儿童癌挛性咳嗽诊治进展综述

　　综述：儿童癌挛性咳嗽诊治进展
　　
　　一、百日咳情况诊治进展
　　
　　1、百日咳发病情况：百日咳鲍特氏杆菌是有高度传染性的革兰氏阴性杆菌，有严格寄生性，对紫外线及常用消毒剂亦十分敏感，通过飞沫传播及空气播散可感染易感人群，在所有动物中仅仅人类可感染该菌而发病。该菌所产生的抗原物质有凝集素、血凝素和毒素，还可产生百日咳杆菌粘附素、白细胞、淋巴细胞增高促进因子等物质，可引起人体的反应而致病。可以出现各种并发症，以百日咳脑炎为最严重。在百F1咳疫苗发明之前，美国的百日咳发病率很高。上世纪40年代后，由于百円咳疫苗的使用，百日咳的发病率出现大幅下降。我国近30年来，由于疫苗的广泛使用，百日咳发病率也有下降。上世纪7年代后，百日咳其发病率为<2/10万，致死率也大为降低。然而，进入上世纪80年代后，由于疫苗的接种率下降，疫苗的效力减低，因而在青少年和成年人群中，该病的发病率出现增加，因而引起了广泛关注。据统计，在发展中国家，发病率较高，对于终断疫苗接种的国家，发病率更高。本病病程迁延，可持续数月左右，传染性极强，常引起流行。患儿年龄越小，病情较重，可因并发脑病而死亡。百日咳杆菌为革兰氏阴性的卵圆形奸菌，具有感染力的百日咳杆菌是有荚膜的细菌，百日咳的抗原有凝集素、血凝素和毒素，百日咳杆菌有严格的寄生性，对外界抵抗力差，不耐受干燥。

　　2、百日咳疫苗：在百日咳疫苗临床得到应用以前，百日咳发病人群中约大多数是小于10岁的儿童，占90%以上；是因为接种百日咳疫苗后，一般可获得数年免疫力，无论是对于全程接种疫苗的患儿，还是自然感染者，均无法提供终生免疫，接种超过12年者，百日咳发病率可升高达1半以上，因而1岁左右的婴儿尽管已经接种过疫苗，由于产生免疫力的效果的不完全，发病率仍然很高，占所有患儿的大多数，由于疫苗的接种，发病率有下降，但是近年来，该病的死亡例数却有逐年增加的趋势，发病者大多数是1岁以内的患儿，由于人类对百日咳普遍易感，从母体传入的百円咳抗体是非保护性抗体，因而，新生儿也是易感人群。

　　3、百日咳实验室检查：百R咳有各种不同的检测方法，1、细菌培养：国内做此研究的真正培养出来的较少。发病初期，鼻咽拭子及咳碟培养阳性率较高，在进行培养时，应将鼻咽部取得的分泌物直接接种于琼脂培养基上；运送过程中应该使用特殊的培养基，培养基由新鲜羊血或马血制作，工艺较复杂。发病第1周培养效果好，第4周效果就很差，细菌的培养需要时间大约为7天左右。除了鼻咽拭子法外，还有咳碟法，效果比鼻咽拭子法要差，咳碟法：用含血培养基平皿置于距患儿口腔5cni处，咳嗽时将飞沫咳入平皿，将咳碟放入37度温箱培养。

　　2、直接焚光抗体试验：用鼻咽部分泌物涂片，以突光抗体染色检测特异抗原，在疾病早期，阳性率可达75%,虽然该方法的特异性高，该方法有假阳性，还有一点，该方法的操作复杂，技术含量高，需要专门训练。
　　
　　3、多聚酶链反应（PCR）：多聚酶链反应（PCR）检测百日咳杆菌DNA,其敏感性更高。多聚酶链反应（PCR）检测患儿的百日咳杯菌的DNA,能够快速确诊该菌感染（1?2d内），且不受抗生素治疗的影响，具有快速、特异、敏感的诊断价值。但是PCR方法也可能会有假阳性结果，因而，对于百日咳疑似患者，应该同时采用多聚酶链反应、细菌培养、血清学检测等多种方法来进行检测。4血清学检查：血清学检查的方法效果尚不确定。有血凝抑制试验或补体结合试验，检测特异性抗体，该方法通常在需要大样本快速检测，进行流行病学调查，以及需要检测抗原引起的免疫反应中使用，用于回顾性诊断或不典型病例的辅助诊断，酶连免疫吸附试验测定百日咳的IgM、IgA、IgG抗体作为诊断的依据，对细菌培养阴性者有意义。现在，血清学检查方法在美国不推荐使用，我国一直在使用该方法。5、嘌呤环化酶（AC）活性检测：该方法快速，并且阳性率较高，用于早期诊断。6、单克隆抗体菌落印迹试验：此方法快速，敏感性高，2天内出结果，用于早起诊断。用百日咳杆菌LPS和FHA单克隆抗体，与二者均呈阳性斑点反应为百日咳鲍特氏菌。

