城市失能老人照护问题应对策略导论

　　第 1 章 导 论

　　1.1 研究背景

　　伴随社会经济发展程度与医疗科技水平的不断提高，世界许多国家都出现了人口年龄结构老化的现象，引起了各国学者更多地关注。2000 年，中国第五次人口普查结果显示，我国 65 岁以上老年人口达到 8811 万，占总人口 6.96%,依照 1956 年联合国发表的《人口老龄化及其经济社会含义》中的标准，我国已于该年步入老龄化社会.老龄化社会即是社会进步的表现，同时也会给我国的社会经济带来新的挑战与风险。2014 年，我国人均 GDP 为 7485 美元，65 岁以上老年人口比例突破 10%,与其他国家相比，我国在"未富"的背景下进入人口结构的老龄化，面临的准备不足，资金压力等问题更加严峻。

　　与人口老龄化加剧的趋势相伴随，相应地，高龄老人中需要护理的的失能老人人数也呈逐年上升趋势。2010 年全国失能老人调查研究显示，该年末，全国城乡完全失能老人数为 1080 万，接近于三个新西兰的总人口，加上部分半失能老人，全国失能老人数已达到 3300 万，几乎相当于与我国面积相似的加拿大的总人口数。预计到 2015 年，即"中国老龄事业发展十二五规划"的期末，我国部分失能和完全失能老人将达到 4000 万，与 2000 年相比增加 700 万，占总体老年人口的 19.5%,失能老人占总人口的比重将进一步提高，在社会服务未能及时跟进的情况下，失能老人的照护问题给家庭乃至整个社会带来的挑战是不言而喻的.

　　第一，我国失能老人照护供需矛盾尖锐。对大多数失能老人而言，其照护的过程往往具有长期性，不少需要持续到老人生命的终结。我国对老年人的长期护理主要责任仍由家庭承担，提供者多为其配偶、子女，正式的社会网络支持相对匮乏，家庭中一个老人的失能即意味着将给其他家庭成员带来沉重的负担。同时，受现代化进程加快、人口地域性流动增强、家庭小型化等因素的影响，家庭对失能老人照护的能力将进一步减弱。随着第一代独生子女的父母逐渐进入老年，如果政府与社会未对老龄照护需求的膨胀做出充分的准备，一旦我国步入更深度的老年社会，这一部分群体丧失生活自理能力，给家庭与社会带来的压力将空前巨大。

　　第二，我国的机构护理服务有待完善。截止至 2013 年，我国已建养老服务机构 4.3 万个，床位 474.6 万张，收养老人 294.3 万。与我国目前的老龄人口数相比，养老机构的供给却并不充足，但另一方面即却有不少城市的机构床位出现了较大程度的空置，据统计，城市养老院的空置率反而要高于家庭关系网更紧密的农村。城市中近三分之二的养老机构不愿接受日常生活无法自理的老人，即便是愿意接受失能老人的机构，其费用也较为高昂，一般家庭难以承受。城市养老护理机构的高收费与机构租金、用地成本居高不下等因素息息相关，高昂的成本费用转嫁到城市家庭老年人照护支出中，导致即便是在收入更高的城市家庭，也难以轻易去选择机构作为老年人照护的归属地。

　　第三，老年长期照护的专业人才缺口严重。我国于 2007 年对《养老护理员国家职业标准》进行了补充完善，规定了专业护理人员的等级，并对申报条件、鉴定等做了详细的说明，但由于最终实践与宣传的不足，今天社会对护理人员的认知度依然不高，仅仅停留在"保姆"与"钟点工"等单纯的家政从业者，待遇也难以获得多数人的青睐，致使很多人不愿意从事这一行业，影响了长期护理人员的的储备与队伍的发展。面对失能老人照护困境给我国公共管理提出的挑战，政府有必要进行措施研究，着手为避免失能老人增多带来的社会损失问题做出预防。

　　这一切都要求我们不得不考虑一个非常实际的社会问题，即在现在和将来，我们该如何解决失能老人的长期照护需求，缓解迫在眉睫的家庭照护困境。在完善老年长期服务体系的过程中，我国有着"后发优势",既可从欧美和日本等发达国家借鉴成功有效的经验，同时也需根据研究自身国情的基础之上，做出妥善的安排与调整。可以看出，我国对失能老人照护扶持的力度在不断增加，2011年，国务院颁布的《中国老龄事业发展"十二五"规划》中提出"发展老年保健事业","完善家庭照护政策支持"等建议，许多专家和学者据此提出具体的对策和方案，本文正是基于上述原因开展对该项议题的论述与研究.

