构建我国强制医疗责任保险制度的可行性分析

　　4 构建我国强制医疗责任保险制度的可行性分析

　　4.1 医疗责任保险实行强制保险的理论和经济分析

　　4.1.1 医疗责任保险实行强制保险的理论依据

　　第一，市场机制不完善。在商业责任保险中存在着这样一种情况，双方主体签订了完整的合同，但是因为其中一方特别是经济赔偿责任的一方，因为自身没有赔偿能力或者即使有赔偿能力也不愿意承担相应的赔偿责任，从而导致另一方即自身利益受损害的一方得不到及时有效的赔偿，从而使其利益蒙受损失。因此，为了维护弱势群体的利益，维护市场秩序，需要对那些可能失灵的领域进行提前监管，这时就需要强制所有的可能有赔偿责任风险的责任主体投保强制责任保险，从而做到赔偿责任风险的提前防范和化解。这些存在市场失灵的责任保险领域就是政府应该重点监管的领域，医疗责任保险属于这一领域。

　　第二，商业主体诚信不足。当市场上竞争机制不完善时，一旦双方的权利、地位不平等，那么竞争就可能没有效率或者无法开展。举例说明。机动车交通事故责任强制保险已经被普遍认为是确保交通事故受害人得到及时有效保障的不可替代的制度，目前实施机动车交通事故责任强制保险的国家超过 80%，各国纷纷将其纳入强制保险的范畴。究其原因，主要是在市场竞争机制不完善的情况下，发生交通事故后，除了事故责任无法确定的情况外，还有就是事故的肇事方没有能力赔偿或者有能力赔偿也不愿意赔偿。在这样的一次交通事故中，市场竞争机制下的长期重复博弈不存在，只是一次性或者偶尔博弈，而这样的一次性博弈行为双方是不存在信任的基础的，对于这样的一次性交易，双方都没有动力去互相信任，也不用注意自己的声誉。同时，对于机动车交通事故来说，肇事方相对于受害者来说，是出于相对强势的地位的，这种情况下就会产生责任认定不清或者受害人的不到及时有效的赔偿，最终都会影响到社会的稳定。医疗责任保险与机动车交通事故责任保险类似。

　　第三，由信息不对称导致柠檬市场的出现。在市场竞争中，各方主体在追求自身长远利益的情况下都会注重自身的商业声誉，因此，在长期博弈存在的时候，各方都会诚实守信的进行交易，遵守合同的约定，这种情况下，市场能够自发的调解自愿配置，不需要政府进行监管。但是，市场中也会存在没有效率的领域。

　　即使根据法律的规定，责任方必须尽力赔偿受害人，也会出现因为信息不完善导致柠檬市场的出现，最终会削弱商业责任保险的作用。柠檬市场的存在，是因为信息不对称最终导致逆向选择的出现。当市场上出现严重的信息不对称时，好的商品往往会淘汰坏的商品，最终导致劣等品逐渐代替优等品占领了市场，由此引发的效应就是柠檬市场效应。况且，法律只能规定责任方由赔偿的责任，但是并没有规定赔偿的方式，责任方可以不采取投保责任保险而选择提高场所的安全性，当然也可以投保商业责任保险，或者两种方式同时采用，这个时候政府监管的层次很浅。根据柠檬市场的相关理论，在信息不对称的情况下，保险公司并不能很好的划分投保人的风险，从而采取差别定价，此时，保险公司出于自身毅力的考虑多会采用平均定价的方法，最终导致那些制度完善、安全性较高的优良企业即好柠檬为那些制度不完善、安全设施相对较差的差企业即坏柠檬提供补贴，多支付了一部分保费，最终的结果就是好柠檬退出责任保险的市场，缺乏投保责任保险的动力，而市场上充斥的都是坏柠檬，那么保险公司必然会重新定价，提高保险费，接着坏柠檬也失去了投保的动力，医疗责任保险市场不能形成。在涉及公共安全的情况下，如果政府不强制要求所有责任方都投保责任保险，单纯依靠市场的自由竞争时，就很难依靠责任保险来解决这些涉及公共安全领域的问题。

