青海省卫生资源配置公平性研究前言

　　1 前言

　　1.1 研究背景

　　卫生资源，广义上讲，是指人群进行卫生保健活动时所应用的社会资源；狭义上讲，则是指社会人群在利用卫生服务时，相关机构为其投入或消耗的生产要素总和，一般可将卫生资源分为硬件资源和软件资源。硬件资源涵盖了包括物力、人力和财力这三个方面，具体的例如提供医疗服务的卫生机构、住院床位、医疗设备，人力包括卫生人员、医管人员，以及卫生费用等。软件资源则指的是无形资源，例如卫生信息、卫生管理、卫生技术、卫生政策法规等。

　　卫生资源配置是指一个国家或区域内，国家或政府在为人群提供医疗服务时如何将卫生资源，按照一定的公平性或效率配置到不同的地区、机构和人群中去。卫生资源配置的方式也同其他经济资源配置方式一样，分为市场经济体制和计划经济体制。计划经济体制方式，主要是依据政府的指令性计划及其行政的手段，进而来决定资源的分配与组合，既可以对卫生资源进行统一分配，也可以统一安排卫生机构、服务项目、收费标准等，从而计划经济体制下卫生资源配置带来的缺点是地区间资源配置不均，利用效率低下等；市场经济体制方式则是运用经济学价值规律，通过一系列的市场机制，来实现不同部门、不同级别机构、不同类型服务项目之间卫生资源的分配，能够很好地体现效率原则，来满足不同层次之间人群的需要，但市场经济体制下卫生资源配置会产生公平性差、不能够解决“因病致贫”等问题。因此，目前卫生资源配置更多的是依靠计划调节为主，市场调节为辅的一种结合配置方式，两种方式的有机结合，可以同时发挥计划、市场两者的优点。区域卫生规划是两种方式结合产生的模式，是在一定的范围内以提高人群健康为目的、以合理布局资源、有效使用资源为出发点，以社区服务、农村卫生、预防保健作为重点内容，优先发展基本医疗服务，合理调整卫生资源以及配置卫生资源方式。

　　随着社会经济的持续高速发展，全社会的卫生事业也发生着巨大的变化，人民群众对健康有了更高层的认识，对卫生服务的要求随之越来越高[1]。但是目前我国卫生服务系统并没有满足大众对于各类卫生服务保健活动的需求，卫生资源整体仍然存在着诸多问题，投入不够、分配不均、配置不合理、利用率低等，因此，如何在高速的经济发展以及新时期疾病模式不断变化中，对卫生资源进行优化，科学合理的分配，让卫生资源体现其公平性，更好的服务于人民群众的健康，是当今社会热衷解决的问题之一，同时也是直接关系到整个国家民族中人民群众的健康水平。

　　长期以来，对资源配置我国实行的是“宏观指导，分级管理，以地方为主，条块相结合”的管理模式[2]，政府是否能有效的调控卫生资源很大程度上取决于是否有足够的财力支持。在配置的方式上，我国卫生资源主要是以床位和人力为依据，哪里医疗机构多、规模大、人员多，则资金就多，就会形成人员和床位的继续膨胀的恶性循环。有调查显示，我国城市拥有着近 80%的卫生资源，并且是集中在大医院中，而农村地区的卫生资源则表现出频发、质量不高的现象，医疗机构建筑破旧、设备简陋，医务人员水平普遍较低，因此，我国卫生资源配置呈现出不正常的“倒三角”配置现状。

　　随着社会经济的不断发展，人民对卫生服务需求的增加，我国卫生资源的筹资方式和配置方式也发生了变化。我国国内的中外合资和合作医疗机构普遍增多，但是也主要集中在我国沿海地区的大、中城市内以及发展较快的东部地区，而西部落后地区则因各方面条件的限制，想要大力引进国外先进的卫生资源还是比较困难。因此，我国东部和西部地区卫生资源配置呈现出了一种不合理和不均衡状态。

　　青海省位于我国的西部，欠发达省份之一，地理位置在青藏高原东北部，全省平均海拔在 3km 以上。青海省与 4 省区（新疆、四川、甘肃、西藏）相邻，地理坐标介于东经 89°35′-103°04′，北纬 31°9′-39°19′之间。根据全国第二次土地调查公报，青海省东西长约 1200 公里，南北宽约 800 公里，面积为 72.10 万平方公里，居全国第四，仅次于新疆、西藏、内蒙。2014 年青海省总人口是 5801645 人，其中省会城市西宁市人口为 2026369 人，占到全省总人口的34.93%，人口密度最大的为西宁市（253.03 人/km2），其次是海东市（122.24 人/km2）。全省城镇人口为 290.40 万人，占总人口的 49.78%，乡村人口为 293.02万人，占总人口的50.22%，其中少数民族人口为274.09万人，占总人口的46.98%。