　　1.2 研究意义

　　1.2.1 理论意义

　　首先，有利于完善福利多元主义理论。福利多元主义认为社会福利可由政府、家庭、社区等多个部门协同分担.随着社会的进步，其在老年人照护过程中扮演的角色理应逐渐增强，目前我国失能老人照护的主要责任依然由家庭承担，对单个家庭来说负担过重，有欠合理。面对失能老人的照护困境，需要依靠政府、家庭、社会的分工协作，共同参与建立老年长期照护体系的过程中，方能通过制度化的安排，减弱家庭的压力与风险。对失能老人照护问题的研究，势必会涉及到政府、社会等部门的公共服务供给内容，可为完善福利多元理论提供丰富的现实依据。

　　其次，有利于老年社会学理论的精细化。与西方国家相比，亚洲传统家庭长辈与子女间的关系更加紧密，养儿防老的观念盛行，如今这种传统却受到现代生活方式的冲击。同时，我国进入老龄化社会的速度之快在世界范围的横向对比中也十分罕见，对经济与社会上带来的影响也甚于西方国家，对我国老年人群体的研究也有其独特性。本论文在撰写过程中会更注重我国的社会发展背景与文化意识形态，突出其个性化的一面。

　　最后，有利于丰富我国社会保障理论研究。社会保障理论的健全，对社会稳定方面有着积极的意义。近年来，我国社会保障理论研究发展迅速，但受限于其起步较晚，理论积累有待丰富。与我国相比，国外发达国家在此方面的理论与实践上有更丰沛的累积，可为我国在老年长期照护制度设计上提供有益的理论参考。本文采取的研究方案，既包括基于调查的个案分析，也参考了国外老年长期照护方面较为成熟的先例，对丰富以失能老人为代表的弱势群体研究有积极的意义，从而进一步丰富我国的社会保障理论研究。

　　1.2.2 现实意义

　　首先，有利于社会对失能老人群体予以更多关注。民生是社会进步的关键，加强对以失能老人为代表的弱势群体研究将更多吸引社会对此部分人群的关注。

　　老年的失能并非是少数个案，而是大多数人年老后都难以避免的生命阶段，推动更多人对失能老人的关注，有利于引起社会的反思和共鸣，使健康人可以更多地参与到老人失能的帮扶或协助的过程，对某些社会某些不良风气的改良也有积极意义。

　　其次，有利于我国老年人保健福利的改善。过去，在经济发展优先的执政理念下，老年人的福利保健方面的公共参与容易被忽视。近年，国家在对内的治理中更加重视民生的改善，包括了在老年长期保健护理方面政府与社会参与的内容。2011 年国务院印发的《中国老龄事业十二五规划》中，明确了通过"政府引导与社会参与相结合"的原则改善老年人福利现状，体现了我国政府应对人口老龄化的决心。失能老人照护问题是老年保健福利发展中的顽疾，对此方面问题的研究，可进一步推进老年保健福利的发展，以积极的态度去面对人口老龄化的趋势。

　　最后，有利于我国社会保障制度的完善。目前，中国的长期照护服务仍然处于起步阶段，相关设施与服务的发展严重滞后，一方面，缺少对失能老人群体保障的制度安排。另一方面，在家庭照护、道德约束每况愈下的情况下，失能老人所能获得的保障进一步被削弱。在世界范围内，日本、韩国、德国等国都已先后建立了与国情适应的长期护理保险制度，我国不少学者也已着手对该项制度的研究。对失能老人照护问题及对策的分析，有助于推进我国长期护理保险制度设计准备的步伐，从而将有利于我国社会保障制度的完善。
　　
　　1.3 文献回顾

　　1.3.1 国外研究综述

　　目前全球都面临老龄人口增多的趋势。尽管随着科学技术的进步，老年人口的伤残率不断降低，但由于基数的增长，需要照护的老年人口总额依然在不断增加。国际上许多发达国家如英国、美国、日本等国先中国一步步入老龄化，我们遇到的问题在不少发达国家已经出现过，其对失能老人相关问题的研究起步较早，研究成果也比较充分。

