投保医疗责任保险的动力。因此，必须构建我国的强制医疗责任保险制度，通过立法确定医疗机构和医生的强制投保义务，从源头上解决医疗责任保险市场需求不足的问题。

　　第四，构建我国的强制医疗责任保险制度，能够促进我国医疗卫生体制的改革和发展。医疗卫生体制的改革是推动社会发展的一部分，同时医疗侵权损害赔偿责任的社会划分又是卫生体制改革的一部分，与医疗卫生领域的改革密切相关。因此，必须加快我国的强制医疗责任保险制度建设，通过一个有效的风险转移分担机制，实现医疗侵权损害赔偿责任风险的社会化分摊，促进我国医疗卫生相关领域的发展。

　　1.2 文献综述

　　1.2.1 国外研究现状

　　国外对医疗责任保险领域的研究主要包括:

　　第一，对医疗责任保险实行强制之后的效用的研究Mossin（1968）研究认为,如果一个投保人是风险厌恶型的投保人，并且其风险厌恶函数是递减函数，那么随着这个投保人财富保有量的增加，其承担风险的能力就会越来越强。当医疗机构的资产规模达到一定程度时，这个医疗机构资产再增加，那么购买保险就会减少，并且对于资产规模很大的大型医疗机构通常会厌恶强制保险，当政府强制投保医疗责任保险时，他们就会产生很强的抵触心理，最终就会阻碍到医疗责任保险的实施。

　　第二，对美国强制医疗责任保险经营的研究Madison WI（2005）通过对美国医疗责任保险互保模式的研究认为，互助保险就是那些风险发生的性质相同、并且有共同的保险需求的医疗机构联合起来，以此达到分散医疗机构的风险、减少赔偿损失的期望。这些互助性医疗责任保险机构不以营利为目的，投保人同时也是被保险人。美国比较着名的互助性医疗责任保险公司主要有 TDC 公司、MLMIC 公司以及 FPIC 集团公司、MICA 公司等等。这些公司投保人即医疗机构都可以参与公司的经营管理。

　　1.2.2 国内研究现状

　　国内对于医疗责任保险相关领域的研究包括：

　　第一，对是否应当构建我国的强制医疗责任保险制度的研究对于医疗责任保险是不是要实施强制，是否构建强制医疗责任保险目前尚没有统一的意见，但是，医疗责任保险实行强制保险并积极推广强制医疗责任保险制度得到了多数学者的认同。

　　陈玉玲（2002）认为，应该将医疗责任保险设定为强制保险，原因是目前我国的医疗责任保险条款不完善、医疗责任保险相关法律还没有形成、医疗责任保险领域的相关人才严重缺乏等都导致了医疗机构投保医疗责任保险并不积极主动，并且保险公司也对医疗责任保险的开展持观望的态度。同时还要解决医疗责任保险立法以及医疗卫生领域改革等问题。

　　张云林(2006)认为，政府应该立法将医疗责任保险设置为强制保险，因为医疗责任保险与社会大众的利益息息相关。只有构建强制医疗责任保险，医疗机构极其医务人员广泛参与其中，才能有规模效应，满足保险的大数法则的要求。我国哦部分地区已经试点强制医疗责任保险制度，并且取得了很好的效果，因此，可以建立强制医疗责任保险。强制医疗机构及医务人员投保医疗责任保险可以解决医疗责任保险市场需求不足的问题，同时还能推动保险公司加强产品创新，从而更好的满足医疗机构和医务人员的需求。

　　申曙光（2006）认为，医疗责任保险应该强制投保，因为医疗责任保险满足强制保险的几个条件，首先是风险会造成较大的损害；其次是责任人往往要承担的赔偿责任比较大；再次是这个市场中的逆选择很严重；最后就是这个市场中的风险发生概率很高。申曙光认为医疗责任保险是符合以上强制投保的条件的。构建强制医疗责任保险能够有效解决医疗纠纷，缓和医患关系。