　　4、百日咳临床症状：百日咳临床表现⑴分为3期：卡他性期或前驱期、痉挛发作期、恢复期。潜伏期为7-14天，很多因素会影响百F1咳的病程，可引起不典型的临床表现。在卡他性炎症期，可能会出现打喷嚷、低热、咳嗽等。在发病1?2周后，会出现咳嗽，咳嗽为H轻夜重，表现为成串、接连不断的突然发作的痉挛性咳嗽，并伴“鸡鸣样”哮鸣音，为1次深长吸气，由于空气的进入而出现特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声。反复多次，咳出大量粘稠痰液为止。剧烈咳嗽会伴有呕吐、面色及口唇青紫，各个阶段均可以表现为剧烈的咳嗽，有时会出现舌外伸、颈静脉怒张、有时会出现呼吸暂停、不伴咳嗽发作的心动过缓等，剧咳可导致面部浮肿、眼结膜出血，甚至卢页内出血等。痉咳间歇期，患儿活动正常，体温多正常。尽管咳嗽可持续很长时间，有时达数月之久，在恢复期，病情可以好转，咳嗽可以缓解，“回勾”消失直至咳嗽停止。整个病程体检很少有阳性体征。卡他期的临床症状好像上呼吸道感染的症状。百日咳应该与社区获得性肺炎鉴别，副百日咳杆菌、腺病毒等引起的肺炎、细支气管炎等鉴别，需要病原学的鉴别，还需要与肺门淋巴结核鉴别，需要结核菌素试验及胸部正位片鉴别。

　　百R咳传染性从潜伏期末、到发病后6周均有，在疾病的早期即病初的1-3周最强。临床有非典型临床表现：对于青少年以及成年人，可以仅有持续性咳嗽；儿童接种疫苗后，比不接种疫苗的患儿临床症状较轻，其好转较快，并发症较少；女孩比男孩痉挛性咳嗽的症状要重，尤其是3岁以上的患儿；新生儿经常没有典型表现，但痉挛性咳嗽症状重，咳嗽数声后即出现口唇紫甜、甚至惊厥、心动过缓等，3月以内患儿也会有类似表现。对于青少年及成人，其临床表现较轻，在不典型的情况下传染性较强，由于没有进行隔离及预防，容易传染给小的婴儿。

