透析治疗延迟的影响因素研究前言

　　第一章 前言
　　
　　1.1研究背景
　　
　　目前，在世界各国慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）已经是非常重要的一个死亡原因。美国于1999-2004年进行的健康与营养调查结果显示，成人CKD患病率为13.1%⑴2012年，“中国CKD流行病学调查”结果显示：中国成年人CKD的总体发病率是10.8%,患者的数量估计有1.195亿。终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）作为慢性肾脏疾病发展的终末期阶段，由于慢性肾脏疾病的高发病率，伴随着病程的进展，ESRD的数量也越来越多。ESRD患者的有效治疗方法有：血液净化和肾移植。由于肾源有限和经济压力，目前血液净化治疗是终末期肾病患者的主要手段，包括血液透析和腹膜透析，其中血液透析占到90%以上[3].近些年我国血液净化治疗患者的数目快速增长，根据2008年底中国医院协会血液净化中心管理分会（Chinese Society of BloodPurification, CSBP）数据，截止2007年底我国进行透析治疗的ESRD患者有65074例，2008年底达到102863例⑷。到2011年底，在全国血液透析病例信息登记系统内有登记的在透存活患共165936例[3].按此系统数据，每百万人口透析患者数按地区分布分析排在前五位的城市分别为：北京（46L2PMP）、上海（330.7PMP）、浙江（227.4PMP）、辽宁（188.5PMP）及江苏（177.8PMP）。

　　而2001年的国际平均水平为240PMP[5],所以，我国的终末期肾病患者进行透析治疗的比例仍然普遍偏低，许多患者仍然未能得到及时的透析救治机会。

　　在已经得到透析救治的患者中，普遍存在的问题就是透析延迟。当CKD进展为ESRD,透析成为了主要的治疗方法，虽然目前国内外对于进入透析的时机还没有一致的标准。上世纪80年代时的观点认为尽早透析可避免ESRD引起的许多医疗救助及社会保障等问题，因此，提出了高肾小球滤过率（GlomerularFiltration Rate, GFR）时即应肝始透析，又称健康透析，此时患者基本还未出现尿毒症症状。但过早开始透析，患者需要花费大量的时间，也承担了很大的经济压力，同时还会出现一系列的透析治疗本身引发的并发症。为了改善患者的预后和透析生活质量，在2006年美国肾脏病基金会肾脏疾病预后质量指南（National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI）提出“适时透析”的概念，要求当患者病情进展至CKD5期时应该为其评估进入透析治疗存在的风险、不利的因素以及可能带来的好处，考虑适时开始透析[7].我国中华医学会在《血液净化操作标准操作规程（2010版）》（以下简称《规程》）中对透析时间要求：“非糖尿病患者<10rnl/min/1.73m2,糖尿病患者<15ml/min/1.73m2,应该开始透析”;欧洲最佳血液透析指南（以下简称《欧洲指南》）主张“当GFR<6ml/min/1.73m2时，无论患者的临床状况如何，均应开始进入透析治疗。”但我国各地多家医院不同研究者对开始进入透析的ESRD患者调查结果均显示透析治疗的时机较晚。在本研究中，将GFR<6ml/min/ L73m2的患者首次进入透析定为“透析延迟”.

　　透析延迟会给患者带来许多危害。比如，随着肾功能的不断降低，肾性贫血、肾性高血压、韩磷代谢斎乱、营养不良、心血管疾病等并发症的发病率将逐渐提高。我国目前的情况：唐胜等[12]对广西15个透析中心的586例血液透析患者的研究中，患者贫血率达到93.45%; 2013年的一项8927例非透析慢性肾脏病患者的流行病学调查中，高血压发病率为67.3%;梁彦军的研究中，215例终末期肾病患者中耗磷代谢紊乱发生率为86.7%,甲状旁腺功能允进发生率为73.1%;刘建军等[15]的研究当中，透析前重度营养不良的患者达到了 28%;另外有研究发现慢性肾脏病患者中有44%-51%死于心血管疾病，而且它已成为ESRD患者死亡的首要原因[17].另外，随着疾病的程度加重，患者的治疗费用或住院费用将大幅度的增加，患者的心理压力、焦虑情绪等也都会有改变。由于各种各样的危害将会给患者带来很大的痛苦，所以避免透析延迟非常重要。要避免透析延迟，就要了解可能引发透析延迟的各种因素。

　　关于患者透析时机选择的影响因素，目前我国还没见到专项的研究报道，较多的研究主要集中于透析时机的流行病学调查，只是在调查结果分析时根据收集的资料提出了可能影响透析延迟的部分因素，并未通过规范科学的研究方法对各种因素进行分析。比如钟小仕等通过对广州市首次血液透析的144例患者进行研究，认为患者未及时接受透析治疗的决定因素可能是经济原因。
　　
　　由于透析费用给患者、社会和政府部门均造成了很大的经济负担，上海、天津、杭州、河北、广西等地都幵展了改变透析治疗的补偿机制和政策的相关研究，研究主要是调查各地透析治疗相关费用的支出以及医疗保险对患者的补偿作用，结果普遍认为医疗保险很大程度上支持和保护了患者的透析治疗。不仅减少了因疾病导致的贫困，也促进了患者及时的接受透析治疗。闭闵等对广西新进入血液透析的613例患者进行研究，认为未及时透析与患者对慢性肾脏病的知晓率低下、经济压力及临床症状的严重程度等相关。我国CKD知识公众知晓率不足10%,在遵义市280名调查对象对CKD的总知晓率仅为3.93%.刘日光等则认为透析延迟与肾内科就诊率低等因素也有关系。《欧洲指南》中要求：“当患者GFR<60 ml/min/1.73m2,建议将患者转诊至肾脏专科医师诊治；若GFR<30rnl/inin/1.73m2,必须由肾脏专科医师诊治并应转至肾脏专科。刘日光[n]的研究中透析前6月内有肾内科就诊史的患者仅31.6%,闭闽等的研究发现有69.5%的患者首诊时就已确诊为ESRD.本研究旨在通过科学的方便抽样的统计学方法，从病例的社会人口学及临床特征入手，全面探讨ESRD患者透析延迟的影响因素。

　　1.2研究意义
　　
　　对于ESRD患者，适时透析是延长患者生命、提高患者生活质量的重要手段。所以，如何促进患者把握进入透析的时机、缩短透析延迟的时间或避免透析延迟就尤其重要。但在近年的国内外研究中，透析延迟的情况仍然非常普遍。本研究结果将有益于为医务人员在临床工作中实施透析前管理指引方向，为减少ESRD患者透析延迟的干预性研究提供理论依据。

　　1.3研究目的
　　
　　本次研究的目的就是要通过对山东省某三级甲等医院新入透析的227例患者进行调查，了解其透析延迟的现状，分析患者透析延迟的影响因素，以期为医务人员提供理论指导，便于在临床工作中依据影响因素的不同制定针对性的干预策略，做好ESRD患者的透析前管理，从而降低透析延迟率。