　　人群健康方面，全年全省人口出生率为 14.67‰，死亡率为 6.18‰。截至 2015 年，青海省下辖 2 个地级市（西宁市和海东市），6 个民族自治州（海北州、黄南州、海南州、果洛州、玉树州、海西州），27 个县，7 个民族自治县，3 个县级市，6 个市辖区，5 个行政委员会，基层行政单位包括 369 个乡，34 个民族乡和 36 个镇。

　　2014 年，青海省共完成地区生产总值 2301.12 亿元，较去年增长了 9.2%，人均地区的生产总值为 39000 万元，城镇常住居民的人均可支配收入 22306.57元（全国同期水平为 2.9 万元），农村常住居民的人均可支配收入 7282.73 元（全国同期水平为 1.05 万元）。

　　青海省是西部的欠发达地区，其社会经济发展的各个方面与全国的平均水平相比仍具有一定差距。马玉琴[3]对青海省 2009 年的医疗卫生资源分布情况进行了分析研究，研究结果表明，青海省不同地区之间的卫生资源配置及不均衡，卫生资源基本上集中在西宁和海东地区，农牧地区的卫生资源匮乏。可见，青海省的卫生资源配置存在着一系列的问题，这些问题的存在将严重影响着全省卫生事业和社会经济的发展。

　　1.2 国内外研究现状

　　1.2.1 国外研究现状

　　目前，世界上各国卫生资源配置的方式已不单单是依靠计划机制或市场机制，而更多的是侧重于结合了市场机制和计划机制作用的区域卫生规划（Regional health planning）方式。较早的运用区域卫生规划手段对卫生资源进行配置的国家是英国，英国成立了资源配置小组，并且提出了著名的 RAWP 公式，可以根据人群的需要，公平的分配卫生资源。

　　澳大利亚注重运用经济学方法来进行卫生资源的配置，并且提出了项目预算和边际分析两种方法来研究卫生资源配置。法国卫生系统整体效能位于世界前列，非常得益于其长期实行区域卫生规划政策，对一个地区的卫生资源配置的标准和数量、地区内公立和私立医院的差异而做出不同的要求。日本卫生资源配置的重点是医疗机构数和床位数，设置了三个级别的医疗保健圈，在此保健圈中，区域卫生规划的重点主要集中于医院，政府对其病床数和医院数都进行严格的控制。

　　美国的方式则是通过实施一系列的法案和措施等手段，来推动卫生资源的有效利用和合理配置。例如，针对卫生资源配置专门颁布了《国家卫生计划与资源发展》（1975 年），其主要的目的是对卫生系统设施资源进行合理布局，并且其大部分州政府都通过立法等手段对其卫生资源，包括医院、床位数等设施进行有效地控制。国外的学者对于卫生资源配置的公平性研究，更多的是应用统计模型来进行分析。比较有代表性的是 Phnip Musgrove[4]，他首先运用基尼系数，对卫生资源分布的不平等程度进行了预测，在对评价卫生资源分布是否合理的研究领域提出了新的思路；再有，Wagstaff、Doorslaer 等人以“公平第一”为首要原则，在研究社会公平评价的各项指标中，强调了卫生成本及效益这个指标占有重要的比重[5-6]；Dolan、Tsuchiya 运用加权法，在一项实证研究中以量化的方法强调了病人占有的重要地位，并且总结了影响卫生服务公平性评价的 7 个指标因素；另外，Darviri 和 Asante 两人则分别从不同年龄人群和卫生资源硬件两个方面出发，还有部分的学者从不同区域、居民收入、医疗水平等多方面因素出发，研究了卫生资源的公平性。