　　青少年及成人仅表现为持续咳嗽，卫生部门及疾病预防控制中心建议，可以对青少年进行教育，加强预防接种，可以降低婴幼儿的发病率。疫挛性咳嗽发作时，可表现为连续不断的十余声乃至数十声短促咳嗽，继而出现深长吸气1次，同样痉挛咳嗽反复发作多次，直至咳出大量薪稠痰液、或者将胃内容物咳出，患儿经常面红唇甜、双手握拳曲肘、同时身体前倾，咳嗽剧烈时可以出现大小便失禁，剧烈咳嗽患儿可以出现颜面水肿、舌系带淸病、眼结膜充血水肿、顿内出血等体征。患儿外周血白细胞计数升高，可达2万以上，以淋巴细胞增高为主，一般在60%以上，有时可达90%,继发感染时中性粒细胞可升高。百日咳的临床表现与患儿的年龄有很大的关系，据报道，6个月以内百日咳患儿的阵发性痉挛性咳嗽仅占咳嗽的10%,有42%的患儿咳嗽后会出现屏气、紫甜，而6岁以上患儿的阵发性痉挛性咳嗽占咳嗽后紫甜的38%,另有报道，新生儿百日咳临床表现为阵发性痉挛性咳嗽比例为63.3%,而咳嗽伴发紫绀、窒息、呼吸困难者占57.6%,新生儿或低年龄患儿（<6月）百日咳的临床症状更典型、更严重,而大年龄儿童、青少年以及成人百日咳患者可能仅仅表现为持续咳嗽或表现为咳嗽后呕吐。
　　
　　5、并发症：由于百日咳易出现多种并发症，包括细菌性肺炎、肺不张、肺气肿、纵隔气肿和脑病等，并发症较重，需积极治疗，肺炎、脑病、惊厥等可导致死亡，死亡率在0.5%,因而需要积极住院治疗。并发症还有睡眠障碍、体重下降、支气管扩张、脱水等，年龄不同，并发症可能不一致，在婴儿期，最危险的是并发细菌性肺炎、肺不张、支气管扩张及感染，是由于分泌物排除不净，阻塞呼吸道引起，是导致患儿死亡的第一位原因。长期剧烈咳嗽，可以引起肺泡破裂，而出现纵隔气肿及皮下气肿。急性脱水的发生，是由于患儿对食物和液体的摄入减少所致，长期可引起营养不良。咳嗽严重发作时可导致脑缺氧、充血、水肿，从而引起痫性发作和百日咳脑病，百日咳脑病较少见，预后较差，百日咳脑病是百日咳最严重的合并症之一。临床表现为高热，体温达40度，惊厥、口唇发组、昏迷、意识障碍、异常动作、肢体瘫痪等，可能与以下因素有关：（1）大脑血液循环障碍：如脑血管疫挛，脑血管舒张，血流停滞及脑血栓形成，以及肺部换气障碍所导致的脑缺血、缺氧、脑水肿，神经细胞的变性，还有多处小出血灶。在缺氧同时还可以引起代谢性酸中毒，酸性代谢物更加重了神经系统的机能的障碍，形成恶性的循环，治疗起来比较困难。（2）、百日咳毒素有5种，不耐热毒素（外毒素）、脂多糖内毒素、百日咳毒素、气管细胞毒素、腺嘌呤环化酶毒素等，可使脑血管受损，脑毛细血管壁的脆性及通透性增加，而引起脑水肿，重症百日咳患儿并发肺部感染时，可引起面部浮肿，眼结膜出血，还有可能出现卢页内出血。惊厥的发生，与百日咳毒素对人体的中枢神经系统的作用及脑水肿、脑缺氧、脑出血等因素可能有关。（3）、代谢的改变：痉挛性咳嗽在某些情况下，由于过度换气，也可以发生呼吸性碱中毒，从而引起血韩减少而出现低韩惊厥。顽固性的肺动脉高压是该病的晚期并发症。

　　6、病例报告：在美国，由内儿科医生负责收集病例，并向州卫生部门进行百日咳病例报告工作。疾病控制中心会将百日咳病例分别分为临床诊断、可能诊断以及确定诊断3类。我国发现百日咳病人，由感染科医师会诊，确定为百日咳病例，除隔离外，由感染科直接报公共卫生科，由公共卫生科上报疾病预防控制中心，由疾病预防控制中心进行流行病调查、进行密切接触者隔离工作。当临床诊断疑为百日咳时，应当立即报告卫生部门，同时进行必要的隔离及预防工作，进行辅助检查以明确。对百日咳的患者，无论是否临床确定诊断，只要怀疑，就应该立即进行检查和治疗。

　　7、治疗：一般治疗，包括隔离、进食营养丰富、易消化食物、注意补充韩剂等，按呼吸道传染病隔离，保持空气新鲜，室内保持安静，必要时可使用镇静剂，夜间由于咳嗽剧烈，影响睡眠时，可使用异丙嚷或苯巴比妥，也可使用镇咳药，痰液粘稠时，可雾化吸入祛痰剂，对症治疗，如抗组胺类非那根、苯巴比妥、安定等药物可能会有副作用。在卡他期，可以应用抗生素治疗，可以减轻或者不发生痉挛性咳嗽，痉挛性咳嗽后则不能缩短该病的临床过程，但是可以减少该疾病传播的危险性，缩短排菌期，以及预防继发的感染。由于百日咳是具有高度传染性的疾病，并且治疗困难，并发症多，所以，首选红霉素，百日咳杆菌对红霉素敏感，能够渗透进入呼吸道的分泌物中，而达到有效的浓度，治疗7-14天，美国儿科学会推荐使用的治疗方案为，使用红霉素每日30mg-50ing/Kg进行治疗14天，口服或静脉滴注均可。红霉素有胃肠道副作用，使用时应慢滴注，药物浓度要低，新一代大环内酷类药物已经广泛使用，如甲基红霉素（克拉霉素）、罗红霉素以及阿奇霉素（希舒美），与红霉素比较，有较强的抗菌效果，而其胃肠道反应较小，抗菌作用持续时间较长等优点，可以考虑使用。新生儿，可使用阿奇霉素，每日lOmg/Kg, 1次顿服，3天为一疗程。复方新诺明SMZ也可以用于百日咳的治疗，患儿如果对红霉素、阿奇霉素等药物过敏，可以首选复方新诺明。氨节青霉素可以使用，不能减少百日咳的传播，被证实临床效果不佳。氯霉素，临床疗效较好，但可引起粒细胞减少及灰婴综合症，临床应用较少。