　　国外许多学者希望通过对针对失能老人照护政策的颁布与制度的完善，实现老年人长期照护的"按需分配".2000 年，通过 11 个国家决策人员与专家的研究，世界卫生组织发布了《建立老年人长期照护政策的国际共识》报告。报告确定了长期照顾的定义，概述了制定政策的指导原则，指出：公共政策的设计必须确定照顾者的作用、责任和权利以及对他们面临的挑战做出反应；国家需要提供失能老人的长期照顾服务系统，在老年人加入该系统时，应确定需要照顾的程度和期限，并定期予以更新；并且建立公平和公正的方式及付款机制，以社会团结方案为基础筹集资金，使需要照护的老年人获得或维持经济保障；Campbell 与Ikegami（2003）对老年人长期护理保险制度进行了研究，主要关注日本与德国的长期护理保险制度的经验。德国与日本在制定长期护理保险运行的方案后，迅速进行实施。他们认为对脆弱的老人做出制度化的保障是理想的措施，尽管政府也可能要承担不断增加的风险，但与全世界对失能老人碎片化的非正式照护相比，国家能提供有保证的服务对失能老人来说是一种福音.日本学者横山寿一（2011）对老年长期服务体系建设过程中面临的财政争议问题进行了探讨。他认为收取与负担能力相对应的税收与保险费是保证老年照护财源的最好方式。

　　Hirokazu 和 Kaori（2009）对长期护理保险制度在德国与日本实施的区别与得益比较进行了分析。Sushi Minanoto,Milc Bokhara（2010）评估了长期护理保险在失能老人家庭长期照护中所扮演的角色，通过对日本小型家庭照料成本的数据分析，认为，尽管在长期护理保险实施后，单个家庭对失能老人长期照护的费用并未明显降低，但是服务质量却得到了大幅度的提升。

　　此外，国外也有不少学者关注与失能老人长期照护模式与需求相关的问题。

　　苏珊·特斯特（2002）在《老年人社区照护的跨国比较》一书中，对比了日、德、英、澳在老年人社区长期照护过程中面临的问题及采取的解决措施，并探讨了老年人社区照护政策的演变，及影响社区照护服务的一系列因素。Yunnan Lee（2002）对老年人不同程度的失能成因进行研究，在他所调查的样例中显示，机构照护常常比家庭照护更容易使老年人受到损伤，因此在老年人照护模式的选择上，他更加偏重于居家照护。在照护服务的选择上，Anna P Bernie（2010）的研究显示，老年人失能的程度与成因的差异影响其对照护方式选择的偏好，对于没有家人照护的痴呆老人来说，机构照顾是最好的选择，政府在制定政策时需考虑不同的需要，提供不同的服务以此来平衡个体化的的差异。

　　1.3.2 国内研究综述

　　我国早期关于失能老年人的问题研究主要集中在医学界，20 世纪八十年代以后，关于该项课题的研究逐渐开始涉及到社会学层面，三十多年来不断地丰富完善。现今，国内对失能老人长期照护问题的相关研究包括了以下几个方面：

　　（1）照护制度、政策、服务的相关研究

　　对失能老人的照护成本高，时限长，传统单一的家庭护理模式难以支撑越来越重的照护需求，各国也逐渐认可通过保险、制度化的方式实现需护理老人的妥当照护。由此、长期护理保险制度应运而生，它的主要类别有以美国为代表的，通过商业模式运作护理保险和与德国、日本为代表的，国家主导的强制护理保险模式，通过国家的参与推动政策的出台，实现护理保险的制度化。荆涛（2007）长期护理保险制度进行研究，研究指出开展护理保险制度国家的首要目的是为了缓解老龄化带来的老年人护理压力，另一方面，开展护理保险制度的国家往往都处于人口老龄化与经济高速发展同步行进的时期，经济、财源的稳定对该项制度的开展十分重要。对比美日两国的护理保险制度经验发现，美国显得共济性不够，而日本灵活性不足，两者都不十分完美。他认为我国的护理保险制度的建立应分三步走，现阶段应大力发展商业护理保险，普及全民通过保险防范失能风险的意识；后通过商业护理保险与社会基本长期护理保险的结合，以社会更多的参与降低居民购买保险的开支压力；在条件成熟时，建立政府强制的全民长期护理保险制度.党俊武（2007）对我国老年人口的长期照料服务体系进行研究。在总结国外长期照护服务体系发展的基础上，依据我国失能老人长期照护需求现状与增长预测，认为我国建立长期照料服务体系十分紧迫，并对我国城镇建立长期照料服务体系面临的主要问题及基本设想进行了分析与构思.丁一、吕学静（2013）认为，我国失能老人照护服务存在问题的核心原因在于制度设计的缺陷，致使照护资源难以统一协调，运行效率低下。对老年人长期照护进行战略高度的规划与设计十分必要。