　　1.2.2 国内研究现状

　　我国对卫生资源配置的研究相对于其他发达国家起步较晚，大概在 1980 年左右。1981 年，由中美两国的科学家合作，首先完成了对上海县卫生服务的描述性研究；第二年，江苏、吉林两省开展了相关研究，对其地区的医疗卫生人力需求进行了预测分析，在此之后（20 世纪 90 年代以来），我国多个省份逐渐展开了对卫生服务人力的预测分析；20 世纪 80 年代，卫生部利用世界银行卫Ⅲ项目贷款，在我国的浙江金华、江苏九江和陕西宝鸡实行了区域卫生项目的试点工作；1997 年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，阐述了什么是“区域卫生规划”，并且在 1999 年，我国三部委（计委、财政部、卫生部）联合发布了《关于开展区域卫生规划的指导意见》，规定了区域卫生规划的相关内容，各省份开始逐步探索卫生资源配置的标准，截止到 2001 年底，我国31 个省份包括市区相继制定了卫生资源配置标准，基本上包括：卫生机构、医疗床位、人力资源、医疗设备和卫生费用五部分。

　　通过中国知网、万方数据库、维普数据库等查阅国内卫生资源配置研究的相关文献，伍晓玲等人在其发表的文章中提到，将我国 80 年代以来卫生资源发展总结为 3 个阶段：80 年代总结为“供给不足，速度发展较快”；90 年代前期总结为“卫生资源总量增加，但增长速度放慢”；90 年代后期总结为“卫生资源总量增长缓慢”[7]。李会等人在我国卫生资源配置的现状分析以及对策构想中指出：我国卫生资源配置中存在着城乡差距过大、地区差距有增无减、配置效率仍待提高、卫生人力资源结构配置不合理等[8]。谭金巍等人分析了我国卫生资源配置的现状，并结合我国卫生事业的现状提出了针对性的政策建议，提出如何将卫生资源公平且有效率的分配到不同地区、不同领域以及不同人群中，是我国现阶段卫生资源配置存在的关键问题[9]。除了在整体上对我国卫生资源配置的现状进行分析外，大部分各省市也针对各自区域内的卫生资源配置情况进行了阐述。宋萌等人运用基尼系数和洛仑兹曲线对天津市 2009-2012 年的各类卫生资源，包括卫生机构数、医疗床位数和卫生技术人员等进行了人口和地理配置的公平性分析，得到了“天津市卫生资源配置处于不均衡状态，人口公平优于地理公平，应把卫生投入转向郊县”等结论[10]。魏东海等人将广东省卫生资源人均拥有量与全国水平进行了比较，并对广东省区域间和区域内卫生资源配置差异进行了分析，区域内、间差异比较明显，且分析造成差异的原因不仅是人力、物力方面的，也是机制、体制方面的原因[11]。搜索青海省卫生资源配置的相关文献发现，关于青海省卫生资源配置的文献比较少，赵大海[12]2008 年发表论文对青海省“十五”期间的卫生资源配置进行了分析和评价研究。罗艾等人主要运用基尼系数对青海省的卫生人力资源进行了公平性分析，主要包括医生、护士、卫生人员数等，得到了人力资源的地理公平性较差的结论[13]。

　　因此，国内对卫生资源现状及其配置方式的研究的文献比较多，但对青海省卫生资源现状及其公平性的研究的文献还比较少，因此本文通过一定的方法和查阅年鉴资料来分析近几年来青海省的卫生资源配置现状及其公平性状态。

　　1.3 目的意义

　　目前，我国正在向更高水平的小康社会迈进，保障全体居民“病有所医”是构建和谐社会的本质要求，是进行社会主义现代化建设的必要保障，也是“十一五”提出的，建议将政策向穷人倾斜，是更加注重社会公平问题的有力体现。我国高度重视卫生资源配置的公平性，在实施的“健康中国 2020”战略中也以“促进公平”为着眼点，因此如何公平的分配卫生资源，是我国现阶段医疗卫生事业改革和医疗体制改革的关键问题之一。研究医疗卫生资源配置，是为医疗卫生体制改革寻找突破口，不仅是广大人民群众健康的需求，也是统筹社会经济和医疗卫生事业稳定、持续与和谐发展的需要。

　　本文通过分析青海省卫生资源配置现状及其公平性，运用经济学方法—洛仑兹曲线、基尼系数和泰尔指数，评价青海省各类卫生资源配置的公平性与否，研究当前青海省卫生资源配置中存在的问题，尝试探索提高卫生资源配置公平性的途径及有效措施，希望能为消除不公平状态、提高资源配置的均衡性，满足人民群众的卫生服务需求以及推动青海省卫生规划工作提供科学的依据。