　　8、预防：人群普遍易感，新生儿也易感，由于近几年百日咳发病率低，人群接触百日咳机会较少，缺乏免疫力，我们卫生部门应注意管理好传染源、保护好易感人群，对于患儿应进行隔离和治疗，隔离期为40天。如果卡他期内未接受正规治疗，其痉挛性咳嗽发作期30天后，仍然具有传染性，少见带菌者。有人建议使用红霉素进行预防百日咳的流行，未能得到证实。有本病接触史者，可以隔离检疫21天后，进行百日咳的预防接种，来降低传染性。在美国国内，由于百日咳的高度传染性，进行疫苗预防接种率很高。因此，对于易感人群，对百日咳缺乏免疫力的人群，尤其是婴幼儿，可以口服红霉素或者复方新诺明进行预防治疗7-10天。

　　9、疫苗接种：为保护易感人群，进行百日咳疫苗接种，可有效降低百日咳的发病率，据研究，疫苗接种1年后，约50%缺乏抗体，需强化注射1次，3年后抗体有下降，5年后抗体滴度低于保护水平，接种12年后，其发病率可达50%以上。由于新生儿自身没有主动免疫，并且从母体获得的抗百日咳抗体，为非保护性抗体，因而新生儿期易患百日咳，无论是全程接种疫苗还是自然感染患儿，均无法提供终生的免疫。最初已经应用的为全细胞疫苗，我国使用的为全细胞疫苗，有效性大约在85%,为白喉类毒素、百日咳菌素、破伤风类毒素三联制剂，低渗、过敏反应等副作用很少，可有轻、中度发热，少数人由于过敏体质，会出现休克、痫样发作，极个别人会出现百日咳脑病，很罕见，百日咳疫苗使用3年后抗体效价降低，使用5年后只有50%有抗体，并且抗体滴度低于保护水平，在百日咳流行时，仍然需要加强百日咳疫苗的接种工作。目前国外已经批准的无细胞疫苗，内含百日咳毒素、丝状凝集素、凝集原等，副作用更少，而抗体产生较高，有效性更高。在美国、日本等国家，无细胞疫苗已经应用于预防百日咳的临床一线，我国也已经研究成功，正在临床试验阶段。对于未曾接受过疫苗预防注射的婴儿，如果接触了百日咳病人，还可以进行注射抗毒素的免疫球蛋白进行预防。对于没有免疫力而又有接触史者，可以口服红霉素或复方新诺明7-10天进行预防。

　　慢性咳嗽研究进展：

　　1 发病机制：咳嗽感受器主要存在于自咽喉至终末支气管上，存在于喉及支气管的咳嗽感受器对刺激最敏感。当位于咽喉、支气管、肺、胸膜等处的咳嗽感受器感受到分泌物、粉尘、刺激性气体等刺激作用后，产生冲动，冲动沿着迷走神经、舌咽神经、三叉神经传入到脑干及延髓咳嗽控制调节中枢，传出的冲动沿着迷走神经、舌下神经、膈神经、脊神经传出到感受器产生咳嗽。产生咳嗽原因有：