　　（2）照护模式的相关研究

　　在我国，老年长期照护模式按照服务提供者的性质，主要分为非正式照护模式与正式照护模式。其中，非正式照护模式主要是传统的家庭照护模式，正式照护模式涵盖了居家照护、日间照护（又可合称为社区照护）和机构式的照护，针对各种模式的偏好、利弊，我国学者分别作了较为详细的研究。张文范（1998）则认同我国居家养老照护模式的发展。他认为，居家养老是传统家庭养老的历史延伸，现阶段我国依然处于由家庭养老照护模式向社会养老照护模式的过渡期，这一个阶段的完成还需持续较长的一段时间，"居家养老照护"的模式在以后相当长的一段时间内将会成为主流。姚远（2001）从血亲价值理论解释家庭养老照护的代际关系。姚远认为血亲价值通过血亲关系、人生价值、心理定式指导血亲间的关系。他从伦理与文化角度对家庭养老照护模式进行阐述与支持。中国社会受儒家文化影响颇深，儒家文化倡导血亲人伦，对家庭极其重视，这种民族文化的特点决定家庭养老生命力的持久性；并且家庭养老同样遵循伦理原则，其注重道德要求与个人义务，对血缘系责任高度的认可，也意味着作为基本道德载体的家庭养老照护也会长久存在下去。熊波（2009）以个人资本视角，综合运用定量和定性的方法分析长期失能老人的社会资本与人力资本对其照护决策的影响。通过系统抽样，对武汉和广州 1~2 个区的失能老人进行访谈调研，结果显示，多数失能老人倾向于与子女同住。长期失能老人的个人资本对其照护决策的影响显着，较低收入的长期失能老人更依赖子女或养老院提供的照料，而社区照料服务的获得，一定程度上可实现失能老人的居家养老状态而不必入住养老院。长期失能老人不论是入住养老院还是聘请家庭保姆，正式支持对非正式支持的替代作用明显。其调查的个案显示，在目前中国长期照料体系还不完善的情况下，有时即使正式支持与非正式支持同时存在并都发挥作用，老人的照料需求和生活保障也难以得到很好的满足.祁峰（2013）的研究认为，随着我国经济的不断发展，机构养老照护在我国社会保障体系中的地位将更加突出，在老年长期照护方面发挥的作用将更加显着。其中，需要强调政府在机构发展中的主导的监管与示范作用。

　　（3）长期照护供需方面的相关研究

　　2008-2009 年的调查数据显示，我国老人接受社会提供的起居照料、上门看病、精神慰藉等均低于 10%,与老年人口 60%的实际需求率存在巨大的落差。据此，王德文（2013）认为老年人不良的健康行为、家庭照护资源减少，及种种人口社会学上的原因导致我国老年长期需求日益攀升。另一方面，社会养老照护事业中预算不足、技术低效、照护资源配置不均衡等造成老年人照护的供给困难。

　　同时，失能老人长期高质量的照护需求，存在一定的价格障碍，一般老年人的经济状况难以维持长期的自费购买照护服务，老年人需求不足依然无法拉动供给，带来社会养老照护供给不足.桂世勋（2004）对我国长期护理需求变动趋势数据进行分析，认为家庭养老在以后较长的一段时间内，依然是老年人护理的主要方式，应加强社区与政府对其的支持，做好民政福利服务于卫生保险服务的资源整合。钟仁耀（2011）在对上海市老年长期照护服务供需现状分析中发现，即便是在经济发达的上海，大多数老年人依然不具备依靠市场化的运作来满足长期照护服务需求的经济能力，政府参与对失能老人长期照护的影响十分重要.尹尚菁（2008）通过对全国各省市数据抽样分析发现，伴随年龄增长，老年人对长期照护的需求呈上升趋势。并且女性对照护的需要高于男性，分城乡来看，农村老人轻度依赖比例高于城镇，中度及高度依赖比例则相对要低.

