（2）信息公开的谈判协商
上海于 2008 年开始积极探索医保自主协商的工作体系，以公开求公平，以透明求共识。推行“四个公开”,即公开基金年度预算和医院预算安排计划，公开全市医院总额预算指标的核定以及实际的执行情况，公开医院预算分配的过程，公开包括清算原则、方案拟定及清算结果在内的年终清算全过程。开展一二三级医院参与的三轮谈判协商以确定最终预算分配指标[15].
（3）对医疗机构的激励
上海市对于总额预算管理的方法，经历了“超额扣减”到预付制度与“结余留用”结合的变化。早期的“超额扣减”一定程度上制约了公立医院的盲目扩张，但医院积极性不高，甚至出现指标用完推诿病人、限制医疗服务的情况。因此，上海开始实施预付制与结余留用结合的政策，以预付和结余留用激励医院控制成本，提高效率。
预付制的实施有效控制了医疗费用的增长，2010、2011 年城镇职工基本医保基金支出增长率较 2009 年下降了 6%.但同时随着支付方式改革的推进，定点医院出现了较突出的“假出院”、限制医疗服务等问题。
3.1.2.5 台湾
（1）医疗保障制度
台湾地区自 1995 年开始实行全民健保医疗保障制度，保险费用由个人、雇主以及政府三方共同承担，保证被保险人和其家眷获得及时且必要的医疗服务。
（2）论量计酬到总额预付
全民健保医疗保障制度实行初期，96.8%以上的台湾居民大幅度改善了医疗照护情况，但由于保健费用采取“论量计酬”的支付方式（按照服务项目数量付费），引致了诱导需求，1998 年起开始出现医疗费用支出超出保险基金收入现象。1998年起，台湾开始逐步实施总额预付方式，根据医疗服务成本和服务量的增长率预先设定每年的总额指标[16],并于 2002 年 7 月全面推行，总额预付的实施使台湾医疗费用增长率控制在了 5%以内。
（3）医师费制度
70 年代的台湾长庚医院曾经用以“医师费”为核心的绩效管理改变了“红包文化”.所谓“医师费”制度，它的核心精神就是“医师费用由医师投入、承担风险以及技术程度决定”.医师费制度下，针对不同的医疗项目，依据投入、风险、以及技术难度设定不同的绩效标准，基于此标准再依据医生的科室积分、收入积分、年资积分进行二次分配，年资积分的设置主要考虑医师成长所需要付出的时间以及职级，科内积分考虑医师在科内的教学、行政服务情况，风险积分等三项积分综合形成了医生的收入总和[17].同时，该制度将医疗服务执行者与开单者的医师费分开，做到了医生的收入与药费、检查费脱钩。
3.1.3 支付方式合理控费的阻碍因素
3.1.3.1 支付方式的政策缺陷
不同的支付方式在实施过程中都会出现与它们的功能优势同时存在的功能缺陷，结果并不一定理想。运用经济学理论对支付方式政策缺陷存在的必然性解释如下：
在微观经济学理论中，假设生产者与消费者对市场上的产品与服务的信息的知晓是完全的，包括产品或服务的价格与质量，这样的市场被称之为完全竞争市场。但在现实社会的各种市场中，都充斥了信息的不对称，影响了市场的有效竞争。斯蒂格利茨发现医疗市场与一般市场相比，具有信息高度不对称的特点，是典型的非完全竞争市场。
在医疗服务的提供过程中，医生对于病患的健康状态、治疗方案、可能治疗结果以及医疗服务的价格与质量，与患者相比都有绝对的信息优势，患者由于专业信息的缺乏，只能将决策权大部分交给医生，这就形成了医生与患者之间的委托代理关系，医生也同时具备了医疗服务提供方与患者的代理人的双重身份。威廉·维克里和詹姆斯·米尔利斯指出，由于代理人和委托人的目标函数不一致，加上存在信息不对称，代理人的行为有可能偏离委托人的目标函数，而委托人又难以观察到这种偏离，无法进行有效监管和约束，从而会出现代理人损害委托人利益的现象，导致医疗保险领域中道德风险的产生[18].