　　吸烟等的污染、臭氧层的破坏，咳嗽感受器自身的敏感性增加，炎性介质影响，以及社会压力的增加，还有其他的理化剌激等。

　　2 病因：
　　
　　2.1肺炎支原体肺炎：又称非典型肺炎，由肺炎支原体感染（MP）引起，是学龄期儿童常见的一种类型。肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”,通过呼吸道飞沫传播，大多数有发热，体温最高达41度，可为弛张热或稽留热，初为千咳，约半数可以剧咳至呕吐，胸、腹痛、面色青紫、面部浮肿，有时可有短暂的斑丘疫或荨麻疼。一般表现为初为干咳，到后期分泌粘痰（偶有少量血丝）。咳嗽大于2周者多见，有时可达3-4周。肺部体征表现不明显，婴幼儿叩诊可闻轻度浊音，以胸片片影显着改变是本病的特征，胸片变化快、消失慢，单侧病变在80%,以下叶为多。支原体肺炎可伴发多系统损害，可涉及皮肤黏膜，引起皮疹，可见非特异性肌痛及游走性关节痛，可有溶血性贫血，可合并脑膜脑炎、小脑损伤、多发性神经根炎，可引起心肌炎及心包炎等疾病。细菌性混合感染不多见，白细胞可高，也可以正常，血沉一般中度升高。何奎华等曾报道[3]慢性咳嗽患儿中，肺炎支原体感染阳性率较高，说明了肺炎支原体感染对于慢性咳嗽的病因是一个重要因素。

　　2.2呼吸道感染以及感染后咳嗽：呼吸道感染包括慢性支气管炎等，慢性支气管炎是指有多种因素引起的气管和支气管的炎症，可反复多次的支气管感染，多继发于腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛细支气管炎等之后，临床表现为慢性咳嗽，感冒后咳嗽持久不愈，夜间明显，咳痰，为白色粘痰，合并细菌感染有脓痰，或者伴有喘息及反复的发作，可并发肺气肿、肺不张及支气管扩张等。病因很多，有吸烟、吸入有害粉尘、感染、过敏、天气改变等。

　　感染后咳嗽常发生于大龄儿童，是呼吸道粘膜受损后引起的免疫反应，可导致长期咳嗽，时间可1-2月，可自行恢复，具有一定的自限性。引起呼吸道感染的病原微生物很多，包括百日咳杆菌、病毒、结核杆菌、真菌、支原体、衣原体等，其发病机制复杂，可能是由于病原微生物引起呼吸道粘膜上皮细胞的局部粘膜的坏死，因而感觉神经被充分外露，导致咳嗽感受器受到刺激而导致咳嗽。当气道粘膜上皮恢复正常后，气道上存在的咳嗽感受器不再受到刺激，从而咳嗽可以停止。

　　2.3咳嗽变异性哮喘，即没有喘鸣的哮喘，是支气管哮喘的一种特殊类型。其诊断依据为：（1）、临床以反复或长期咳嗽为主要表现，咳嗽持续1月以上，常于夜间或清晨加重，缺乏典型哮喘征象，经常肺部听诊无阳性体征，（2）、平喘药可以缓解咳嗽症状，（3）、有个人或家族过敏史，气道呈高反应性，过敏原检测阳性，肺功能支气管舒张试验阳性，可被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染等，咳嗽机制与支气管哮喘相同，可能是由于炎症介质增加，使得气道上皮的咳嗽感受器敏感性增加，因而产生咳嗽w.CVA患儿的气道反应性增高，尚未达到气道收缩的程度，因而无憋喘发生，但可以发展为真正的哮喘，与哮喘的本质是一样的，按照哮喘的原则治疗，可取的良好的效果，容易被误诊误治。可在任何年龄发生。Kon等[5]认为咳嗽变异性哮喘的患儿的喘息阈值比支气管哮喘患儿的喘息阈值高，所以仅仅表现为咳嗽，而无憋喘症状。同时T0d0k0r0[6]认为，咳嗽变异性哮喘患儿在慢性咳嗽中常见，将来发展成支气管哮喘的可能在一半左右，晐嗽变异性哮喘与典型哮喘比较，气道高反应性不严重，年龄越小，将来发展为支气管哮喘的可能越大。