　　1.3.3 国内外研究述评

　　综合比较国内外的研究，不同的学者在长期照护方面关注的侧重点有所差异，包括伦理道德、制度规范、照护行为等，享有不同的研究成果。相较而言，国外在该领域研究的内容更为领先和成熟，譬如，日、德、美等国学者已经着手解决老年长期照护制度运行过程中存在的问题，我国的研究仍然停留在论证该项制度的可行性。同时，在许多方面，多数学者已经形成了基本的共识，如长期照护人才配备的欠缺；照护过程制度化的必要性；老年长期照护由家庭照护向社会照护过度的趋势。一方面国外发达国家在该领域的研究成果与实践可为我国改善失能老人照护条件提供有益的参考和借鉴，另一方面，本人认为我国在该领域实证调查方面还需进一步地拓展。本文希望通过对城市失能老人具体问题的调查，结合问题成因的分析，联系实际与国内外较为成熟的经验，为我国失能老人长期照护提供有价值的对策。

　　1.4 相关核心概念界定

　　1.4.1 失能老人的界定

　　失能老人指的是由于自身的身体障碍或认知功能障碍，丧失日常生活自理能力的老年人群体。依据我国制订的《失能评估量表》，按照老年人日常生活活动包括吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡六项指标内容，其中一至两项无法自己做到的，则为轻度失能老人；三至四项"做不了"的为中度失能老人（半失能）；五至六项"做不了",完全依赖他人护理照护的，则为重度失能老人。

　　有的学者将具有认知功能障碍的失能老人称为"失智老人"单独研究。本文所采用的失能老人的广义概界定，所研究的失能老人包括了因身体障碍生活完全或半不能自理的老人及有精神障碍的失智老人.

　　1.4.2 长期照护

　　照护指的是失能老人在丧失自理能力后，所必须依赖的他人所提供的看护及照料服务。从照护者的主体划分，包括家人、近邻朋友照护的非正式支持与政府、机构照护的正式照护支持。提供照护的内容包括日常生活辅助、精神慰藉等。从技术用语来看，长期照护是把长期（一般为 6 个月以上）的个人照护、医疗、社会服务传递给丧失日常生活自理能力的人。从一般的观点来看，能够帮助丧失生活自理能力的人过得更独立、更舒适、更有尊严的所有相关服务，都可以算是长期照护的服务。因此长期照护不但是具有连续性的照护观念，更是跨医疗和社会服务领域的照护.

　　1.5 相关理论基础

　　1.5.1 老年社会学理论

　　1954 年 Clark Tibbitts 提出"老年社会学"概念。老年社会学既是老年学中的重要组成部分，又是社会学的一个分支，主要通过社会学的理论和方法对人的老龄化和老年社会群体进行研究，研究内容大体包括了：人口老龄化的过程；老年人与家庭关系；老年人的社会保障与社会保险问题；人口老龄化与社会发展规律的关系等方面。在老年社会学现有的研究成果中，认为随着老年人年龄的增加，思维动作会逐渐减缓，被认为体力及能力不足且容易受伤，因此老年人较容易成为依赖者。个体衰老后，由于身体机理的变化，对护理的需求增多，本身所带来的问题也具有特殊性。诸如"老年人照护""老有所依"、"老有所乐"等各方面所发生的社会现象和原因，以及所形成的社会后果，也是老年社会学所需要研究的问题。

