支付方式改革的演化与政策目标(2)

　　（4）明确规定支付范围
　　
　　在英国，为了减少诱导需求所致的医疗费用过度上涨，卫生部门明确规定了支付范围，患者能够接受免费的初级医疗服务及全科医疗服务，非急症病人接受专科医疗服务必须等待排期，不愿意等待的患者只能去私人医疗机构就诊，费用由个人或者私人医疗保险支付。
　　
　　英国对医保药品目录的制定，与法国异曲同工，采取“黑名单”制度，明确规定医保不予支付的药物，包括成本效益低下的药物、定价过高的药物等[8].
　　
　　3.1.2.2 加拿大
　　
　　（1）医疗保障制度
　　
　　加拿大是实行国家医疗保险制度的国家，医疗保险费用由政府通过税收筹集，居民享受免费的住院及门诊医疗服务，主要支付者是政府。
　　
　　（2）以总额预付为主体
　　
　　加拿大医疗保险主要采取总额预付方式。每一年，以上一年度医院实际医疗支出和预期增长率为依据，与医疗保险利益相关的组织如各种医院协会、医生协会将与国会预算委员会、联邦医疗照顾与医疗救助管理中心进行密切沟通，以争取到符合行业利益的预算调整，最终确定的预算总额超支不补[9].
　　
　　（3）基于谈判确定支付标准与支付范围
　　
　　由于加拿大提供医疗服务的主体为私人医生，因此加拿大国家医疗保险所支付的医疗服务的范围与标准均通过政府与医生组织（医师协会）谈判协商确定，省医师协会为谈判制定收费标准及支付范围参考，并定期修订。加拿大政府直接决定医疗服务中使用药品的范围，支付药品范围在审批前，由药物处寻求医疗机构或专家进行评估，药品价格则由政府每年与大型药企谈判确定。
　　
　　（4）对医生支付由按项目支付转变为按人头支付
　　
　　针对医生费用的支付方式，加拿大采取按项目付费的方式。由于对医师按照项目付费易产生诱导需求，诱发过度检查、用药和治疗，抵消了一部分总额预付对医疗费用刚性控制的作用。加拿大采取控制医生服务量的同时，把对医生的支付方式由按服务项目付费逐步改变为按服务人头付费，且对医生费用实行封顶。
　　
　　如安省，对于医生超出封顶线的费用只补偿 66.7%.同时通过引入外部检查，对医生的账目进行定期检查以达到检测目的[10].
　　
　　3.1.2.3 德国
　
　　（1）医疗保障制度
　　
　　早在 1883 年，德国《疾病社会保险法》的颁布，标志着德国建立了国家医疗保险制度。除医院基本建设与发展费用由政府预算基金投资，医院的运行费用都由医疗保险基金支付。
　　
　　（2）总额预算下的按项目付费到 DRGs 的试点
　　
　　德国医疗保险对医院费用的支付，早期采取总额预算下的按项目付费。对医院支付的总额指标由医生协会以及负责管理法定保险基金的疾病基金会谈判协商确定，在总额基础上，对衡量门诊服务量的“点数”的每点的价格以及住院服务每住院日费用进行协商确定。
　　
　　1993 年德国开始探索不同支付方式，于 2004 年开始试点 DRGs 付费方式，DRGs分组由澳大利亚改良而来。在实施过程中，德国按 DRGs 付费虽然降低了住院日，但也出现了住院率提高、疾病分组升级问题，费用标准的制定也存在漏洞（某些疾病出现有无严重并发症、有无化疗的费用标准相同或差距小的问题）[11].
　　
　　（3）以医保药品参考价格体系控制药品价格
　　
　　对于医保支付药品的价格，德国于 1989 年率先实施了药品参考价格制度。药品参考价格体系是通过限制对药品的补偿标准来控制药品价格，其特点表现在：
　　
　　根据药品生物等效性及治疗等价性对药品分组；联邦制药委员会（委员来自医师协会、医院协会、牙科协会以及保险组织代表），对每组药品根据药品市场价格的分布情况设置支付标准，并根据市场价格变化动态调整药品支付标准，以保证支付标准及时反应市场信息；药品价格由药企自由竞争决定；医疗服务过程中使用药品价格若高于参考价格，患者需支付超出部分。据 OECD 数据，2001‐2013 年间，德国药品费用占卫生总费用的比值为 13%‐15%,药品费用增长得到稳定控制[12].
　　
　　（4）发挥行业组织在医保支付中的作用
　　
　　德国大力发展各种行业组织如疾病基金协会、医院协会、医师协会来代表各方利益并加强对本行业的监督，来辅助卫生行政部门的监督管理。
　　
　　德国政府为避免诱导消费引发的医疗费用过度上涨，将医疗服务数量与医生收入脱钩，德国医生的服务报酬由医生协会分配。同时，医师协会还与医疗保险同业公会针对医疗服务的价格及费用进行谈判[13].
　　
　　3.1.2.4 上海
　　
　　（1）多种医保支付方式的探索
　
　　2002 年，为了应对医疗服务需求膨胀、医疗费用增长迅速问题，上海开始对医保基金实施总额控制办法，并逐步向总额预付过渡。2005 年起，上海在松江、长宁区县社区卫生服务中心开启总额预付试点并逐步全面开展。2009 年启动了二级以上医院总额预付的试点，并于 2011 年实现了总额预付对全市公立医院的全覆盖。
　　
　　上海同时展开对按病种支付、按床日支付等多种支付方式的探索。2004 年，上海在部分二三级医院实行按病种付费，以诊断明确、治疗手段单纯、病例数量较多的疾病为试点病种，以医院历年实际费用的平均水平为病种费用标准，并根据医院间差距保留标准间的差别[14].