基于以上理论，打包预付费的支付方式使医疗机构有了道德风险的动机，医疗服务非完全竞争市场的特点以及医疗服务供方“代理人”的角色使供方具备了选择规避对策的能力，打包预付费的支付方式的政策目标并不一定能够实现。总额控制或总额预付支付方式下，由于医保基金风险很大程度地向医疗机构转移，在维持经济运营和应对医保考核的双重压力下，可能出现医疗机构推诿城镇职工基本医保重病患者，导致治疗不足，产生隐性的质量成本，也可能出现医疗机构将运营压力向不受总额预付限制的病人转移，对这部分病人诱导需求，提高其医疗支出；实施按人头支付方式，由于其基于服务人数、支付标准预设的特点，医疗服务提供方可能倾向于减少每人次医疗服务甚至推诿病情较重的病人，从长远角度看同样增加了医疗服务的质量成本，不仅损害患者权益，增加疾病负担，也增加了后期可能的医疗支出；按单病种付费或按疾病分组付费，可能出现医疗服务机构为增加病例数量而使疾病诊断升级的现象。
1976 年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿 ? 弗里德曼用“花钱矩阵”来解释福利国家财政投入低效率问题，认为主体对费用控制关注的程度取决于“花谁的钱”,对质量的关注程度取决于“为谁办事”[19].医疗保险后付费方式下，医疗机构对医保基金的支配属于“花别人的钱为别人办事”,在道德与职业操守的约束下，医疗机构或医务人员可能提供具有成本效益的医疗服务，但同时由于经济利益驱动且行为缺乏约束，在后付费方式下，容易出现“物劣价高”现象；预付费方式下，由于支付标准已预先设定，医疗机构提供医疗服务是“花自己的钱为别人（患者）服务”,因此有控制医疗费用的动力，理想情况下医疗机构及医务人员会采取提高成本效益的方式降低医疗费用同时保证医疗服务质量，但也可能出现为了降低费用而引致的道德风险[20].
3.1.3.2 支付方式合理控费的支持条件与环境的阻碍
任何一种支付方式都有其自身优势与缺陷，上文中支付方式所引起的供方的负反应，具有在不同环境、不同条件下存在的共性。但支付方式的政策目标是否能够实现，还受多种因素影响，同一种支付方式，在不同的环境和条件下，会有不同的效果。政府对医疗服务市场习惯性管制，医疗服务市场机制不成熟，行政定价、集中招标与第三方支付方式所需的公平谈判相悖等均能影响支付方式合理控费的预期效果，甚至会有反面效应。
计划经济时期，政府对医疗机构全额管理，对医务人员酬劳包干，这种政府举办医疗服务的模式与按服务项目付费的支付方式相适配。随着市场经济体制改革，政府逐渐减少了对医疗事业的财政投入，医疗机构的发展越来越依靠市场，但公立医院独立法人地位却始终得不到落实，政府对医疗机构经济、人事、价格多方面的过度管制使医疗机构束手束脚，与预付费制度下的成本控制管理相悖，影响预付制合理控费目标的实现。
在医疗服务市场激烈的竞争中，公立医院为了生存发展被迫走上了以药养医、盲目扩张的道路，加之医疗服务项目价格和药品价格的不合理，缺乏医院和医生的科学的激励约束机制，医院和医生主动控制医疗费用的意识薄弱，没有发挥医保支付中控费主体的核心作用，影响政策目标实现。一是因药品加成利润高导致开大处方；二是因大型仪器设备收益率高导致开大检查，分摊医院过度扩张导致的快速增加的成本；三是医保支付对医生激励作用较弱，无法引导医生合理的医疗行为，促使其主动控制成本，提高效率。以上问题均造成了严重的医疗资源浪费、医疗费用的过快增长。