　　总而言之，正是由于相对不完善的市场机制、缺乏诚信的市场主体以及信息不对称导致的柠檬市场等各方面的因素，最终导致市场自发配置资源失败，单纯依靠市场机制不能有效的解决各种责任纠纷问题，这时就需要引入监管，采用交易成本较低的强制保险制度，来解决日益增多的责任领域的纠纷。我国目前正处于社会主义初级阶段，很多人的保险意识并不强，保险公司的发展也并不成熟，定价能力并不高，因此，在某些领域如医疗市场引入强制保险，对于解决医疗纠纷，缓和医患矛盾具有很好的作用。

　　4.1.2 医疗责任保险实行强制保险的经济原理

　　从经济学的视角看，采用强制保险就意味着用非市场手段代替市场手段。一般的保险市场中只有投保人和保险人。我们假设投保人属于风险厌恶型，而保险人属于风险中立型，那么在双方对损失的期望不同的情况下必然存在一个均衡点，使得投保人愿意购买保险，保险公司也愿意出售保险。因此，当市场上的投保人都是风险厌恶型的情况时，这个市场就是均衡的市场。但是，如果市场上有些投保人属于风险偏好型时，在信息不对称、不能有效区分投保人的风险偏好情况下，就会出现风险厌恶型的投保人对风险偏好型的投保人进行补贴，风险偏好型的投保人对风险厌恶型的投保人出现负外部性，最终导致风险厌恶型的投保人退出保险市场，这时整个保险市场就会是一个柠檬市场。

　　在责任保险的领域，情况更加复杂。因为责任保险与其他商业保险一个较大的区别在于责任保险涉及到投保方、保险公司、第三方以及政府监管部门四个方面的利益问题，而且除了和在普通保险市场上同样存在风险偏好型投保人以外，还会牵涉到责任方即投保方的风险发生概率以及责任人的风险承受能力和对第三方造成的损失的大小有所不同。因此，在责任保险市场上，不仅会出现普通保险市场上的柠檬效应，而且还会因为责任人的赔偿对象为第三人导致这种逆选择会更加明显。这种情况下，如果不引入政府监管，那么就会造成第三方的损失无法得到及时有效弥补，从而带来严重的社会问题。

　　责任保险市场存在很多对第三方的危害程度很大的行为人，他们自身的风险承担能力有可能很低，如果单纯依靠市场机制，就可能会出现前面说到的柠檬效应，此时保险人出于对自身利益的考虑也不愿意承保，如果发生事故就会对第三方造成极大的损失，因此，监管者必须对这种市场失灵做出管制，通过法律强制所有的行为人投保责任保险。当合同所载风险发生时，受害人能够得到及时的赔偿，更能体现社会公平。分析责任保险市场的博弈情况时需要引入第三方的效用。

　　但是第三方在医疗责任保险的博弈分析中，只能被动的接受风险行为人的选择，不能采取任何措施，因此从严格意义上讲，第三方不能算作博弈的一方，而政府部门的监管目的就是维护第三方的利益，因此政府部门的决策建立在第三方的效用之上，这样，行为人、保险公司和监管部门之间就形成了一个三方博弈。通过分析医疗责任保险的博弈情况，我们会看到当行为人的风险涉及到第三人的利益时，医疗责任保险是很难自发形成的，责任保险的正常交易根本无法实现。

　　首先来分析普通保险市场的情况。假设一个只有两人的保险市场，即行为人A 和保险人 B，两人均为风险中性且交易成本为零。我们先将 A 的初始财富设定为??，A 发生损失的概率为 P，风险收益为 I，风险损失为 D，将 B 的初始财富为设定为????，保险商品的价格为 a。【1】

