3.3.2.3 激励
激励是指持续地激发人的动机和内在动力，使其心理过程始终保持在激奋的状态中，鼓励人朝着所期望的目标采取行动的心理过程。内容上包括精神激励、薪酬激励、荣誉激励、工作激励等。本研究特指支付方式对医疗服务供方的激励，以对象分类，包括对医疗机构及医务人员的激励。
支付方式对供方的激励可以分为两个层次[34].第一层为医疗保险对医疗机构的激励，医保支付标准以及医保机构对医疗机构的综合性考核直接影响着医疗机构的日常开支，这种通过影响医疗机构预期收入和实际收入促使医疗机构努力提高医疗服务质量和效率，走内涵建设之路是支付方式激励作用的第一层。
医疗机构将医保考核任务向医务人员下达并影响医务人员收入是支付方式对供方激励的第二层次。由于当前我国对预付费支付方式的支付标准的制定通常默认当前费用存在可挤压的空间，所定的支付标准常常低于医疗机构预期。因此，以低于预期的支付标准制定的对医务人员的指标任务也通常给医务人员带来收入压力，促使医务人员提供具有成本效益的医疗服务，提高医疗服务效率[35]。
第一层次激励作用的实现依赖于在医院管理者领导下形成的办院理念和经营管理思路。若医疗机构领导将管理思路放在增强医院成本控制、鼓励医务人员提高医疗服务效率上，将医保经办机构考核指标以可持续的措施落实，而不是仅仅看重增加收入、扩大医院规模，不与医保经办机构“玩游戏”,医保支付方式合理控费便具备了强大的推动力。
第二层次激励的作用则是依赖医院的医保绩效考核对医生行为的影响。医保对医生的绩效考核必须辅以有效的奖惩措施[23],如果只是单纯地通过行政手段将次均费用、总额指标、床日均费用等指标下达给科室，以扣减收入约束医生行为，且没有对应的管理措施的跟进，那将导致医生在保证医疗任务的同时，还要算好账以防科室超指标和自己的利益受损，增加医生负担，在自身利益最大化的驱动下，红包、回扣等等灰色收益仍然会是医生扩大收益的最大路径。
3.3.2.4 监督
医疗保险监督是指有监督权的主体对医疗保险系统中的各方行为进行监督与控制的管理过程，按监督主体分类可分为医疗机构自我监督、医疗保险机构监督、社会监督、媒体监督、同行监督、法律监督等。医保监督客体包括定点医疗机构、定点药店、参保人员，监管内容包括医疗服务供需方的行为、参保单位的行为、医疗保险经办机构及其工作人员的行为。医疗保险机构对定点医疗机构的监督最为关键。2014 年下发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》中亦规定“基本医疗保险经办机构要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。”
国内外经验均表明实施一定的监管措施对促进医疗机构履行医保协议义务，主动提高医疗服务质量和效率，提高成本效益，控制医疗费用有一定的效果。如强化医疗行为监管，加强医疗机构诊疗行为管理，控制不合理使用药品医疗器械以及过度检查和诊疗，强化医药费用控制；公开医疗机构诊疗门（急）诊次均费用、住院床日费用、检查检验收入占比等指标，并纳入医疗机构目标管理责任制和绩效考核目标；加快药品供应保障信息平台建设，促进价格信息公开都是常见的医保监管措施。
3.3.2.5 医院管理理念
行为由理念决定，所谓理念，是指理性的概念，管理理念即管理在理性方面的概念。医院管理理念则是指对医院管理的理性概念，对医院管理与发展方向有导向作用。
作为医院一切管理工作的哲学指导，管理理念是否与医保支付的合理控费目标相容很大程度上决定着一所医院对医保支付政策的配合度。因此，推动医院转变与支付方式改革有效衔接的管理理念，提高医院控制医疗费用的主动性是通过支付方式改革实现合理控制医疗费用增长、保证医保基金收支平衡的关键。
随着按服务项目付费向打包预付费的支付方式的转变，医院从单纯的医疗服务提供主体向风险管理、成本控制拓展，医院必须同时开展技术管理（医疗服务水平）和风险管理（医疗费用的控制），这给医院带来巨大压力，医院管理理念也面临着全面的更新，管理方式必须由按项目付费下的粗放型管理向打包预付费所要求的精细化管理转变，向成本控制管理转变，这正与支付方式合理控制医疗费用增长的目标不谋而合。
3.3.3 系统环境及其在系统中作用
任何系统都在一定环境中运行。医保支付合理控费系统目标的达成，受医疗保障制度、医疗服务体系、市场机制与政府行为、信息系统等环境因素影响。
3.3.3.1 医疗保障制度
医疗保障制度是一个国家或者地区为解决居民防病治病问题而筹集、分配、使用医保基金的制度。西方发达国家的医疗保障制度最具代表性的主要有三种形式，以英国、瑞典为代表的国家卫生服务制度，以德国、法国等国为代表的社会保险制度，美国等国家实施的多元的医疗保险制度[36].我国的医疗保障体系历经了长期且艰苦的改革，当前形成了以社会医疗保险为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的框架。随着医保覆盖面的提升，全民医保的时代已经到来。当前各国卫生保健制度都不同程度地面临着各种问题，一些国家医疗保障制度公平性差，中低收入国家多数存在医疗保障项目覆盖面小的问题，而低收入国家因财力薄弱，支付水平较低。其中，医疗费用的急剧增长及效率低下是全球性问题[3].