　　袁杰（2004）认为应该构建我国的强制医疗责任保险制度，能够实现医疗侵权损害赔偿责任的社会化分摊。袁杰主要从强制医疗责任保险的保险费率、保险范围以及责任限额等方面对强制医疗责任保险制度进行了比较全面的剖析。

　　朱翼伟（2005）认为，应当构建我国的强制医疗责任保险制度，但是应该分阶段、一步一步进行，最后医疗责任保险的投保主体应该由医疗机构转变为执业医师。

　　陈绍辉（2006）认为，我国是否应当建立强制医疗责任保险制度应该区别对待，不能生搬硬套外国经验。他认为我国的医疗服务提供者必须隶属于相应的医疗机构，自身不能单独执业，这一点与美国等国家明显不同。美国的医疗服务主要由私人医生提供，当出现医疗侵权损害赔偿时，个人旅行赔偿责任的能力有限，而我国的医疗服务提供者是医疗机构中的医务人员，当出现医疗侵权损害赔偿责任时，作为法人的医疗机构履行赔偿责任的能力要远高于个人，一般不会出现医疗机构没有能力赔偿的情况。因此，医疗机构对于是否购买你医疗责任保险有选择的权利。

　　乔世明（2006）认为，市场经济的条件下，国家对国有非营利性医疗机构的投资逐渐减少，在这种情况下，强制实施医疗责任保险的命令不一定能够起到强制医疗机构和医务人员投保医疗责任保险的作用。

　　郭振华（2007）认为，构建我国的强制医疗责任保险制度，强制医疗机构和医务人员投保医疗责任保险对医疗机构来说，并不一定是一个很好的风险转嫁方式。因为，强制投保医疗责任保险会使风险厌恶型和风险中立型的投保人出现一个效用的损失，最终会造成全社会效用的损失和财富的消极再分配，风险偏好型的投保人就会从强制医疗责任保险制度中获益。

　　谭湘渝、许谨良（2008）认为，医疗责任保险是否应该强制实施要根据医疗机构的风险大小和医疗机构的赔偿能力。大型医疗机构的资产规模远大于中小医疗机构，其抗风险的能力要强于中小型的医疗机构，因此，政府对这些赔偿能力充足的大型医疗机构不用强制其参加医疗责任保险，而应该重点要求那些中小型医疗机构强制参加医疗责任保险。

　　陈绍辉（2006〕认为，强制医疗机构和医务人员投保医疗责任保险并不能从根本上解决医疗责任保险市场需求不足的问题。并且，目前推行的医疗责任保险主要目的是分散医疗机构的风险，其次是保护医疗活动受害人的利益，已经出现了价值偏差。

　　第二，对我国部分地区试点区域性强制医疗责任保险运行现状的研究张音、田桦、刘刚、师现伟（2005）认为，由于目前的医疗责任保险的筹资方式以及医疗纠纷的调节机制等存在诸多哦问题，最终导致了云南省的强制医疗责任保险制度运行并不顺利。谭申生、马志刚、沈成良（2004）认为，通过分析上海的医疗责任保险实施情况可以看到，目前我国的医疗责任保险在实际运作中存在着很多问题，包括承保范围、理赔程序以及医疗纠纷的调解机制等等。

　　张滨、陈志兴、李国红、戴敏华、王波（2003）认为，目前上海的医疗责任保险运行中主要存在以下问题，首先是医疗机构和医务人员对医疗责任保险的认知度很低，对医疗责任保险的作用并不是很了解；其次是医疗责任保险保费太高，承保范围太窄，不能有效解决医疗纠纷，缓和医患矛盾。

　　国内对医疗责任保险的研究主要集中在对医疗责任保险实施现状以及存在的问题的研究，而这些研究主要是对经济发达地区的研究，如北京、上海、深圳等。通过对这些地区的研究，提出目前医疗责任保险在实施中存在的主要问题，并提出了相应的对策。也有学者从宏观上对医疗责任保险做了一定研究。总体来看，国内对医疗责任保险的研究多为总结性研究，研究还不太深入，对医疗责任保险有些问题并未涉及。