　　
　　联立③和⑥，可得?? = ????，这就是在风险行为人和保险人均为中性且没有交易成本时的市场均衡条件，即保险市场形成的条件。

　　我们再假定风险行为人为风险厌恶型（行为人是风险偏好型为极端情况，如赌徒，此处我们不予考虑），而保险人仍为风险中性，风险厌恶型的行为人往往愿意承受比风险中性的行为人付出的 DP 更高的保费，我们把它称为 A 的一个风险规避溢价，表示 A 因为厌恶风险所愿意多支付的把部分保费，记为??+，并且在现实生活中，保险人在厘定费率的时候必须考虑自己的营运成本，我们把这个时候的保费称为附加保费，用????表示。【2】

　　
　　联立⑦和⑧，可得??+≥ ????，即当 A 的风险规避溢价大于保险公司的附加保费时，保险市场可以形成。

　　在普通保险市场中，保险市场的双方都是根据自身效用最大化进行决策，保险市场可以自发形成，并不需要强制。

　　此时再来分析医疗责任保险市场的博弈情况。在医疗责任保险市场上，风险行为人即医疗机构的行为，可能损害到第三方的利益，因此在分析医疗责任保险市场时，需要引入医疗活动的第三方，即风险行为人 A,保险公司 B 以及医疗活动的第三方 C。我们仍将 A 的初始财富设定为????，A 发生损失的概率为 P，风险收益为 I，风险损失为 D，这个损失主要包括两个部分，即发生在风险行为人A 自己身上的设为????，发生在医疗活动第三方身上的设为????，将 B 的初始财富为设定为????，保险商品的价格为 a。在医疗责任保险市场上牵涉到第三方 C 的1比例大小则取决于 A 的赔偿能力和赔偿意愿，此时存在实数 K，????[0,1]，那么A 实际补偿给 C 的金额为??????。【3】

　　
　　任保险市场就不能形成，只有当?? = 1时，⑺才能成立，此时，第三方的损失由风险行为人完全自己承担，这时的保险市场相当于普通保险市场。风险行为人 A出于多种原因，并一定会对行为活动第三方 C 的损失进行全部补偿，表示行为人A对第三方C进行了一个风险的转嫁，而第三方C却完全无法避免这种转嫁，因此，为了保护 C 的合法权益不受侵害，必须采取某项措施，如强制医疗责任保险。

　　当风险行为人 A 是风险厌恶型，B 是风险中立型时，仍用a+表示 A 因为厌恶风险所愿意多支付的那部分保费，即风险规避溢价，用CB表示保险人 B 的附加保费。【4】

　　
　　第一，参数 K。从 iii 和 iv 中可以看出，K 越小，iii 和 iv 越可能成立。K 越小，意味着风险行为人自身没有能力对行为第三方进行赔偿或者根本就不愿意对行为第三方进行赔偿，也不接受保险公司以风险发生概率为基础出售的保险，即不会购买保险，即。由于 K 代表着行为人对第三方赔偿的比例，因此 K 越小，意味着第三方的大部分损失得不到赔偿，不利于社会公平，因此需要采用强制。

　　第二，参数????。从 iii 和 iv 中可以看出，????越大，iii 和 iv 越可能成立，????越大意味着行为人对第三方造成的损失越大，那么保险人对行为人收取的保费可能越高，一但行为人能够少赔偿或者不赔偿对第三者的损失，那么行为人就会选择不买保险。当????足够大时意味着风险行为人的行为可能会威胁到第三方的生命安全，或者带来重大财产损失，在可能危及到第三方生命安全或带来重大财产损失的领域，必须采取强制保险的形式，这一点和交强险相似。

　　第三，参数 P。由 iii 可得(1 ? ??)?????? ≥ ??+? ????，(1 ? ??)??????为非负数，若??+? ????< 0，不等式一定成立，意味着行为人的风险规避溢价小于保险人的附加保费，此时行为人属于风险偏好型，不会购买保险，这种是极端情况，此处不予考虑。若??+? ????> 0，则 P 越大，不等式越可能成立，P 越大意味着风险发生的概率越大，当 P 足够大时，保险人对其收取的保费很高，行为人不会购买保险，此时更需要强制。P 越大，越需要强制。