　　2.4嗜酸细胞性肺炎。又称肺部浸润伴嗜酸细胞增多综合征。有单纯性肺嗜酸细胞增多症及热带性肺嗜酸细胞增多症两种类型。嗜酸细胞性肺炎用来描述有慢性咳嗽、痰检测有嗜酸性粒细胞、肺功能正常患者，诱导痰嗜酸性粒细胞计数>3%可辅助诊断，变应原种类多，寄生虫、真菌、花粉等，可有低热、咳嗽及哮喘等症状，嗜酸细胞增多为主，最高可达70%,血清IgE升高，病程长短不定，慢性可达1年以上。在特发性的慢性咳嗽中嗜酸细胞性肺炎占重要地位。[8]

　　2.5图雷特综合征：简称TS症，又称为脑功能轻微障碍症。认为是一种神经行为性疾病，表现以面肌抽搐及声带抽搐为其临床特征[9].其临床表现为运动肌的快速抽动，可发生于身体各个部位，同时伴有不自主的发声及言语的断续。喉肌抽动时可表现为轻咳、怪鸣、喊叫。该病认为脑内的多巴胺的含量升高，弓丨起调节功能的紊乱而造成，病因不清。图雷特综合征中，其声带抽搐好似咳嗽，表现为慢性咳嗽。因而在慢性咳嗽的病因中应考虑图雷特综合征。

　　2.6胃食管反流。胃食管反流有生理和病理性，多数不严重，1岁左右可自然缓解，可考虑为生理性，若反流严重，出现呼吸道并发症，18个月未缓解，则考虑病理性。胃食管反流约占健康儿童的40°/.,有约49%有呼吸系统症状。胃食管反流可以引起慢性咳嗽[11].反流的胃内容物吸入到气道，引起反射性的支气管痉挛，反射性的喉痉挛，以及反射性的中枢性呼吸暂停，有人认为肥胖患儿多见[5].窒息及呼吸暂停是胃食管反流的严重的并发症，临床表现为青紫和苍白，需积极治疗。胃内容物的反流可以引起支气管吸入，导致支气管收缩或使其反应性增高而造成剧烈咳嗽[12].也可以引起小儿的反复的呼吸道感染，经过抗胃食管反流治疗，一半以上的咳嗽患儿的呼吸道症状可以缓解。

　　2.7囊性纤维症（CF），又称粘液病，或粘液粘稠病，是一种全身外分泌腺功能紊乱的常染色体隐性遗传性疾病。本病主要侵犯呼吸及消化道，肺部病变可以引起死亡。多见于白种人，东方黄种人很少发病。CF病人慢性呼吸道感染在支气管内，慢性的毛细支气管炎和支气管炎是早期表现，数月或数年后，会演变为细支气管扩张和支气管扩张。营养缺乏，是呼吸道感染的易感因素，金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌发生率高。在婴儿期及年长儿，纤维样囊肿认为与慢性的持续性咳嗽有关[14].90%以上患儿有呼吸道症状，包括反复呼吸道感染、肺不张、支气管扩张、脓胸等。该病三个临床特点，为弥漫性慢性阻塞性肺病，胰腺功能不全，以及汗液中钠、氯浓度较正常高3-5倍。

　　2.8鼻咽部疾病，也称为上气道咳嗽综合征（UACS），或鼻后滴流综合征，有慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻窦炎等疾病，鼻炎及鼻窦炎患儿鼻部的分泌物向后流入咽喉部，甚至反流入声门或气管，可引起刺激性咳嗽。

　　可以有频繁清嗓，有的表现为清晨起床后咳嗽出大量脓性痰，咽后壁有粘液附着，阵发性剌激性咳嗽为其特征。腺样体肥大除引起慢性咳嗽外，可伴有打鼾症状。

　　由于长期鼻塞，导致患儿张口呼吸，干燥的空气刺激呼吸道的黏膜咳嗽感受器引起干咳，也可以导致呼吸道纤毛功能的异常，清除病菌能力降低，引起细菌及病毒感染，从而导致慢性支气管炎。儿童鼻窦炎非常多见并且长期存在，鼻窦疾患不能消除，鼻部分泌物长期刺激咽部，可以加重咳嗽[15],可以进行鼻部冲洗来减轻症状，治疗咳嗽。扁桃体肥大可以引起慢性咳嗽[16],需要耳鼻喉科积极治疗，必要时手术摘除扁桃体。

　　2. 9 Araoldcs （迷走神经耳支）神经受压。咳嗽感受器也存在于正常的外耳道，如果外耳道感受器受到剌激，如外耳道炎症、异物如毛发、耵聍等，可以通过Arnoldcs传入到延髓咳嗽感应中枢引起反射性咳嗽。耳部疾病压迫Arnoldcs神经可引起难治性咳嗽。