　　笔者认为，从医疗责任保险的作用以及构建强制医疗责任保险的理论和经济分析，同时借鉴欧美发达国家的医疗责任保险制度和我国部分地区强制医疗责任保险制度的试点经验，有必要全面加强我国的强制医疗责任保险制度建设。构建我国的强制医疗责任保险制度一定是大势所趋，医疗责任保险一定能够得到更好的发展。

　　1.3 研究方法与内容

　　1.3.1 研究内容

　　本文系统运用保险学、医学、法学、经济学等相关理论，围绕我国构建强制医疗责任保险制度这一核心问题，从我国目前医疗责任保险试点地区的运行现状与存在的主要问题出发，在借鉴国外其它国家和地区医疗责任保险的做法与经验的基础上，提出我国全面建设强制医疗责任保险制度的相应对策和建议。

　　本文主要研究内容如下：

　　第一，我国医疗责任保险目前实施的现状以及存在的主要问题。通过分析目前我国医疗责任保险的实施现状，得到医疗责任保险在实施中存在的主要问题；第二，分析我国构建强制医疗责任保险制度的必要性。通过对强制医疗责任保险制度重要作用的分析，得出有必要在我国构建强制医疗责任保险制度；第三，分析我国构建强制医疗责任保险制度的可行性。通过强制医疗责任保险理论和经济分析，以及对欧美发达国家的医疗责任保险制度和我国部分地区试点强制医疗责任保险的研究，得到其对我国构建强制医疗责任保险制度的启示；第四，对我国构建强制医疗责任保险制度的建议。从法律、宣传、以及制度设计等方面对我国构建强制医疗责任保险制度提出建议。

　　1.3.2 研究方法

　　在研究方法的选择上，本文运用理论与实际相结合的研究方法、通过演绎和归纳相结合、定性和定量相结合，希望通过简单有效的研究方法将问题讨论清楚。

　　第一，理论分析与实际研究相结合。本文在选题上紧扣当下医患关系紧张的局面以及医疗责任保险实施过程中存在的突出问题，具有鲜明的时代特征和背景。研究中涉及强制医疗责任保险制度构建这一热点问题，围绕完善强制医疗责任保险相关法律法规、加强宣传，完善医疗责任保险条款、强制保险人介入医患纠纷处理、健全完善医疗纠纷调解机制以及发展商业性医疗责任保险作为补充等问题，对我国构建强制医疗责任保险制度提出了一些建议。

　　第二，演绎和归纳分析相结合。通过对构建我国强制医疗责任保险制度的必要性与可行性的分析，认为在当前医患关系紧张的局面下。为缓和医患双方的矛盾，维护社会和谐与稳定，必须构建强制医疗责任保险制度。

　　第三，定性分析和定量研究相结合。对于国外强制医疗责任保险制度的情况，以及目前我国强制医疗责任保险试点地区的探索情况，在实施强制医疗责任保险中存在的主要的问题等做定性的介绍和分析；对我国医疗纠纷和医患矛盾的发生情况以及强制医疗责任保险制度的可行性做定量的测算和研究。

　　1.4 本文可能的创新与不足之处

　　本文可能的创新点主要包括：

　　第一，本文从制度安排和政策建设的层面上，研究我国强制医疗责任保险制度的构建与完善，选题上紧扣当前日益严重的医疗纠纷和紧张的医患关系，符合我国当前构建社会主义和谐社会的背景，具备一定的新意。

　　第二，本文采用文献法和比较研究法，较为全面的归纳与评价了国外其他国家和地区以及国内强制医疗责任保险试点地区的做法与经验，为我国构建强制医疗责任保险制度提供借鉴。

　　第三，本文运用系统论的指导思想，从整体上把握了我国构建强制医疗责任保险的总体思路，并提出了相应的对策和建议。