　　第四，参数????。在 iii 中, ????越大,不等式越可能成立,意味着保险人的附加保费很高，风险行为人可能就不会购买保险，医疗责任保险市场不能自发形成，需要引入强制。在 iv 中，????越小,不等式越可能成立,各种保险一般????差别不大，并且对于强制保险，基于公平的原则，政府一般会对保险人附加保费的比例加以限制。

　　第五，参数??+。可以看到，??+越小，不等式越可能成立，意味着行为人因为厌恶风险所愿意支付的保费很低，这属于风险偏好型，属于少数极端情况，市场上的多数行为人不属于风险偏好型，因此自发的医疗责任保险市场不能形成，需要引入强制。

　　综上所述，我们可以看到，一个险种是否应该强制实施是由多种因素共同决定。但是，我们可以认为，如果一个保险的各个参数值的特点或者某一个参数值的特点特别符合强制保险的特征时，这个保险就是需要强制的。从以上单因素分析可以得到，参数????、P、K 是医疗责任保险是否需要强制的主要影响因素，由其是参数 K，在现实生活中很多医疗机构由于没有能力赔偿或者不愿意赔偿医疗活动受害人的损失，最终导致医疗活动受害人的损失无法得到弥补或者只能得到一少部分的赔偿，在这样的条件下，需要对这一险种实行强制。

　　4.2 发达国家的经验表明推行强制医疗责任保险切实可行

　　医疗责任保险产生于上世纪 20 年代，第二次世界大战以后，因为医疗侵权损害导致的赔偿大大增加，因此医务人员开始纷纷投保医疗责任保险，因此该险种在上世纪五六十年代得到快速发展，七十年代初步形成了完善的医疗责任保险体系。欧美发达国家保险起步早，发展时间较长，因此大多数国家都有自己专门的法律规定医疗机构或者医务人员参加医疗责任保险的强制性，强制医疗责任保险也成为这些国家转移医疗风险和解决医疗纠纷的主要做法。一般来说，医疗责任保险主要有自愿保险和强制保险两种保险实施形式，而且发展途径多为从自愿保险向强制保险发展，建成了完善的医疗责任保险制度和体系。
　　
　　4.2.1 欧美发达国家的医疗责任保险制度

　　4.2.1.1 美国的医疗责任保险制度医疗责任保险在美国开展较早，医疗责任保险制度经过多年的发展逐渐趋于完善。在美国，提供医疗服务的多为私人医生，公立医院只占全国医院数量总体的不到三分之一，美国公民接受的医疗服务也多由私人医生提供，由于个人财力的限制加上医疗活动固有的高风险，因此美国的医疗机构或医务人员都会购买医疗责任保险来抵御医疗风险。美国实行的主要是强制医疗责任保险制度。美国各个州对于医疗责任保险的规定各不相同，但都会规定医疗责任保险是医疗机构和医务人员执业的前提条件。美国有 10 个州的法律规定，医疗机构和医务人员必须参加医疗责任保险，如佛罗里达州和科罗拉多州，并且要求医疗机构和医务人员必须有针对每一赔偿请求不低于一定数额的医疗事故责任保证金。

　　在美国，医疗责任保险主要是医疗机构责任保险以及职业医师责任保险，承保的主体范围广泛，医疗机构、医务人员自然包括，除此之外，进修生和实习生也可以参加医疗责任保险，医疗责任保险的覆盖范围很广，第三方遭受的损失也可以及时有效的得到弥补。在美国，医务人员每年会用 1.5 万美元来购买医疗责任保险，占其年平均约为收入的 7.5%，外科和产科风险更高，医务人员支付的保费也高达 5-10 万美元，占其年平均约为收入的 40%-50%。