　　2. 10心因性咳嗽，或称为精神性咳嗽、也称为习惯性咳嗽。儿童多见，儿童会通过咳嗽来引起大人的注意，表现为口干、干性咳嗽，其声音特别响亮，呈鸣喇叭或吠叫样咳嗽，与孩子被关注时产生紧张或焦虑的情绪，使交感神经过于兴奋有关。的研究表明，患儿的咳嗽往往在白天发生频繁，转移注意力或入睡后咳嗽可消失。通常仅有持续性干咳表现而无其他症状。

　　2.11药物诱发的咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，用于高血压的治疗，口服后可以诱发咳嗽，表现为慢性干咳，咳嗽常常发生于夜间或者在卧位时，为持续性的干咳，无痰，咽部有异物感，有口渴感，也可为痉挛性咳嗽，停止药物后，咳嗽可以消失。e肾上腺素受体阻断剂心得安，可以降低心率，也可以引起慢性咳嗽，考虑与该药可增高气道反应性有关。

　　2.12先天性呼吸道疾病。在婴幼儿期，先天性呼吸系统疾病引起的慢性咳嗽也是重要的原因，包括先天性的气管食管瘘、支气管肺发育不良、气管狭窄、先天性大血管畸形如双主动脉弓、肺动脉吊带等压迫到气道、肺隔离症、纵隔肿瘤、先天性纤毛运动障碍综合症、胃食管反流、支气管肺囊肿、先天性膈疝、先天性喉一气管支气管软化等。

　　3 诊断方法
　　
　　3.1病史、体检
　　
　　3.1.1病史：患儿的咳嗽的起病情况，如果是突发的阵发性呛咳，可能为异物吸入，结合病史可明确；急性咳嗽往往与感染有关；慢性长期咳嗽注意有无先天畸形、过敏性疾病、鼻咽部慢性病灶、百日咳或结核等。

　　3.1.2咳嗽的声音和性质：声音嘶哑伴有犬吠样咳嗽，考虑急性喉炎、咽白喉等；痉挛性干咳伴有鸡鸣样回声，考虑百日咳；咳嗽伴有喘息，考虑支气管哮喘或喘息性支气管炎及毛细支气管炎；湿性咳嗽，考虑支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺水肿等；咳嗽重、吸气性呼吸困难但无声音嘶哑者考虑会厌炎；还应该注意咳嗽出痰的颜色、性质、多少等。如果有鼻部症状，合并咳嗽，应注意上气道咳嗽综合症的可能；若有精神因素，还应注意精神性咳嗽的情况。

　　3.1.3咳嗽与伴随症状：晨起咳嗽考虑咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、慢性支气管炎；夜间咳嗽考虑百日咳、急性喉炎及支气管哮喘等；支气管扩张可表现为晨起咳嗽伴大量脓痰；伴有胸痛，考虑大叶性肺炎、胸膜炎、肺真菌病等；痰中带血，应注意支气管扩张、肺结核、肺脓疡、肺含铁血黄素沉着症等。

　　3.1.4痰的性质与数量：痰的性质有粘液性、脓性、血性、浆液性等，支气管扩张、肺脓肿、肺结核痰量较多，急性呼吸道炎症时痰量少，痰有恶臭气味，考虑有厌氧菌感染，支气管扩张患儿痰量较多，可有分层现象：上层泡沫、中层浆液或浆液脓性、下层坏死性物质。

　　3.1.5体格检查：咳嗽并非都是呼吸系统疾病，鼻部、咽喉、口腔、心脏、腹部、自身免疫等疾病都可能存在，有些可能体检正常，与心理因素有关。

　　3.2实验室检查
　　
　　痰液嗜酸性粒细胞（EOS）对于慢性咳嗽的病因诊断有价值[18].Labbe等[19]研究，慢性咳嗽者需检查肺功能（FEV1、PEF）、总IgE、血清特异性IgE、痰液嗜酸性粒细胞（EOS）、X线胸片、尿中嗜酸性蛋白EPX.哮喘和慢性咳嗽的患儿嗜酸性蛋白EPX较高，痰液嗜酸性粒细胞检查在诊断咳嗽变异性哮喘中有价值。