　　1.5.2 福利多元主义理论

　　福利多元主义主张社会福利不仅仅由政府作为单一提供者，可由公共部门、家庭、盈利及非营利组织等共同负担。其本质在于福利供给主体的多元化，与过去政府往往作为福利供给的单一角色有所区分。福利多元主义理论中，两个主要的概念是分权、参与。分权就是将福利行政权由中央转移至地方政府，从地方政府放权至社区，从公共部门转移至非营利组织；参与就是非营利组织参与社会福利的提供和规划，福利消费者和福利提供者共同参与和决策。福利多元主义的理论建设，为地方与非营利组织参与社会福利服务提供了重要的依据。我国失能老人的照护问题已经成为制约养老体系发展的新瓶颈，迫切需要国家和社会采取积极行动在支持性服务和长期照护制度建设上寻求突破。面对问题的急迫性，一方面既需要确定和强化政府的责任，另一方面通过引进非营利组织、社区等其它服务部门加入可以缓解政府与家庭的压力。

　　1.5.3 需求层次理论

　　马斯洛需求层次理论认为，人的需要构成我们的动机。并将它划分为五个等级：如果我们满足了生理需求，我们就开始关心个人的安全；如果获得了安全感，我们就开始寻求爱和被爱；当我们爱的需要得到满足，就开始希望得到自尊，自尊之后则是自我实现。在实际研究中发现，马斯洛需求层次的次序并非是完全固定，也有需要之间交叉的情况。失能老人的需求也是多方面的，既包括物质上的需求，也需要精神上的满足。在最基本的生理和安全需求方面，失能老人没有办法通过自己去得到实现，依赖与家人、养老护理机构、退休金、社会支持等外部力量，有必要通过制度化的规章协调好外部资源的协同力量，使得外部所提供的物质帮助，满足失能老人衣食住行的基本需求。在精神需求方面失能老人需要参与一定的社会活动，获得与他人更多的交流。家人、养老护理机构不仅仅提供日常的照料服务，同时也需要尊重与精神慰藉。同时，马斯洛需求理论也指出，需求是人产生某种行为的基础。在研究失能老人的有关问题，首先需要了解其真正的需求是什么，在此指出上提出针对性的服务与措施。

　　1.6 研究方法、主要框架及创新点

　　1.6.1 研究方法

　　本文采取的基本研究方法为文献研究法与调查法。通过查找相关的杂志、书籍、互联网资料，通过内容分析对所掌握的文献资料加以总结。从相关网站中搜寻数据，进行二次分析，为得出新的结论提供数据支持。同时为探析失能老人照护面临的具体问题，本文也综合运用了调查法，对 21 位失能老人及其照护者进行了深入访谈。此外，本文还综合运用了比较分析法、归纳与分析法，等研究方法，进一步明确主题，并提出相关对策建议。

　　1.6.2 主要框架

　　本文对我国老年人失能状况及问题、影响和与之相关的家庭、社会、制度支持进行研究，结合国外在长期护理保险制度、老年长期照护服务市场运营方面积累的经验，与我国实际状况进行类比分析。并通过实地调查，进一步了解我国目前在老年失能长期照护方面存在的问题和有待改进之处，为我国建立和完善较为成熟稳定的失能老人照护模式提供有益的建议与对策。全文的主要框架分为七个部分，第一部分为导论，分析了论题的研究背景、理论意义，国内外对该论题的研究现状和争论点。同时为本篇论文相关概念与理论基础做相应的概述。第二章重点介绍我国老人失能的状况及其对国家社会与经济所带来的影响。第三章对我国城市（以厦门、龙岩市为例）失能老人家庭照护现状及存在问题的成因进行归纳分析。通过对失能老人家庭的深入访谈，进一步了解我国失能老人照护方面所面临的困境及需要改进的地方。第四章主要以龙岩 T 机构为例，对其在照护失能老人过程中面临的问题及老人自身的被照护状况进行调查，并进行总结。第五章对造成我国失能老人照护问题的原因进行进一步分析。第六章结合在在调查中了解的实际情况，联系现有的国情，同时在借鉴国外先进的理论与实践经验的基础上，提出适宜完善我国失能老人长期照护方面的可行性建议。第七章为总结章节，提出结论与展望。

　　1.6.3 创新点

　　国内外在该方面的研究即包括实证考察也涵盖了理论与经验总结。但将二者结合在一起的形式并不多见。本文希望通过实地深入访谈与案例相结合的方式了解我国失能老人照护方面的情况，使现有的不足与需要改进点能够呈现得更加直观。同时也将参考国外的先进经验，找出与现有国情和实际问题相符合之处，最后提出的建议在针对性上会更具有参考价值。