　　美国的医疗纠纷发生较少，除了与医务人员广泛投保医疗责任保险意外，还要归因于美国的医疗纠纷监督委员会的调节机制以及医疗评审制度。当发生医疗纠纷时，第一时间由监督委员会和医疗评审团调解，如果调解不成功时提交法院诉讼，首先会由陪审团判定医疗机构或者医务人员是否有过错的医疗行为，如果有，再由法院判定医疗机构或者医务人员应当承担的赔偿费用，最后由其投保的保险公司负责支付赔偿费用给受害人。

　　美国的医疗责任保险发展较长，已经形成了自己独特完整的体系。美国医疗责任保险很大的特点就是保险公司的及时参与，不管是和解还是诉讼，保险公司会充分发挥自己的作用，直接与患者谈判，从而免除了医疗机构和医务人员的困扰，与此同时，保险理赔的手续也较为简便，能够尽快的直接支付给患者，避免大量繁琐的程序，同时也减轻了医疗机构和医务人员的负担和压力，医务人员专注于提供高质量的医疗服务，较少受到医疗纠纷的困扰，对医疗侵权损害赔偿问题起到了很好的作用，也促进了美国医疗卫生事业的发展。
　　
　　4.2.1.2 英国的医疗责任保险制度英国的医疗责任保险制度与美国不同，实行的是互助性医疗责任保险，采用强制和自愿相结合的方式，在全民医疗保健制度体系（NHS）下的医院实行强制投保医疗责任保险，而在非保健制度体系下的医院实行自愿投保，针对不同的体系应该区别对待。

　　英国的医疗责任保险最大的特点在于其互助性，在英国，提供医疗责任保险的是一些行业组织或者机构，并不是商业保险公司。当前，主要是由 MDU、MPS以及 NHSLA 提供互助性的医疗责任保险③。这些机构不仅承担医疗责任保险，而且还提供其他与医疗相关的法律服务，如法律咨询、辩护等，从而可以保证医疗纠纷的快速处理。发生医疗纠纷时，这三个机构会进行调查、评估、调解等类似于保险公司的职责。这些机构成立的目的就是维护医疗机构的利益，促进医疗行业的管理，是不以营利为目的的，这些机构用来承担赔偿责任的资金来源于会员缴纳的会费。不以营利为目的就保证了这些机构在处理医疗纠纷时不从经济利益出发，对于医疗机构或者医务人员来说，其缴纳的会费要远低于保险公司的保险费。如果患者对其会员提起索赔，不考虑提出索赔的时间，只要是其会员应当承担的损害赔偿责任，这三个互助性的机构都会理赔，并且理赔没有责任限额的限制。有些时候，这些互助性机构也会为其会员购买商业医疗责任保险，或者针对某些高危科室的风险向商业保险公司投保。总之，英国的互助性医疗责任保险模式不仅能够进行风险控制，还能降低处理医疗纠纷的成本，对我国有一定的借鉴意义。

　　4.2.2 欧美国家的医疗责任保险制度对我国的启示

　　通过对美国和英国医疗责任保险的介绍，我们可以得出如下启示:

　　第一，医疗责任保险应当强制化运行。欧美发达国家基本都将医疗责任保险作为强制保险运作，并且有完善的法律对医疗责任保险的承保范围、承保责任以及运行程序做出规定。在统一的基础上，各个地区可以根据本地区、本行业的特征，结合自身的世纪情况制定和实施符合本地区的医疗责任保险制度。医疗责任保险制度科室风险的划分也应该足够细化。只有这样，才能积极有效的推动医疗责任保险的发展，保障患者利益的同时，也能减轻医疗机构和医务人员的压力，最大程度的发挥医疗责任保险的作用。

　　第二，扩大保险范围。医疗责任保险承保范围的大小直接影响到医疗机构和医务人员投保医疗责任保险的积极性和主动性，如果承保范围太窄，医疗机构和医务人员的风险无法得到合理分散，这将不利于其投身到医疗责任保险中来。与欧美发达国家相比，我国医疗责任保险的承保范围国语狭窄，不能有效的弥补医疗活动受害人的损失，保障受害人的利益。因此，应该结合我国的特殊国情和一些实际问题适当扩大医疗责任保险的承保范围。