　　食管24小时pH监测、吞钡以及内镜检查等可明确胃食管反流的诊断[2Q].在百日咳的诊断中，应用分子生物学PCR的方法，可以鉴定出鼻咽部标本中的百日咳杆菌DNA是较灵敏快速的诊断方法，百円咳杆菌培养阳性率低，血清学检测抗体用于回顾性诊断或辅助诊断。其他病原学检查，可以明确感染情况，结合临床症状，可以确诊一些疾病，电子支气管镜灌洗液检查，结核菌素试验等均有一定的价值，我们应根据情况，选择合适的辅助检查。

　　3.3肺功能测定
　　
　　婴幼儿的肺功能测定较复杂，临床有很多的测定方法，只能区分阻塞性、限制性和混合型肺功能障碍，项目包括肺活量（VC）、呼吸频率（R）、潮气量（TV）、功能残气量（FRC），潮气流速容量环（TBFV）、肺活量50%瞬间流速（V50）、呼气峰流速（PF）、肺活量75%瞬间流速（V25）、用力呼出肺活量（FEVC）、第一秒呼气容积（FEV1）、PEF及PEF变异率等。结合个人、家族过敏史、家族哮喘病史、家族过敏性鼻炎史、临床表现等可以诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA），必要时可以做肺功能检查，做支气管舒张试验，如果阳性，可以明确CVA的诊断。

　　3.4 纤维支气管镜
　　
　　儿童电子纤维支气管镜检查及灌洗，可以了解气道的结构以及异常情况（包括先天畸形）、有无异物，有无狭窄等，在小儿呼吸系统疾病的诊断及治疗中具有十分重要价值。

　　3.5 支气管肺泡灌洗
　　
　　支气管肺泡灌洗液检查，用来确定下呼吸道感染的病原学，敏感性高，可以进行细胞学、生物化学、细胞因子等检查，也可用来分析总的不同的嗜酸性细胞阳离子蛋白以及组胺等[21].

　　4 治疗方法
　　
　　针对不同的病因给予合适的治疗，慢性咳嗽对患儿及家庭带来很大的痛苦，影响了孩子的生活及睡眠质量，需要积极治疗。对于感染性咳嗽，针对病原学给予抗感染治疗，感染后咳嗽可应用异丙托溴胺（爱全乐）、布地萘德混悬液（普米克）雾化吸入或LABA （孟鲁司特）口服等短期治疗。考虑为病原菌感染，可根据经验应用抗菌药物。反复发生的细菌、病毒、百日咳杆菌、真菌、支原体、衣原体等感染时，由于反复感染，导致机体可能出现免疫缺陷，同时应用免疫增强剂可提高疾病的治愈率。对于胃食管反流患儿可使用非药物治疗和药物治疗，非药物治疗包括禁用刺激性食物，少量多餐，药物治疗包括质子泵抑制剂或联合应用促进胃动力药吗叮啉并指导正确喂养，改变不良生活习惯。对于过敏性鼻炎，可以使用减鼻充血剂治疗，以保持呼吸道的通畅，还有抗组胺药（氯雷他定等），治疗7天会起效，还可使用白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）以及鼻喷激素治疗，效果不佳时行脱敏治疗，时间2-3年。对于慢性鼻窦炎及扁桃体炎的患儿可以合理使用抗生素，需要6-8周的抗生素治疗，可选择有针对性的抗菌药物，也可以做高渗盐水鼻腔冲洗。一旦发现有鼻咽部疾病均应由五官科医师进行配合治疗，如扁桃体肥大、腺样体肥大等，可以采用手术治疗。咳嗽变异性哮喘（CVA），吸入糖皮质激素是治疗的首先选择，短效卩2受体兴奋剂（沙丁胺醇）雾化吸入治疗能取得好的效果，白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）是治疗CVA的另一种选择，治疗时间在8周以上。对于心因性咳嗽患儿，主要是非药物治疗，进行积极的心理干预，转移注意力，鼓励参加活动，来治疗咳嗽，还可给予呼吸训练、松弛训练等方法来治疗，症状严重者，可考虑应用抗焦虑药物。图雷特综合征的治疗，给予宽松的生活空间，减轻患儿学习的负担，来减少咳嗽。总之，慢性咳嗽病因复杂，因而需要积极寻找病因，对症处理，才能达到理想的效果。