医疗保障制度是核心要素存在的基础。任何国家的支付方式都与其医疗保障模式紧密相关。不同的医疗保障制度国家，其支付方式体系框架与发展路径都不同。提供者与购买者是否分离以及医疗机构的自主权很大程度决定着支付方式的选择与运用。通常，购买者与提供者未实现分离的国家，由于卫生费用主要来自政府预算，公立医院自主权较低，以总额预算为基本支付方式；而实现购买者与提供者分离的国家，公立医院自主性相对要大很多，支付方式通常更为多样[37]。
3.3.3.2 医疗服务体系
医疗服务体系是指以疾病的诊治为主要功能，由不同层次、同时具有竞争与协作关系的医疗机构组成的有机整体，为满足人民群众的多层次的医疗服务需求，在一定区域内设置的由各种医疗机构组成的网状系统[38].一个合理的医疗服务体系，应该能够满足不同层次的医疗服务需求，由不同等级、层次的医疗机构构成。
自 1978 年改革开放以来，我国已经基本形成了由不同所有制、不同类型、不同层次的、遍及城乡的由医疗服务机构组成的医疗服务体系。其中，公立医疗机构由政府主办并占绝对优势。
医疗服务体系不完善，医保支付很难起作用。支付方式的控费效果建立在就诊人群稳定性的基础上，而医疗服务体系在城乡、区域发展不协调，农村与城市、东部与西部、不同人群间所享受的医疗资源、医疗服务水平差距过大，缺乏竞争性的分级诊疗都将导致异地就医现象更普遍，弱化支付方式对医疗费用的控制作用，医保管理困难，诱发道德风险，产生不合理医疗费用。
3.3.3.3 市场机制与政府行为
在医疗服务领域，市场机制和政府均具有重大的不可替代的功能和作用。实践和理论已经证明，市场机制是配置资源的最有效方式，而由于市场失灵的存在，界定了政府作用的范围，但政府作用也是有局限的，也存在政府失灵问题[39].市场与政府的角色的回归与平衡对于医保支付至关重要。
第一，在医疗服务市场中，市场机制是价格合理形成的前提。以纯粹且单一的行政手段统一规划医疗资源的生产、交换、分配、消费将导致医疗服务与药品价格的不合理。在医疗服务价格逐步由政府定价转变为指导定价的同时，政府监督检查角色的回归，以及医疗机构关于价格的内部管理制度的建立才是辅助医疗服务与药品价格在市场机制下合理形成的良策；第二，以市场调节逐渐替代纯粹的政府行政手段，是确保医保谈判主体独立性的必要条件[28],而医保谈判主体的独立则是确保谈判灵活反映市场变化以及经济效率的前提[40].第三，医疗机构所有。
权、经营权、使用权的分离，是构建与支付方式相容的激励机制、提升医疗机构内部管理积极性的前提。公立医院只有具备充分的自主权，才能及时更新与支付方式改革衔接的管理理念，充分激励医务人员，避免医疗腐败的滋生及不合理医疗费用的产生[41]。