　　第三，保险公司应该具有专门的机构，培养专业的人才。从医疗纠纷的解决方式中可以看到，不管是通过调解还是诉讼，保险公司都应该确保有相关方面的专业人才参与到医疗纠纷的处理工作中去，主动介入医疗纠纷的处理，使医疗纠纷能够快速、有效的解决，减少医疗机构或者医务人员的困扰。

　　4.3 我国部分地区对强制医疗责任保险做了有益尝试

　　目前，我国医疗责任保险的运行情况并不乐观，医患关系更加紧张，医疗责任保险并没有发挥其作用，这也说明，我国当前自愿投保医疗责任保险的方式已经不适合经济社会发展的需要，应当转变思路，构建适合我国国情的强制医疗责任保险制度。我国部分试点地区对强制医疗责任保险的构建进行了一些有益的尝试。

　　4.3.1 北京市的强制医疗责任保险

　　北京市是最早开展医疗责任保险的地区之一，从 1998 年起开始就通过自愿投保医疗责任保险的方式在全市范围内推广医疗责任保险。医疗责任保险保费高，投保情况并不乐观，同时赔付率较高，因此，医疗责任保险发展缓慢，医疗机构和保险公司都不愿意涉足医疗责任保险市场。根据中国人民保险公司北京分公司提供的数据，人保从 2000 年 6 月开始到 2002 年，医疗责任保险在北京地区的情况很不乐观，投保医疗责任保险的医疗机构不到 10 家。2002 年《医疗事故处理条例》实施后，北京市共有 551 家医疗机构，只有 16 家医疗机构投保医疗责任保险，2003 年还是少于 20 家，到 2004 年，投保医疗责任保险的医疗机构的数量更进一步减少了 4 家。

　　北京市卫生局在2004年11月份颁布了北京市开展医疗责任保险工作的实施意见，规定从 2005 年 1 月 1 日起，北京市范围内符合条件的所有的非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。全市共 1254 家非营利性的医疗机构和 10 万多名医务人员被纳入医疗责任保险的保障范围内，其实质就是强制医疗责任保险。中国人民保险公司和太平人寿保险公司成为医疗责任保险的承保人，其中人保占到70%的份额。承保责任主要是 2002 年修改后的人保条款规定的保险责任。另外，根据北京市卫生局的规定成立了专门的医疗纠纷调解处理机构来从事医疗纠纷的调解处理工作，保险公司根据该机构出具的调解意见进行相应理赔，通过这类机构引导社会合理解决医疗纠纷，避免医患矛盾升级。

　　北京市的强制医疗责任保险有两个显着特点:

　　第一，医疗责任保险的保险费由医疗机构和医务人员按比例共同缴纳。医疗机构主要根据风险和床位数确定保费，医务人员则主要与科室、职称挂钩，高风险缴纳高保费。外科、妇产科等普遍保费较高。

　　第二，医疗责任保险的责任范围已经不局限于医疗事故，从人保条款可以看到，除医疗事故外，还包括医患双方因服务态度以及医疗机构管理等方面发生医疗纠纷时的赔偿，和传统意义上的医疗责任保险相比，范围明显扩大。

　　在强制医疗责任保险制度的推动下，北京市的医疗责任保险投保情况和保费收入情况有了很大程度的改善，投保率明显提高，医疗责任保险保费收入大幅增加。根据北京市保险监督管理局的统计，截止到 2005 年 3 月，北京市共有 329家医疗机构参与医疗责任保险的政府统保，这其中包括 8 家三级医院，59 家二级医院以及 262 家一级医院，保险公司共实现保费收入 1300 多万元。到 2006年底，北京市参加医疗责任保险政府统保的医疗机构与 2005 年相比，增加了 10家，参加医疗责任保险的医务人员共计 6.4 万人，保险公司实现 2548.9 万元的保费收入。2006 年，医疗纠纷调解委员会共受理 1412 起医疗纠纷，没有调解成功、最后起诉到法院的医疗纠纷占比不到 12%，医疗纠纷调解成功率持续保持在较高水平，而且医疗纠纷的调解时间也大幅缩短，基本控制在一个月以内。2007 年，北京市范围内的军队驻京医疗机构和私立医疗机构也要纳入医疗责任保险政府统保的范畴。

　　4.3.2 海南省的强制医疗责任保险

　　2010 年 9 月，海南省为了分散医疗风险，使医疗机构和医务人员的医疗侵权损害赔偿责任得到社会化分担，保障医疗活动第三方的利益，在海南全省范围内实施医疗责任保险，采取统一的医疗责任保险制度，这一实质就是在海南全省开展强制医疗责任保险制度。根据海南省实行医疗责任保险的相关要求，要加强宣传，增加医疗机构和医务人员对医疗责任保险的理解，从而转变对医疗责任保险的原来的观念，引导医疗机构和医务人员积极投保医疗责任保险，通过医疗责任保险进行风险防范。对于之前已经参加医疗责任保险的医疗机构和医务人员，要努力做好之后的医疗责任保险续保工作。而对于那些从未参加过医疗责任保险的小型公立医疗机构，如乡卫生院等要积极投保医疗责任保险，争取实现海南全省范围内符合条件的所有国有非营利性医疗机构全面参加医疗责任保险。

　　海南省的医疗责任保险条款包含必保项目和可选项目。必保项目就是医疗责任保险条款的主险，主要包括承保医疗机构及医务人员的医疗服务活动对医疗活动第三人所造成的损失，这些医疗活动不仅包括医疗事故，还包括医疗差错以及医疗意外。可选项目就是医疗责任保险条款的附加险，包括法定传染病责任保险等。海南省的医疗责任保险采取海南省统一投保的方式，保险费由医疗机构和医务人员共同缴纳。医疗机构缴纳的医疗责任保险费算作医疗机构的成本支出，医疗机构不能通过增加患者负担来转移医疗责任保险的保险费支出。第二年续保时，保险公司要根据医疗机构和医务人员在上一年度的实际赔款支出和赔付率调整医疗机构和医务人员的保险费率。对于承保医疗责任保险的保险公司，由政府部门招标决定，可选 3-5 个保险公司共同承保。海南全省的国有非营利性医疗机构不论规模大小，不需全部参加医疗责任保险的政府统保，对于其他营利性的医疗机构，要鼓励其参加医疗责任保险的政府统保，或者自行投保医疗责任保险。

　　海南省的医疗责任保险由政府统一制定和实施，已经运行两年时间，取得了很好的成效，得到了卫生部的肯定。截止 2011 年 11 月 30 日，海南全省共有 219家医疗机构，包括 6 家三级医疗机构，43 家县级医疗机构，以及 58 家一级以下的医疗机构、111 家个体诊所和 1 家部队医疗机构。这 219 家医疗机构全部参加医疗责任保险的政府统保。海南省成立了医疗纠纷人民调解委员会，从正式成立以来至 2011 年 11 月 30 日，共接待 658 人次的来访，包括电话和书信来访。解决各种医疗纠纷共 290 起，其中医疗责任保险条款下的医疗纠纷有 187 起，不是医疗责任保险条款下的医疗纠纷有 103 起，调解成功的医疗纠纷有 139 起，支付医疗责任保险赔款 514.05 万元，已经调解成功的医疗纠纷没有出现医疗机构或者患者反悔的情况④。

　　北京、海南等地已经对地方政府推行的强制医疗责任保险做出了有益的尝试，并积累了一些经验。其他地区如上海、深圳等省市也以不同形式开展了医疗责任保险的统保工作。在医疗责任保险的保障范围、赔偿标准等方面对全国开展强制医疗责任保险积累了一定的数据和经验。从北京、海南实施医疗责任保险的效果来看，强制医疗责任保险制度一定能够在全国范围内构建。